陈寿明 梁活娟 余少英

・论著・

双向注射尿激酶治疗动静脉内瘘血栓的疗效分析

陈寿明 梁活娟 余少英

目的 探讨使用单向和双向注射尿激酶两种不同方式治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓的临床疗效,为临床治疗提供参考。方法 56例血液透析并出现动静脉内瘘血栓的患者,随机分为A组和B组,各28例。A组分别在距离动静脉内瘘血栓约2cm处的近心端和远心端双侧注射尿激酶溶栓,B组仅在距离动静脉内瘘血栓约2cm处的近心端一侧注射尿激酶溶栓。比较两种不同治疗方式处理动静脉内瘘血栓的疗效。结果 A组较B组尿激酶使用剂量低,溶栓时间短,溶栓效果好,不良反应少,比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论 双向注射尿激酶溶栓法治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓具有优势,值得临床探讨应用。

血液透析；血栓形成；动静脉内瘘；尿激酶；双向注射

自体动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者最常用的血管通路之一,它具有容易保护、不易感染、血流量较大等优点,是尿毒症血液透析患者首选的血管通路。它造成的最大威胁是早期出现血栓形成［1］。一旦动静脉内瘘血栓栓塞,常常会造成内瘘血流量下降,甚至血管闭塞,导致血液透析治疗无法正常进行。动静脉内瘘血栓的治疗是比较困难的,以往常常通过Fogarty导管取栓、植入内支架、经皮血管成形术或者经导管溶栓术等手段处理。虽然手术或者介入治疗等手段治疗的成功率比较高,但操作复杂,存在创伤比较大、费用比较昂贵等缺点［2］。这给许多尿毒症血液透析患者带来了深深的困扰。在国内,有很多医院通过局部注射尿激酶溶栓的方法治疗动静脉内瘘血栓,然而各家医院报道的疗效不一,各种治疗手段也仍有不足之处［3-5］。本研究选取在本院长期血液透析期间出现动静脉内瘘血栓的56例血液透析患者为研究对象,分别进行双向注射尿激酶溶栓(A组)和单向注射尿激酶溶栓(B组)治疗,现将研究情况具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年7月～2016年1月在本院长期血液透析治疗并出现动静脉内瘘血栓的56例血液透析患者为研究对象,其中,男29例,女27例,年龄16～73岁；原发病：慢性肾小球肾炎21例,高血压肾病12例,糖尿病肾病16例,狼疮性肾病1例,梗阻性肾病6例。动静脉内瘘均为非优势侧手前臂桡动脉与头静脉端侧吻合法,内瘘自启用到栓塞时长1～46个月。患者自出现动静脉内瘘处疼痛、震颤或杂音减弱消失到就诊的时间最短1.5 h,最长32.0 h。所有病例经诊查均无活动性出血或出血倾向,不存在活动性肝病或严重高血压,治疗前检测凝血功能正常,彩色多普勒超声探测血流图提示动静脉内瘘血栓形成。56例患者随机分为双向注射尿激酶溶栓组(A组)和单向注射尿激酶溶栓组(B组),各28例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较(n,±s)

表1 两组一般资料比较(n,±s)

