541002　桂林市　广西壮族自治区南溪山医院内科门诊



肝硬化合并上消化道出血的临床急救与护理进展

易燕春

541002桂林市广西壮族自治区南溪山医院内科门诊

肝硬化是临床常见慢性肝病,由各种病因长期反复作用形成的慢性肝损害。肝硬化失代偿期促使门静脉高压的形成，患者很容易发生静脉曲张，在一定因素的影响下，患者会出现曲张静脉破裂出血的情况，在临床中主要表现为呕血、便血以及休克等症状[1]。上消化道出血是肝硬化最为常见的并发症，且来势凶猛，出血量大，不易止血，易引发出血性休克和肝性脑病，病死率高[2]。因此，迅速准确地抢救及细致有效的护理非常关键。现将肝硬化合并上消化道出血的临床急救与护理进展综述如下。

1肝硬化合并上消化道出血的原因及常见诱因

1.1食管胃底静脉下端曲张破裂出血肝硬化发生出血的主要原因是食管胃底静脉下端曲张破裂出血，其特点是出血量大、来势凶猛，多数为突然大量呕血，继之柏油样便或黑便，常引起出血性休克或诱发肝性脑病；门静脉高压可导致胃黏膜糜烂、弥漫性出血、溃疡致呕血和便血。

1.2诱发因素以不良刺激、饮食居首陈洁[3]对62例肝硬化上消化道出血患者的诱因分析显示有明显诱因者45例(72.2%)，其中因饮食不当诱发上消化道出血占64.4%，其次为劳累、情绪激动占26.7%，服用刺激性药物占4.4%，剧烈咳嗽、便秘各占2.2%。孙娟等[4]报道，126例肝硬化上消化道出血患者中有明显诱因者93例(73.81%)，其诱因以饮食不当60例(47.62%)居首位，对于有食管静脉曲张的患者，进食较硬的水果、鱼、骨、较硬面食则很容易划破血管致食管破裂出血。大量饮酒诱发消化道出血的机制可能与抑制前列腺素、黏液及重碳酸盐分泌，降低黏膜通透性和血流量有关[5]。劳累、寒冷、情绪激动时交感神经兴奋，肾上腺素分泌增加，血管收缩血压升高、心肺耗氧量增加，心肺负荷加重，机体处于应激状态，可间接引起曲张静脉破裂出血，此外使用非甾体类药物、剧烈咳嗽与呕吐、排便用力等因素都可诱发出血。

2肝硬化合并上消化道出血的急救措施

2.1正确估计出血量在确定急性上消化道出血原因的前提下，首先应正确估计出血量：出现急性上消化道出血的临床症状出血量已超过500 ml，如果失血量超过1000 ml就会引起血压和脉搏的变化，超过2000 ml临床上就会表现出休克、面色苍白、烦躁不安、脉搏细速等症状。此时应迅速建立多条静脉通道，根据血压情况调整输液速度，并做好预防感染准备及保证输液管道畅通[6]。如双静脉通道时，一条为输血、补液用，另一条静脉注射降门脉压药物，以保证短时间内补充足够的液体和药物，同时急查血常规，及时配血、输血。有资料显示，失血性休克者当补液量达到失血量的60%～70%时，门脉压力(PVP)及肝脏供血量(HBF)已恢复原水平，继续补液可导致PVP与HBF 的持续增加而引起再次出血，根据血压及中心静脉压调整输液速度。

2.2备好抢救器材和药物实施积极的药物治疗，如奥曲肽、人工合成生长抑素、血管升压素或局部用药，必要行三腔气囊压迫止血、内镜下止血或手术治疗[7]。在肝硬化上消化道出血急救中，三腔二囊管是上消化道出血的首选治疗方法[8]。上消化道大出血者多有低氧血症存在，后者又是诱发出血的因素，应及时给予吸氧。

3肝硬化合并上消化道出血的护理措施

3.1急救护理肝硬化合并上消化道出血病情突然、病死率高，做好急救护理非常重要。轻度出血者应要求患者卧床休息，并注意保暖措施[9]；若患者出现便血时，应指导患者取平卧位，或取患者认为舒适的体位[10]；对于重度出血应要求患者绝对卧床休息，出现呕血时头偏向一侧，以免窒息。迅速输血与止血，输血应以新鲜血为主，由于新鲜血中的凝血因子破坏少有利于止血，而库血含氨较多，易诱发肝昏迷，故应输新鲜血。在补充血容量的同时根据患者血压、脉搏、尿量等变化调整输液速度和量，防止因输液过多过快，导致肺水肿、心力衰竭的发生[11]，动态观察患者呕血、黑便的次数和量、神志、生命体征及皮肤的温湿度，详细记录24 h出入量。

