陈洁瑜，黄丽华

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州　310003)



深静脉血栓预防策略的系统评价

陈洁瑜，黄丽华

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

摘要：目的探讨深静脉血栓形成的预防策略，为临床预防深静脉血栓形成提供参考依据。方法通过检索Cochrane、Pubmed、CINAHL、Elsevier、www.guideline.gov网站、CBM、万方等数据库，检索时间为10年内，严格纳入及排除标准，并采用Johns Hopkins证据等级与质量评定方法进行评价。结果共纳入文献70篇，其中Ⅰ级文献26篇、Ⅱ级文献9篇、Ⅲ级文献14篇、Ⅳ级文献14篇、Ⅴ级文献7篇。构建了包含评估、干预、管理3维度26项预防策略。结论基于循证构建了深静脉血栓形成的预防策略，其效果有待临床验证。

关键词：深静脉血栓；循证护理；预防策略；系统评价

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.019

深静脉血栓(DVT)是静脉血栓栓塞的一种形式，一旦形成，可导致潜在的致命的肺栓塞。在美国普通人群中，DVT的年发病率为0.1%，相当于每年平均有200万人发生DVT[1]。在住院患者中发生DVT的风险可达10%～40%，尤其是骨科患者，可达40%～60%[2]。在我国，外科患者DVT发病率为15%～40%，重大创伤患者达40%～80%[3]。因此，有效地进行DVT预防干预显得十分重要。本研究以循证为基础，参考国内外文献，采用系统评价的方法提出深静静血栓形成的预防策略，以便医护人员为患者提供干预措施，有效预防DVT形成。现报告如下。

1资料与方法

1.1纳入及排除标准纳入标准：国内外发表的有关DVT形成的评估/预防/管理/护理的文献，试验对象为住院患者。排除标准：文献为家庭护理，非中文及英文类文献，通过各种渠道未获得全文仅有摘要者，质量评价为C级的文献。

1.2检索策略阅读有关预防DVT形成的相关文献，确立检索词。英文检索词：deep vein thrombosis OR deep venous thrombosis AND prevention，中文检索词：深静脉血栓*(或“与”)预防。由2名研究者分工合作检索、筛选文献，采用计算机检索，按题名、摘要或关键词检索Cochrane、Pubmed、CINAHL、Elsevier、www.guideline.gov网站、CBM、万方等数据库，文献检索时间为近10年内。

1.3纳入文献质量评价方法以2名评价员以互盲的形式独立对文献进行纳入和排除，提取资料，采用Johns Hopkins证据等级与质量评定方法对纳入文献的方法学质量进行评价。证据等级分为5级，I级：实验或随机对照实验和Meta分析下的随机对照试验(RCT)；II级：类实验研究；III级：非实验研究；IV级：临床实践指南、带有非研究证据的系统评价和专家小组意见；V级：文献综述、专家意见、组织经验等。质量评价为A、B、C级，其中A级为高质量文献，样本大小足以进行研究设计，有足够的控制，有明确的结论，基于全面的文献检索综述的一致的意见；B级有合理一致的结果，样本大小足以进行研究设计，有较明确的结论，较全面的文献综述；C级为证据很少，结果不一致，样本量不足，无法得出结论的低质量文献。

2结果

2.1文献筛选的流程及结果通过计算机检索Cochrane、Pubmed、Elservier、CINAHL、www.guideline.gov、CBM、万方等数据库，共检索到9 190篇(Cochrane 59篇、Pubmed 2 352篇、CINAHL 578篇、Elsevier 2 322篇、www.guideline.gov网站 135篇、CBM 1 230篇、万方 2 514篇)，

去除重复文献4 142篇，纳入文献5 048篇，阅读摘要排除无关文献4 753篇、纳入文献295篇，阅读全文排除不符合纳入标准的文献225篇，最终纳入系统评价文献70篇。文献筛选的流程见图1。

2.2纳入文献等级分布经采用Johns Hopkins证据等级与质量评定方法对纳入的70篇文献进行评价，其中Ⅰ级文献26篇、Ⅱ级文献9篇、Ⅲ级文献14篇、Ⅳ级文献14篇、Ⅴ级文献7篇。文献质量为A级49篇、B级21篇。

2.3形成预防策略笔者对文献的内容进行整理、分析、归纳，并进行小组讨论，形成了DVT的预防策略(见表1)。

3讨论

3.1DVT的预防策略

3.1.1评估一项苏格兰临床指南[4]中指出需使用风险评估量表评估血栓风险。对于风险评估的频次，该指南[4]显示入院即评估风险因素，以后至少每48 h重复评估；另有研究[5]显示所有患者在住院、改变等级护理、出院前都需评估血栓风险；英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南概要[6]指出，入院时评估风险，入院24 h内和病情变化时需重评血栓风险；而Morrison等[7]认为，在入院及住院期间需持续评估风险，警惕DVT的症状和体征。对于风险评估的频次和时机的选择，笔者认为需更多地结合临床实际。苏格兰临床指南[4]中指出需使用临床评分系统评估疑似血栓，Anthony[8]认为Wells评分表[9]中符合1项就需每日评估临床症状2次，得分≥2分需进行D-二聚体和B超监测。Wang等[10]对555例患者做对照实验后发现，对诊断DVT，测D-二聚体和静脉超声扫描则比Wells评分更有效。