注：与B组比较,aP＞0.05

组别 例数 性别(男/女) 平均年龄(岁) 内瘘使用平均时长(个月) 内瘘栓塞平均时长(h) A组 28 14/14a45.1±13.9a24.6±10.9a13.4±6.9aB组 28 15/13 43.9±15.1 25.8±10.1 13.9±8.0P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 使用气压止血带在动静脉内瘘端上臂近心侧1/3处阻断局部血流。①尿激酶浓度的配制：使用30ml注射器吸取尿激酶25万U,用生理盐水稀释至25ml,使尿激酶浓度为1万U/ml。②阻断血流的方式：两组均使用气压止血带在动静脉内瘘端上臂近心侧1/3处阻断局部血流,成人上肢气压止血带的压力设定为33.3～40.0 kPa,控制一次血流阻断的时间＜60min。③注射部位：A组分别在距离动静脉内瘘血栓近心端和远心端两侧约2cm处同时穿刺,双向接微泵注射尿激酶溶栓,B组则仅在距离动静脉内瘘血栓近心端一侧约2cm处穿刺,单向接微泵注射尿激酶溶栓。④注射速度：均为1～2ml/min。每次使用尿激酶50万U后仍未溶通者,皮下注射低分子肝素60～80 U/kg维持溶栓效果。第1天溶栓后未溶通者,第2天再给予相同剂量的尿激酶溶栓,3次溶栓后仍未溶通者视为溶栓无效,改手术或介入等其他方法治疗。若溶通者则停止泵入尿激酶,改为皮下注射低分子肝素60～80 U/(kg・d),连续使用7 d。

1.3 疗效评价标准 有效：动静脉内瘘处触诊能够扪及血流震颤,听诊闻及血管杂音,彩色多普勒超声探测下见到连续的血流图,至少能够完成一次血液透析治疗,血流量≥200ml/min；显效：动静脉内瘘处触诊扪及血流震颤相对较弱,听诊可闻及血管杂音,彩色多普勒超声探测下见到连续的血流图,血流量＜150ml/min；无效：动静脉内瘘处触诊无血流震颤,听诊无血管杂音,彩色多普勒超声探测无血流通过。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料比较采用Ridit检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

实施溶栓治疗后,A组尿激酶平均用量少于B组,A组溶栓平均时长短于B组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。A组溶栓效果及不良反应发生情况均优于B组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 两组尿激酶平均用量和溶栓平均时长比较(±s)

表2 两组尿激酶平均用量和溶栓平均时长比较(±s)

注：与B组比较,aP＜0.05

组别 例数 尿激酶平均用量(万U) 溶栓平均时长(h) A组 28 37.8±17.5a0.31±0.16aB组 28 68.7±40.4 1.15±0.69P＜0.05 ＜0.05

表3 两组溶栓效果和不良反应发生情况比较(n)

3 讨论

自体动静脉内瘘是目前血液透析患者最常用的血管通路,其最大的威胁是血栓形成。既往采取的手术和介入治疗等手段存在着操作复杂、创伤较大以及费用昂贵等诸多缺点,而且不可避免地增加了血管再狭窄和创伤后血栓再次形成的风险。反复造瘘还消耗了患者有限的血管资源,使患者面临无血管可用的窘境。早期的血栓形成常常只需要溶栓即可,并不需要静待栓塞后手术或介入治疗。本项目使用气压止血带阻断局部血流后双向注射尿激酶进行溶栓研究,结果表明,双向注射尿激酶溶栓可以较好地处理动静脉内瘘血栓。

