710033　西安市　第四军医大学西京医院(王美霞，张美霞)，第四军医大学学员旅(王珂)



晚期癌症患者的疼痛评估与护理

王美霞王珂张美霞

710033西安市第四军医大学西京医院(王美霞，张美霞)，第四军医大学学员旅(王珂)

疼痛是晚期癌症患者最常见的症状之一，严重影响了患者的生活质量。随着肿瘤的不断生长、扩散和转移，患者的疼痛程度不断加重，有时连呼吸、翻身都会带来难忍的疼痛。部分患者因此无法进食、睡觉和活动，食欲下降、免疫力下降，这也加速了肿瘤的发展。同时，疼痛的加重会使患者失去治疗信心，很多患者会产生严重的心理问题。近年来，减轻癌症患者的疼痛，提高其生活质量这一目标受到了人们的广泛关注[1]。在治疗癌痛的过程中，对癌症患者进行疼痛评估是疼痛治疗的前提，准确及时地对疼痛进行评估可以给临床治疗提供必要的指导和帮助。动态监测患者的疼痛变化情况，及时调整疼痛护理方案，是有效治疗疼痛，提高患者生活质量的关键[2]。现将对晚期癌症患者的疼痛评估与疼痛护理综述如下。

1疼痛的概念

国际疼痛研究会将疼痛定义为一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤[3]。癌性疼痛是最常见的一种，一般指由肿瘤直接引起的疼痛。肿瘤侵犯或压迫神经根、神经干、神经丛或神经；侵犯脑和脊髓；肿瘤侵犯骨膜或骨骼；侵犯实质性脏器或空腔性脏器；侵犯或堵塞脉管系统；肿瘤引起局部坏死、溃疡、炎症等均可导致不同程度的疼痛。在肿瘤治疗过程中所引起的疼痛，也被认为是癌性疼痛。对于晚期癌症患者来说，当疼痛程度超过患者所能承受的范围时就会对其产生生理和心理的不良影响。因此对晚期癌症患者进行疼痛评估和护理就显得尤为重要。

2疼痛评估

2.1疼痛评估的定义疼痛评估是指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定患者的疼痛强度、类型、性质、部位等，为临床评判病情、制定治疗方案提供科学依据[4]。疼痛评估可以准确地判断病情特征，随时监测疼痛的变化，定量判断治疗效果。根据《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》，癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。

2.2疼痛评估的内容疼痛评估应包括患者的一般情况(性别、年龄、民族、家庭情况等)、疼痛部位(体表痛、头痛、胸痛、腰痛、关节痛、肌肉痛等)、疼痛性质(刺痛、烧灼痛、绞痛、钝痛等)、疼痛时间(开始时间、持续时间、有无规律性等)、疼痛程度(轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛等)、疼痛的伴随症状(局部有无红肿热痛的炎症表现、头痛有无脑膜刺激征表现、腹痛有无胃肠道功能紊乱等)、疼痛发作的相关因素(进食、天气、体位、活动等)、疼痛对患者生活质量的影响(是否影响睡眠及休息、是否有消极的情绪变化等)。

2.3疼痛评估的方法常用的评估方法有3种，包括自述评估法、生理评估法和行为评估法。鉴于疼痛是一种主观感受，只有遭受疼痛的个体才可体会到，所以自述评估法是临床工作中疼痛评估的首选方法[5]。最常见的有视觉模拟评分法、数字疼痛分级法和Wong-Banker面部表情量表法。

2.3.1视觉模拟评分法(VAS)VAS是最常用的疼痛评估方法。国内临床上通常采用中华医学会疼痛医学会监制的VAS卡，是一线形图，分为10个等级,数字越大,表示疼痛强度越大，疼痛评估时用直尺量出疼痛强度数值即为疼痛强度评分。使用前需要对患者作详细的解释工作，让患者理解该方法的概念以及此法测痛与真正疼痛的关系。由于老年人准确标定坐标位置的能力不足，因此此种方法不适合用于老年人。

2.3.2数字疼痛分级法(NRS)NRS是由0到10共11个数字组成，患者用0至10这11个数字描述疼痛强度,数字越大疼痛程度越来越严重。0分代表无痛，1～3分代表轻度疼痛(不影响睡眠)，4～6分代表中度疼痛(入眠浅)，7～10分代表重度疼痛(睡眠严重受扰)。NRS具有较高信度与效度,易于记录。NRS的刻度较为抽象,在临床工作中向患者解释NRS的使用方法比较困难,故不适合文化程度低或文盲患者,适用于文化程度相对较高的患者。

