张峻豪 贾本忠 顾昌世 曾庆繁 石家齐

(贵州医科大学附属医院泌尿外科，贵州 贵阳550004)

△通信作者

全麻+肌松剂在膀胱肿瘤电切中预防闭孔神经反射的应用

张峻豪 贾本忠△顾昌世 曾庆繁 石家齐

(贵州医科大学附属医院泌尿外科，贵州 贵阳550004)

膀胱肿瘤； 经尿道膀胱肿瘤电切术； 闭孔神经反射

经尿道膀胱肿瘤电切(TURBt)术是浅表性膀胱肿瘤主要治疗方法。闭孔神经反射常常发生在电切膀胱两侧壁肿瘤时，这不仅会增加手术医生的操作难度，且在肿瘤切除不全时，甚至可引发膀胱穿孔、盆腔大血管损伤、肠道损伤等严重并发症。因此术中如何预防闭孔神经反射的发生一直是手术医生值得重视的一个问题。自2010年11月至2013年12月我们在工作中我们采用全麻醉麻+肌松剂的方法来预防闭孔神经反射的发生，收到良好效果。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2010年11月至2013年12月，我们收治的膀胱肿瘤患者中肿瘤位于两侧壁、可行经尿道膀胱肿瘤电切术入组病例共209例，其中男性148例，女性61例；肿瘤单发129例，多发80例；年龄27～82岁。以上患者均为初发者，术后病理结果均为移行细胞癌。

1.2 方法 本组209例病人在不同麻醉条件下行TURBt术。采用德国Storze电切镜。第一组110例(男性78例，女性32例)，连续硬膜外麻醉下适度充盈膀胱，行单纯TURBt术，术中采用短切；第二组99例(男性70例，女性29例)，气管插管全麻+肌肉松弛剂作用下，适度充盈膀胱行TURBt术。手术时间10 ～70 min，平均40 min。

2 结 果

第一组中47例发生闭孔神经反射，发生率42.73%，未发生膀胱穿孔。第二组中10例发生闭孔神经反射，发生率10.10%，未发生膀胱穿孔。两组间差异有统计学意义(χ2=27.9634，P<0.05)。

3 讨 论

闭孔神经由腰2～4神经的前支组成，自腰丛发出后经腰大肌内侧向下，近骶髂关节前方越过骨盆，沿骨盆两侧壁走行，与闭孔血管伴行，位于血管上方；跨过闭孔内肌表面的筋膜，进入闭孔管出小骨盆。在闭孔管内分为前后两支，主要支配大腿内收肌群。部分人群可能有解剖变异的副闭孔神经[1]。闭孔神经在近骶髂关节前方越过骨盆进入小骨盆后走行区接近膀胱两侧壁，尤其膀胱充盈时靠得更近。这便形成闭孔神经反射的解剖学基础。经尿道电切膀胱侧壁肿瘤时，电流传导刺激闭孔神经，反射性引起同侧下肢急剧内收、内旋，易造成膀胱穿孔、出血，严重时损伤盆腹腔脏器及大血管，危及病人生命。

肌松药作用于神经肌肉接头的突触后膜(运动终板)上的N2受体，阻滞神经冲动的正常传递，导致骨骼肌松弛。按其作用机制，肌松药分为两类：去极化型肌松药和非去极化型肌松药。去极化肌松药又称为非竞争性肌松药，其分子结构与乙酰胆碱(ACh)相似，与神经肌肉接头后膜的胆碱受体有较强亲和力，并且在神经肌肉接头处不易被胆碱酯酶分解，因而能产生与ACH相似但较持久的去极化作用，使神经肌肉接头后膜的NM胆碱受体不能对神经冲动产生的ACH起反应，从而使骨骼肌松弛；非去极化型肌松药又称竞争型肌松药，能与ACh 竞争骨骼肌运动终板膜上的N2 胆碱受体，本身无内在活性，但可通过阻断ACh 与N2 胆碱受体结合，使终板膜不能去极化，导致骨骼肌松弛。非去极化肌松药目前在临床上应用较多。本组病例选用的是中效非去极化肌松药顺笨磺酸阿曲库铵进行临床观察：首次剂量按0.15 mg/kgw,追加剂量按0.03 mg/kgw静脉注射。