3.1.2干预

3.1.2.1预防美国胸腔医师协会第9次临床实践指南[11]提出，基于风险评估量表进行血栓风险分层，并采取相应的措施。极低风险者推荐早期活动,低风险者推荐机械预防,中度风险无出血者推荐药物或机械预防，高风险无出血者推荐药物加机械预防,中～高风险有出血者推荐机械预防，出血止后使用药物。李春霞等[12]将100例脑出血术后患者分为两组，发现试验组给予早期活动后DVT的发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。机械预防有多种不同形式，Sachdeva等[13]基于8篇RCT，样本量为887例患者的研究认为，使用弹力压缩袜组和不使用组发生DVT率差异有统计学意义(OR值0.35，95%CI为0.26～0.47，P<0.00001)；基于10篇RCT，样本量为576例患者的研究显示，弹力压缩袜联合其他方式组和只使用其他方式组DVT发生率比较亦有统计学意义(OR值0.25，95%CI0.17～0.36，P<0.00001)，该研究认为，弹力压缩袜对降低住院患者DVT风险是有效的，如果联合其他方式会比单独使用更有效。Naccarato等[14]的系统评价(包含2 615例脑卒中患者)认为,使用弹力压缩袜并不能降低DVT的风险(OR值0.88，95%CI0.72～1.08)，因此对于急性脑卒中患者，不建议常规使用弹力压缩袜。因而笔者认为，除脑卒中患者，建议使用弹力压缩袜预防DVT。一项多中心随机对照研究[15](包含2 876例脑卒中患者，平均年龄76岁)发现，相比未使用间歇充气加压装置(IPC)，使用组DVT风险降低了3.6%(95%CI1.4～5.8)。该研究显示IPC是减少DVT风险的有效方法，并可能改善脑卒中患者的存活率。Urbankova等[16]的Meta分析显示(样本量2 270例患者)，相比未使用IPC装置，使用IPC装置能降低60%的DVT风险(相对风险0.4，95%CI0.29～0.56，P<0.001)。Chin等[17]对亚洲440例全膝关节置换术后低风险患者做的一项RCT，发现使用IPC装置相比不使用能明显降低DVT发生率，差异具有统计学意义(P=0.032)，虽然使用低分子肝素具有同样效果，但会出现出血并发症。因此，对全膝置换术后患者采取IPC装置是最好的预防方式。张川等[18]对我国162例未接受抗凝治疗的重症患者做了研究发现，使用IPC装置和未使用，DVT的发生率分别为3.8%和19.28%，差异有统计学意义(P<0.01)。因此，推荐患者使用IPC装置作为机械预防的一种形式来预防DVT。Hou等[19]通过对120例老年胃癌患者的研究发现，中国传统的电穴位刺激能加快下肢血流速度(P<0.05),从而预防DVT的发生。Goyal等[20]对200例髋关节手术患者的研究表明，使用小腿肌肉电刺激对预防DVT是无效的，差异无统计学意义(P=0.279)。Velmahos等[21]的前瞻性随机研究也表明，使用肌肉电刺激疗法对降低DVT的发生率是无效的(中央型DVTP=0.79，周围型DVTP=0.96)。He等[22]的Meta分析认为，没有足够的证据证明单独使用持续被动运动机器(CPM机)能降低全膝关节置换术后DVT发病率。因而，不推荐使用肌肉电刺激和单独使用CPM机来预防DVT。NICE指南[23]中指出在使用机械预防，如弹力压缩袜、IPC时需观察是否有效使用及有无出现相关并发症。美国胸腔医师协会第9次临床实践指南[24]中提到，使用抗凝药物期间需监测出血并发症,而在使用普通肝素和低分子肝素时需监测血小板计数、活化部分凝血活酶时间(APTT)等值[4]。NICE指南概要[6]指出，使用药物预防前需要评估出血风险。因此，无论是机械预防，还是药物预防，在使用期间均需不断监测。

3.1.2.2教育对于教育，NICE指南[23]认为需针对各级卫生保健提供者、患者和照顾者提供个体化、综合的血栓预防教育，告知血栓危险因素、症状和体征、各种活动方式以及正确穿上和脱下等级压缩袜,同时给患者、家属、照顾者提供书面健康教育材料。Le Sage等[25]研究认为对患者的教育可以使用多种方式，如通过分发小册子或学习小段视频。为提高健康教育的效果，笔者认为需提供多样化、多种形式以及多层面的相关教育内容。

3.1.3管理Tooher等[26]的系统评价文献建议采用多种积极的方式预防DVT，如提醒医护人员评估血栓风险的方法，协助临床医护人员采取合适预防措施的程序，通过持续的教育改进医护人员血栓评估及预防知识的方法、临床分析和反馈。Morrison等[7]认为，护士需跟医生合作，共同预防DVT，其中护士扮演了重要角色。祁静等[27]研究显示，对患者实施自我管理教育(即进行知识教育、康复锻炼、自我监测、出院指导)后，观察组患者疾病知识知晓率、健康信念形成率、健康行为执行率、遵医率显著高于对照组，DVT发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。因此，降低DVT的发生，不论评估、预防还是教育，都需要加强团队合作，其中也离不开患者自身的配合，进行患者的自我管理教育也显得尤为重要。

3.2本研究存在的不足由于研究时间、知识和实际条件等限制，本研究的检索可能存在遗漏。预防策略未进行Delphi法专家咨询，没有本土化，未对其可操作性、特异性进行探讨，在后续的研究中需进一步完善。本预防策略应用于临床的效果有待进一步验证。

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作者简介：陈洁瑜(1984-)，女，硕士，主管护师，现工作单位温岭市第一人民医院.

收稿日期：2016-01-14

通信作者：黄丽华，浙江大学医学院附属第一医院

中图分类号：R473.54

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)06-0564-05

浙江省医药卫生一般研究计划，编号：2011KYB031