2.3.3Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)FPS-R是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。这种评估方法简单、直观、形象易于掌握,不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、儿童、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。

通常我们根据以上几种疼痛评估方法收集患者疼痛资料，明确患者的疼痛部位及范围，动态评估疼痛程度、疼痛性质，观察疼痛发作的情况、疼痛减轻或加重的相关因素及不良反应等，以便及时调整疼痛护理方案[6]。顾丽华等[7]采用NRS法和FPS-R法对晚期癌症患者进行疼痛评估，杨红娜[8]采用VAS分析规范化术后疼痛护理改善急性术后疼痛的临床效果。陈汝桂等[9]采用VAS评估规范化护理干预前后患者的癌痛情况，都取得了较为准确的评估结果，为患者的后续疼痛治疗提供了准确的参考依据。虽然自述评估法是评估疼痛的首选方法，但我们也要重视从生理和行为等方面进行全面综合的评估，进一步提升癌痛评估的准确程度[10]。生理评估法通常包括评估患者的心率、呼吸、血压、血氧饱和度、掌心出汗和代谢及内分泌的变化等。但也有研究者认为[11]，在其他应激过程中也会出现呼吸增快、血压增高等反应，因此这些反应不具备疼痛的特异性，仅作为参考指标。行为评估法可为患者是否在经历疼痛提供线索和依据，但由于疼痛行为在不同个体中的表现是有差异的[12]，所以对患者行为的观察所得到的疼痛评分并不完全等同于患者的疼痛程度。同时，患者的年龄、性别、性格及文化背景，民族、家庭及过去的经历均会对评估结果产生影响。因此，要根据不同患者的具体状况对其进行合理、规范的个体化评估。

3疼痛护理

药物治疗是癌痛治疗的主要方法[13]。我们通常按照患者病情和对药物的反应，制订个体化用药方案，以期达到最佳止痛效果。在药物的选择方面，我们将非甾体类抗炎药物作为癌痛治疗的基本药物，将阿片类药物作为中、重度疼痛治疗的首选药物，同时还使用抗惊厥类、抗抑郁类等辅助药物。祛痛宁神汤、复方苦参注射液等中药方剂也是癌痛治疗的重要措施[14]。然而，长期应用药物治疗，往往会造成药物依赖性，影响治疗效果[15]。随着社会的不断发展，人们越来越重视护理在解除患者癌痛过程中所扮演的重要角色。目前，癌症患者的疼痛护理采用综合护理的原则，根据患者的病情及身体状况，有效应用护理措施，降低止痛药物的使用，逐渐减少疼痛对患者带来的负面影响，以期最大限度地提高癌症患者的生活质量。

3.1成立疼痛管理小组科室成立疼痛管理小组，专门承担疼痛管理工作。由护士长及工作3年以上的护师以上职称人员组成。小组的主要工作有讨论制定人员培训计划、患者教育计划，修订疼痛护理操作流程，建立患者出院随访制度，组织癌痛规范化治疗主题讲座及癌痛评估记录等培训活动。同时，定期组织患者进行癌痛护理的宣讲、教育，定期组织癌痛护理质量评价，并召开小组工作会议，及时发现问题并加以改进，提高疼痛管理质量[16-17]。

3.2心理护理癌症患者的心理状况对癌痛的治疗效果有很大影响[18]。部分癌症患者对癌痛的认识不够准确，对癌痛的治疗存在抵触甚至恐惧。持续的疼痛随时提醒患者癌症的存在和面临死亡，从而引起患者严重的心理障碍。心理护理的意义在于帮助患者树立信心、找回生存意义，使患者保持乐观和充满希望的生活态度。护理工作人员应该以高度的责任心和同情心在临床实践中贯彻护理思想，提高护理质量。

3.2.1减轻患者心理压力护理人员应运用沟通技巧，与患者建立感情，取得信任，耐心向患者讲解癌痛止痛、控制药物反应方面的知识和疼痛处理的重要性，消除患者的认识误区和恐惧心理，减轻患者心理压力，提高疼痛阈值，增强其战胜疼痛的信心，使患者积极配合治疗[19]。同时，还要对患者家属进行教育，让其充分理解患者的痛苦，时常给予患者安慰和鼓励，并对患者的心理进行观察，为护理工作人员提供可靠的资料，以便更好地对患者进行疼痛护理[20]。