3.2心理护理肝硬化患者由于病程较长、预后差，情绪悲观、忧郁，当有出血情况时心情更是紧张、恐惧、害怕死亡[12]，急性上消化道出血起病急促，常诱发患者应激反应，包括患者的生理变化以及因强烈刺激而产生的心理变化，因此各种操作前应向患者做好解释工作。心理失调是再次出血的重要诱因，恐惧、焦虑等情绪会导致迷走神经兴奋，使胃酸分泌增多，胃蠕动增加，从而增加胃黏膜的损伤而加重、诱发出血[13]。由于本病出血频繁、量大，极易给患者带来恐惧、不安等心理变化，呕血时应及时清除污物，更换床单，安慰患者，消除恐惧。在急性上消化道出血患者急救护理的研究中，赵金坤等[14]通过对患者心理分析，从安全、生理、爱与归属、尊重、患者自我实现等方面对患者进行针对性护理，因人而异制定干预措施，通过与家属的共同干预，达到患者能够主动参与心理应激的调节，使患者以积极的心态配合治疗、护理工作，侯海燕[15]在基础护理的基础上辅以针对性的心理护理干预措施，证实心理护理能够有效缓解患者焦虑、恐惧、紧张情绪。

3.3饮食护理饮食不当易划破曲张静脉，使食管黏膜充血、血流量增加，损伤食管黏膜导致出血，它是肝硬化合并上消化道出血的第1位诱因，可诱发肝性脑病和再出血。包志英等[16]认为黑便症状时应禁食粗纤维、过硬食物，可食半流质食物；向患者及家属耐心讲解合理饮食的重要性，指导其进食，禁烟酒，不吃生硬、粗纤维及辛辣饮食，不喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，从而减轻肝脏负担，避免出血，急性出血时予禁食。熊彩娟等[17]报道对于活动性出血患者出血时应禁食，待出血停止后1～2 d，可进食温流质饮食，禁食粗糙、辛辣类食物，同时需要禁烟、禁酒，予碳水化合物。肝硬化上消化道出血往往因饮食不当会产生疾病复发的状况，所以患者的饮食十分重要[18]。无明显活动性出血时给予温凉、无刺激流质饮食，如豆浆，米汤等，大便潜血转阴可进半流质饮食，无肝性脑病时予高热量、高蛋白质、低盐易消化饮食。肝硬化伴腹水者，每天食盐不超过2 g。

3.4治疗护理上消化道出血的急救原则是输液、输血、止血、抗休克。止血包括药物、三腔二囊管、内镜下止血。护理措施：(1)给药护理。 常用的止血药物有去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶粉加生理盐水溶解后口服或胃管内注入，生长抑素、奥曲肽微量泵入。在使用垂体后叶素静脉滴注降门脉压时，严密观察，严格控制滴入的速度、浓度、间隔的使用时间。观察用药后大便次数，是否出现腹痛、血压升高等。护理人员应熟悉掌握所用药物的药理性、用药注意事项及不良反应[19-20]，患者服药后缓慢变换体位，使药物与出血面充分接触，发挥药效。保证用药的连续性、均衡性。(2)三腔二囊管护理。三腔二囊管压迫止血是食管胃底静脉破裂出血的重要止血手段。三腔二囊管压迫止血1 h 止血率为50%[21]，因此使用三腔二囊管抢救急性上消化道大出血仍可达到止血目的，具有很好的临床疗效。置管前配合医师做好各项准备工作，置管期间加强观察患者的呼吸道通畅情况，胃气囊充气150～200 ml,食管气囊充气100～105 ml,确保气囊无漏气，牵引重量0.5 kg，三腔二囊管与牵引绳在同一水平，置管24 h要放松牵引，以免胃黏膜、食管黏膜因受压过久引起坏死，置管时间不超过72 h，如出血停止，放气24 h无再出血，考虑拔管。使用过程中防止误吸，避免窒息或吸入性肺炎。(3)内镜止血的护理。行内镜止血前做好患者的安抚工作，保持血压稳定，出血量较大者先行气囊压迫6～8 h后在内镜指引下在出血点血管内注入硬化剂，术后卧床休息，观察生命体征变化，限制活动，避免情绪激动，及时发现和处理异常情况，3 d内无出血可以进冷流质，并逐步过渡到软食。

4小结

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化上消化道大出血的主要原因，而饮食、情绪、药物、腹内压增高等是其主要诱发因素，内科常用的急救措施是快速补充血容量，在采用药物止血的同时，积极采取内镜下止血、三腔二囊管压迫止血。同时加强对患者心理、饮食、药物、采取积极的护理干预措施，护理人员应掌握与该病相关的影响因素，以便于采取积极的应对措施，增强护理工作的主动性及预见性。总之，针对肝硬化合并上消化道出血患者开展全方位的护理干预对于提高治疗效果及抢救成功率十分有效。

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(本文编辑崔兰英)

(收稿日期：2015-02-01)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.009

易燕春:女,大专,主管护师