田陈红，朱丽萍，缪巧英

(浙江省嘉兴市第一医院，浙江嘉兴　314001)



胸腔镜胸交感神经链切除术治疗重症雷诺综合征患者的护理

田陈红，朱丽萍，缪巧英

(浙江省嘉兴市第一医院，浙江嘉兴314001)

摘要：总结胸腔镜胸交感神经链切除术治疗重症雷诺综合征患者13例的护理。术前进行细致的心理护理及充分的准备，做好皮肤护理；术后加强病情观察，做好呼吸道护理及并发症的观察与护理，早期活动，加强健康宣教。13例患者均治愈，未发生严重并发症。

关键词：雷诺综合征；胸腔镜；胸交感神经链切除术；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.015

雷诺综合征1862年由Maurice Ranaud描述并命名[1]。是由于血管痉挛造成远端肢体的缺血，临床引起患肢的苍白、青紫、麻木、疼痛，常并发手指溃疡，严重时指端坏死，以上症状常由于寒冷或双手接触低温物体诱发。其病理生理机制并未得到详细阐明，也缺乏确切有效的治疗手段[2-3]。2012年12月至2015年2月，本院胸外科采用胸腔镜下胸交感神经链节段性切除术治疗手部症状频发、伴有溃疡或坏死的重症雷诺综合征13例，取得较好效果，现将护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组13例，男6例，女7例；年龄40～70岁，平均(54.4±12.7)岁；均为原发性雷诺综合征，病史1～7年，平均2.8年；13例患者术前均有药物治疗史，冷水激发试验均阳性，合并手指溃疡6例，其中指端坏死1例，既往胸交感神经调治术后复发3例。

1.2手术方法在全麻、双腔气管插管下分侧手术。患者90°侧卧位,采用5 mm直径镜头，10例采用单操作孔法手术(二孔法)，3例因有胸交感神经调治史，胸腔有部分黏连，采用常规的三孔法手术，单肺通气，手术切断并电凝毁损双侧胸交感神经链的T2～T3节段，术后鼓肺，胸腔彻底排气,不放置胸腔引流管。

1.3结果13例患者均治愈出院，无严重并发症发生，无影响生活的下肢代偿性多汗。手术后即刻手温即有上升，测量手温(34.22±1.65)℃，与术前所测手温(32.31±2.12)℃比较差异有统计学意义(P<0.01)。术后随访2～27月，近期溃疡愈合6例(近期溃疡愈合率100%)，13例患者冷水激发试验均转阴(近期转阴率100%)；随访超过6个月共8例，其中手术6个月后症状重新出现3例(37.5%)，但症状较前有明显改善,无溃疡复发及指端坏死。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理本组患者均为原发性雷诺综合征，有多年的病史，症状较重，均经内科药物治疗效果不佳，其中3例经疼痛科经皮穿刺胸交感神经调治术治疗效果不佳或症状复发。6例患者伴有手指皮肤溃疡，其中1例手指坏死伴有感染，影响患者的日常生活而且对其造成很大的心理负担，加之发病机制不明确和缺乏确切的治疗手段，部分患者对治疗丧失信心，伴有抑郁情绪，主要表现为食欲不振，对医务人员的询问爱理不理，夜间睡眠差，巡视病房时经常发现患者坐在床上发呆。护士针对患者的心理给予安慰及支持，制作简单的手术图谱，讲解手术的机制，让患者了解手术过程及其有效率，告知患者成熟的胸腔镜手术创伤小且不放置胸腔引流管，术后恢复快，安全系数高。通过视频介绍心胸外科的医疗技术水平和护理服务质量，增加患者的信任度。本组患者经心理护理增强了治疗疾病的信心，并能积极的配合治疗及护理。

2.1.2皮肤护理观察患者肢体的皮肤颜色、温度情况，告知其尽量避免接触冷水，双手戴手套保暖，也可穿连带半截手套的衣服，方便手指活动，忌赤足。每晚睡觉前用40～50℃温水浸泡手脚15～20 min。皮肤搔痒时涂适量曲安奈德益康唑乳膏，每天2～3次，避免搔抓，以免发生皮肤破溃；皮肤溃疡者按常规进行换药护理，先用等渗盐水将表层分泌物清除，再用碘伏消毒，局部可涂硝酸甘油软膏，每天2～3次，然后用灭菌纱布包扎，每天1次换药。指端坏死局部予清创，将坏死组织去除露出新鲜组织，用等渗盐水冲洗和湿化，局部覆盖凡士林纱布促进肉芽组织生长，再用灭菌纱布包扎，注意保暖，隔天1次换药，同时加强营养，根据药敏试验使用抗生素。本组患者经上述方法护理后均按期手术治疗。

2.1.3术前准备完善各项检查，包括血常规、凝血功能、血生化及胸片、心电图、B超等检查。术前晚洗浴，术晨有胸毛者做好皮肤准备。教会患者深呼吸及有效咳嗽咳痰的方法，以利于改善通气，促进肺复张。术前禁食12 h，禁饮8 h。本组患者术前准备完全，无手术禁忌证。

2.2术后护理

2.2.1严密观察病情患者术后返回病房予平卧位，24 h内密切观察生命体征及SpO2情况，听诊呼吸音，观察呼吸频率、节律，注意有无并发症的发生，重视患者的主诉，尤其关注患肢SpO2及手掌温度，手掌温度上升变暖，冷水激发试验不再诱发雷诺现象方为有效[4]。本组患者术后主诉双手由僵冷变软暖，能握紧拳头，手术后即刻测手温有所上升。