闭孔神经反射严格意义上说应该称为“闭孔神经反应”，因为它没有完整的反射弧，而是膀胱壁受电刺激电传导直接刺激闭孔神经引起的反应，导致大腿内收肌群收缩出现相应的并发症。

目前，临床上预防闭孔神经反射的常规方法很多，可以是单纯降低电切输出功率、短切，适合有经验的医生应用；也可以术前行闭孔神经封闭[2-3]。但姜博等[4]对预防闭孔神经反射的几种不同方法的研究认为，闭孔神经封闭既增加了手术的复杂性，效果尚不一定可靠。此外，还可以采用等离子电切或者激光切除来预防。

叶定伟等[5]报道采用全麻+静脉推注琥珀胆碱预防闭孔神经反射，55 例膀胱肿瘤患者术中无一例发生闭孔神经反射。我们采用气管插管全麻+肌肉松弛剂(中效顺苯磺酸阿曲库铵)预防闭孔神经反射，进行回顾性对比观察。实验组99例患者，10 例出现了轻微的闭孔神经反射，发生率10.10%，表现为大腿轻度抖动；较对照组发生率42.73%明显降低，取得满意的效果。与武洪林等[6]的报道相似。与去极化短效肌松药物琥珀胆碱相比，顺苯磺酸阿曲库铵有几个优点：作用时间较长，一次用药可完成手术，副作用少，肌松作用好，克服了琥珀胆碱单次给药无法完成手术的缺点，尤其是针对多发、较大肿瘤时效果更明显；且无肌颤，可连续追加剂量无蓄积效应。由于肌肉松弛剂有呼吸抑制作用，术中必须加强呼吸道管理，为保证病人安全尽量不在局麻下使用肌肉松弛剂。本组病例均在全麻气管插管下进行，术中呼吸道管理方便，未出现麻醉引起的并发症。

本组病例中实验组有10 例患者出现了轻微的闭孔神经反射，表现为大腿轻度抖动。究其原因主要是手术时间延长，追加肌松药的时机掌握不好导致闭孔神经反射发生。但就连续硬膜外麻醉下与气管插管全麻+肌肉松弛剂对TURBt术中闭孔神经反射的预防效果比较，后者预防效果明显优于前者。

综上所述，气管插管全麻+肌肉松弛剂预防膀胱肿瘤电切术中的闭孔神经反射，是一种简单、安全、有效的方法。值得临床推广应用。

[1] 柏树令，主编.系统解剖学[M] . 北京:人民卫生出版社,2001：394.

[2] 孙颖浩, 王林辉, 钱松溪, 等. TVP 术出现闭孔神经和阴茎勃起反射的原因分析[J]. 临床泌尿外科杂志, 2000, 15(6): 264-265.

[3] 贾本忠，李登宝，顾昌世，等.经尿道膀胱肿瘤电切术中预防闭孔神经反射的临床疗效观察[J].贵州医药.2011,35(12):1093-1094.

[4] 姜博, 朱强, 张海峰. 经尿道膀胱肿瘤电切术中预防闭孔神经反射致膀胱穿孔的不同方法介绍[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志 (电子版), 2011, 5(2): 30-32.

[5] 叶定伟，沈益君，姚旭东，等． 静脉麻醉配合琥珀胆碱预防膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射[J]. 临床泌尿外科杂志，2006，21(1) : 70-71．

[6] 武洪林, 齐玉华, 杜晨, 等. 静脉应用维库溴铵预防 TURBt 闭孔神经反射的初步研究[J]. 牡丹江医学院学报, 2013, 34(3): 21-23.

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