溶栓原理：尿激酶是由人肾小管上皮细胞分泌产生的一种丝氨酸蛋白酶,能特异裂解、激活纤维溶酶原,使之转为纤溶酶,后者是有溶解纤维蛋白活性的蛋白水解酶,对未结合和结合了纤维酶原的纤维蛋白均有水解作用。此外,尿激酶还能提高血管ADP酶的活性,能够抑制ADP诱导的血小板聚集,预防血管内血栓形成。使用尿激酶溶栓后,联合应用皮下注射低分子量肝素,利用低分子量肝素与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)结合,增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用,从而起到抗血栓形成和抗凝作用［6］。由于低分子肝素不延长出血时间,出血的可能性明显小于普通肝素,从而有效地维持尿激酶溶栓后的治疗效果。本研究实施的是双向微泵注射尿激酶,可以使尿激酶与血栓的两头接触,接触面比单向溶栓的单头接触大,在同一时间位点上进行的是双向溶栓,可以更好地实施早期溶栓,提升溶栓效率。由于使用的是微泵注射,可以使有效治疗剂量能够精确控制,从而避免了治疗过程中出血现象的发生。同时,本研究还通过使用气压止血带阻断局部血流,使阻断血流的压力控制实现数字化,比很多研究提及的手工扎普通橡胶管止血带更加科学和可控,而气压止血带带宽较大,对局部组织的损伤相对较小,可以最大限度地减少局部缺血缺氧带来的二次伤害。由于血栓形成的时长不同,具体情况千差万别,尿激酶的用量并不能一概而论,一般在血栓形成6～24 h内应用较好,尿激酶用量较低。本研究使用双向微泵注射尿激酶溶栓的尿激酶用量为(37.8±17.5)万U。需要注意的是,联合应用低分子肝素维持尿激酶溶栓效果容易致出血倾向,治疗过程中需谨慎监测凝血功能,并适时调整。在不良反应方面,双向注射尿激酶溶栓较少,一方面因为双向溶栓尿激酶溶液与血栓两头接触,提高了溶栓的效率,减少了出血风险,另一方面因为注射同等的尿激酶剂量,双向溶栓法的溶液分散到血栓两侧,与单向溶栓相比,大大减少了出现肿胀的几率。在本次研究中,暂时未出现内脏栓塞的案例。

总之,与单向注射尿激酶溶栓相比,双向注射尿激酶溶栓具有溶栓时间短、尿激酶使用剂量低、治疗效果好、不良反应少等优点,值得临床进一步探讨应用。

［1］Chen L,Ling YS,Lin CH,et al.Combined use of heparin and anisodamine reduces the risk of early thrombosis in native arteriovenous fistula.Vascular,2013,21(6):369-374.

［2］陈建胜,林茂恩,叶瑞印.靶向注射尿激酶联合低分子肝素治疗血透患者动静脉内瘘血栓形成.浙江中西医结合杂志,2011,21(8):552-553.

［3］张小荣,王慧娟,靳红霞,等.局部微量泵入尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓的疗效观察.临床合理用药杂志,2011,4(2B): 43-44.

［4］王小兵,苏凤珍,沈海华,等.局部尿激酶溶栓治疗血透患者自体动静脉内瘘血栓形成的疗效及随访观察.中国中西医结合肾病杂志,2012,13(12):1103-1104.

［5］朱苓瑕,罗福漳,黄胜,等.尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘栓塞27 例临床分析.慢性病学杂志,2014,15(2):91-93.

［6］滕一伟,王刚.尿激酶联合肝素钠治疗自体动静脉内瘘血栓52例分析.淮海医药,2015,33(4):390-391.

Analysis of curative effect by bidirectional injection of urokinase in the treatment of internal arteriovenous fistula thrombosis

CHEN Shou-ming,LIANG Huo-juan,YU Shao-ying.Department of Nephrology,Guangdong Huaiji County People’s Hospital,Zhaoqing 526400,China

Objective To investigate clinical effects by unidirectional and bidirectional injection of urokinase in the treatment of internal arteriovenous fistula thrombosis in hemodialysis patients,and to provide reference for clinical treatment.Methods A total of 56 hemodialysis patients with internal arteriovenous fistula thrombosis were randomly divided into group A and group B,with 28 cases in each group.Group A received bidirectional injection of urokinase for thrombolysis at 2cm proximal and telecentric parts of internal arteriovenous fistula thrombosis,and group B received unidirectional injection at 2cm proximal part alone.Curative effects by the two difference measures were compared.Results Comparing with group B,group A had lower urokinase dosage,shorter thrombolysis time,better effect and less adverse reactions.Their differences all had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Bidirectional injection of urokinase for thrombolysis contains advantages in the treatment of internal arteriovenous fistula thrombosis in hemodialysis patients,and it is worth clinical investigation and application.

Hemodialysis; Thrombosis; Internal arteriovenous fistula; Urokinase; Bidirectional injection

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.11.001

2016-03-17］

526400 广东省怀集县人民医院肾内科