2.2.2呼吸道护理面罩吸氧5 L/min，麻醉清醒即鼓励患者行有效的咳嗽咳痰及深呼吸，6 h后护士2～4 h协助患者叩背，叩背前10 min予按压止痛泵1次， 5～10 min起效从而减轻疼痛。术后48 h内按医嘱使用祛痰药以及雾化吸入促进全麻后呼吸道分泌物的排出。肺功能差的患者配合使用深呼吸训练器，每小时练习10～15 min，每分钟5～6次以促进肺复张。本组患者未出现肺部相关并发症。

2.2.3早期活动胸腔镜下胸交感神经链节段性切除术后无引流管的牵制，创伤小，疼痛程度轻(本组患者疼痛NRS评分0～3分)，术后生命体征平稳后即予以半卧位，6 h后无严重并发症者可起床活动，起床后由家属搀扶站立2 min，无头晕不适再行室内活动。护士指导患者肢体功能锻炼，进行曲臂、伸长、抬腿运动，3次/d，每次30 min。本组13例患者术后第1天均能起床行室内活动，无肢体抬举及活动受限，术后第3天无明显并发症均予出院。

2.2.4并发症的观察及护理

2.2.4.1气胸及皮下气肿密切观察生命体征、SpO2、胸壁切口有无肿胀及捻发音，听诊呼吸音。出现胸闷、气促、呼吸困难、SpO2下降，听诊呼吸音低等症状时考虑气胸，可通过X线确诊，少量气胸(<30%)一般无需特别处理，3～5 d会自行吸收，中到大量气胸给予胸腔穿刺或放置胸腔闭式引流管。本组2例患者切口周围少量皮下气肿，未予特殊处理自行吸收。

2.2.4.2代偿性多汗代偿性多汗是本手术最常见的并发症，既往文献报道发生率为30%～75%[5]。术前告知患者可能会出现代偿性多汗，随着时间的推移会慢慢减轻或消失，让其有充分的心理准备。术后保持床单位清洁干燥，指导患者穿吸水性好、透气强的衣裤，及时更换衣裤，鼓励多饮水。本组3例患者术后出现胸腰背及双下肢的代偿性多汗，对日常生活未造成严重影响，门诊随访3月后出汗现象缓解。

2.2.4.3Horner综合征Horner综合征是本手术最严重的并发症[5],临床可表现为典型的三联征，即眼裂变小、瞳孔缩小及同侧面部少汗，系手术过程中星状神经节损伤引起。术后24 h内密切关注有无上述症状发生。一旦发生按医嘱合理用药，局部给予1%～2%肾上腺素每日滴眼3次，口服弥可保及维生素B1片，3次/d,1片/次，指导患者多抬眼睑，锻炼眼部肌肉，根据损伤程度会逐渐恢复。本组患者未发生Horner综合征。

2.2.4.4心动过缓严重的心动过缓与治疗中导致心交感神经兴奋性降低有关[6]。术后予遥测心电监护，注意观察心率、心律变化，发现异常及时报告医生。本组患者未发生严重的心动过缓。

2.3出院指导寒冷为雷诺综合征的最常见的诱发因素。术后仍要注意保暖，特别是冬天，肢体要加护保暖措施，避免受寒。注意休息，避免情绪激动，保持乐观的心情。吸烟者劝其戒烟，多吃蔬菜、高维生素、高蛋白的食物，忌辛辣、刺激的食物。进行有氧运动，如打太极、跳广场舞等。在医生指导下用药，避免使用能诱发和加重雷诺现象的药物，如麦角新碱、聚氯乙烯制剂、β-受体阻滞剂等。注意观察手掌温度、皮肤颜色，有无麻木、疼痛等症状，出院后第1周及第1、3、6、12个月门诊随访，出现异常及时就诊。本组1例指端坏死患者术后血供改善，予清创处理局部换药后情况好转，出院后门诊定期换药，半年后瘢痕愈合，避免了截肢。

3小结

胸腔镜胸交感神经链切除术治疗重症雷诺综合征作为一项新技术，具有创伤小，并发症少，术后恢复快，疗效确切的优点，术前护理上要做好患者心理护理、皮肤护理及充分的术前准备，术后要加强病情观察，做好呼吸道护理和并发症的预防，指导患者早期活动，出院时加强健康教育，指导患者预防复发。

参考文献：

[1] Rutherford RB.Vascular surgery[M].2nd.Philadelphia:WB Saunders,1984:697-707.

[2] Baumhkel M,Bhm M.Recent achievements in the management of Raynaud’s phenomenon[J].Vasc Health Risk Manag,2010(6):207-214．

[3] Bakst R,Merola JF,Franks AG Jr,et al.Raynaud’s phenomenon:pathogenesis and management[J].J Am Acad Dermatol,2008,59(4):633-653.

[4] 侯建,黄冰,姚明,等.CT引导下经皮穿刺胸交感神经化学切除治疗雷诺综合征[J].中华神经外科杂志,2012,28(2):197-199.

[5] 任福强,仇滔,芮军,等.胸腔镜双侧腋下单切口胸交感神经链切断术治疗手汗症[J].中国胸心血管外科临床杂志,2015,22(1):54-56.

[6] 赵军,董国祥.化学性胸交感神经节切除术治疗雷诺综合征方法的探讨[J].中国血管外科杂志(电子版),2009,1(1):24-26.

作者简介：田陈红(1981-)，女，本科，主管护师.

收稿日期：2016-01-11

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)06-0555-03

嘉兴市科技计划项目，编号：2014AY21027