3.2.2创造舒适的生活环境对于癌痛患者，不良的生活环境会使患者对自己的疾病产生恐惧、紧张，心理活动失去平衡，产生感情的宣泄。因此，我们要以提高患者舒适程度为宗旨，广泛应用舒适护理模式[21-22]，给患者提供安静、舒适、整洁的生活环境，以利于患者休息和睡眠，增加其战胜疾病的信心。病区内要空气清新，安静、整洁，保证良好的通风和采光，调整适宜的病房温湿度，避免不良因素的刺激，避免和减轻疼痛加重的因素，帮助患者采取合适的体位，使患者在愉悦舒适的状态下接受良好的药物或介入治疗。同时可以在适当的情况下播放能引起患者兴趣的轻音乐或积极健康的娱乐节目，时常与患者进行轻松愉快地谈话，分散患者的注意力，尽可能降低患者的恐惧感和疼痛程度。

3.3营养支持肿瘤本身是一种消耗性疾病，患者普遍存在营养不良的情况。经各种方式治疗的肿瘤患者会产生不同程度的厌食、恶心、呕吐和吞咽困难等情况。因此，营养支持是非常必要的。营养支持可以治疗或缓解疼痛，增强治疗的临床效果。癌痛的主要原因是患者免疫力和耐受疼痛的能力下降。因此，我们应该认真做好营养支持工作，通过与营养科合作，根据患者的饮食喜好和营养学原理，为患者制订合理地饮食护理方案，提高患者的免疫力和疼痛耐受力。对于可以肠内营养的患者给予经口进食或鼻饲等，对于肠道功能丧失的患者可以采用静脉营养。

3.4物理治疗物理治疗对缓解癌痛是非常有效的。根据中医学理论，“不荣则痛”，因瘤邪日久，耗伤正气，气血亏败，无以荣养脏腑而发[23]。对于肿瘤直接浸润引起的疼痛、癌症发展压迫神经而发生的疼痛以及肿瘤迅速增大而引起的牵拉痛和长期卧床引起的疼痛，针灸均有较好的止痛作用[24]。通过刺激合谷、足三里等穴位可以达到疏通经络、调和气血、重新调整和改善失去平衡的脏腑阴阳，从而促进恢复机体功能，达到治疗癌性疼痛的目的[25]。陈欣菊等[26]选取60例中重度癌性疼痛患者进行针刺联合中药敷贴治疗的临床评价，结果显示，治疗组(针刺联合重要敷贴)的有效率比对照组(三阶梯药物止痛)高6.7%，以痛为腧针刺联合中药敷贴可有效控制癌性疼痛，减少疼痛爆发次数，降低疼痛程度，减少阿片类药物的用量，减轻药物的不良反应，总体镇痛效果明显。同时，通过按摩体表的某一部位、热敷或冷敷，使体表触摸感觉或温度感觉的传入抑制疼痛的传入和感觉，也可以减轻患者的疼痛。让患者全身松弛，闭上双目，作叹气、打哈欠等动作，随后屈髋屈膝平卧，放松腹肌背肌，缓慢作腹式呼吸，也可以阻断疼痛反应。

4结论

虽然人们在疼痛领域的研究取得了一系列成果，但是疼痛治疗依然是医学领域的难题[27]。重视疼痛，研究疼痛已经成为人文医学的关注点[28]。有关研究探讨疼痛护理干预对癌症患者的影响，结果证实，综合护理干预措施能有效缓解癌症患者的疼痛，帮助患者摆脱病痛折磨，提高患者满意度，值得临床推广使用[29-30]。随着癌症患者的逐渐增多，我们认识到疼痛护理对提高患者生活质量的重要作用，其真实地反应了治疗效果和病情的变化,有效缓解了患者的疼痛。目前，护理人员在疼痛管理中承担着临床、研究和教育等重要角色[31]，希望更多的护理工作者认识其重要性，提高自身的疼痛理论知识和临床实践技能，更好地履行护理职责，不断提高癌症患者的护理质量，真正体现疼痛为第五生命体征的意义。

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(本文编辑陈景景)

(收稿日期：2015-03-15)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.008

通信作者：张美霞

王美霞：女，本科，主管护师，护士长