朱福彬 廖振华 李剑平

[摘要] 目的 探讨脑膜补片联合大骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤的临床效果。 方法 选取2013年12月～2015年2月到我院就诊的88例重度颅脑损伤患者，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组44例。对照组采取大骨瓣减压术治疗，观察组在此基础上联合脑膜补片治疗，比较两组的治疗效果。 结果 观察组预后良好率为59.1%，高于对照组的25.0%；死亡率为9.1%，低于对照组的29.6%；两组差异有统计学意义（P<0.05）。两组的NIHSS评分均低于治疗前，且观察组的NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后脑膨出、脑积水、颅内感染、脑脊液漏的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 脑膜补片联合大骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤的效果显著，临床价值高。

[关键词] 重度颅脑损伤；脑膜补片；大骨瓣减压术

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（a）-0064-03

Clinical effect of dura patch combined with large bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral trauma

ZHU Fu-bin LIAO Zhen-hua LI Jian-ping

Department of Neurosurgery，People′s Hospital of Xingguo County in Jiangxi Province，Xingguo 342400，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of dura patch combined with large bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral trauma. Methods 88 patients with severe craniocerebral trauma admitted into our hospital from December 2013 to February 2015 were selected.They were divided into observation group and control group according to the random number table method，with 44 cases in each group.The control group was treated with large bone flap decompression，the observation group was treated with dural patch on the basic of control group.The therapeutic effect in two groups was compared. Results The good prognosis rate in observation group was 59.1%，which was significantly higher than 25.0% of control group，and mortality rate was 9.1%，which was lower than 29.6% of control group.The differences between two groups were significant（P<0.05）.NIHSS score in two groups was lower than the before treatment，and NIHSS score in observation group was lower than the control group（P<0.05）.The incidence rate of encephalocele，hydrocephalus，intracranial infection，cerebrospinal fluid leakage in observation group were lower than those of the control group.The differences were statistically significance（P<0.05）. Conclusion Dura patch combined with large bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral trauma is effective and clinical value is high.

[Key words] Severe craniocerebral trauma；Dural patch；Large bone flap decompression

标准大骨瓣减压术是临床常用的急性颅内血肿清除术，对重型颅脑损伤或合并脑疝、广泛硬膜下血肿、脑挫裂伤、脑水肿等疾病起到显著的治疗效果[1]。重度颅脑损伤（颅骨和硬脑膜缺损等）患者行大骨瓣减压术后，易出现脑膨出等症状，对患者术后神经功能恢复及预后质量产生严重影响[2]，因此对重度颅脑损伤患者采取大骨瓣减压术治疗时，联合脑膜补片修补可促进患者术后康复。本研究以44例重度颅脑损伤患者作为研究对象，采取脑膜补片联合大骨瓣减压术进行治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年12月～2015年2月到我院就诊的88例重度颅脑损伤患者作为研究对象，均符合重度颅脑损伤诊断标准[3]。入院时患者瞳孔散大，伴有不同程度的意识障碍；术前CT显示脑部存在广泛挫裂伤，且合并出血、水肿；已排除患有其他器质性疾病及意识障碍者；发病至入院时间均在24 h以内。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组44例。观察组：男31例，女13例；年龄25～70岁，平均（43.5±6.8）岁；格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow coma scale，GCS）评分为3～8分。对照组：男44例，男30例，女14例；年龄23～70岁，平均（44.1±7.0）岁；GCS评分3～8分。两组的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者入院后均及时稳定生命体征，开放静脉通道，输液，病情基本稳定后对照组患者接受大骨瓣减压术治疗。患者行全麻气管插管后，于耳屏前1 cm颧弓上缘作切口，向后延伸至顶结节，再弧形转向前，平行上矢状窦，于发际内中线旁2～3 cm处停止。头皮切口至颅骨，形成肌皮瓣，翻至前下方，使颅骨额颞顶区暴露，钻孔5～6个，形成颞骨鳞部、顶骨的游离骨瓣，颞骨鳞部使用咬骨钳咬除至中颅窝底，建立10 cm×15 cm骨窗，清除硬膜外血肿，骨窗周围悬吊硬脑膜并“T”形剪开，硬膜下血肿、脑内血肿等病灶清除干净，完全止血，实施硬脑膜扩大切开减张缝合，于硬脑膜外置入负压引流针。

观察组在行大骨瓣减压术基础上联合脑膜补片，取贝朗公司生产的Neuro-Patch神经补片，根据患者硬脑膜缺损的形状、面积，并明确颅内压高低、脑组织膨出程度，采取针对性补片。将补片光滑面朝向脑组织四周，对补片与脑组织行连续严密缝合，修补硬脑膜，缝合期间保持硬脑膜呈低张或无张状态，扩大硬膜腔。于修补硬脑膜下放置引流管，硬膜外放置负压引流管。两组患者术后均加强抗感染，营养神经，纠正水电解质、酸碱紊乱等治疗，并予以中药、针灸、高压氧、神经功能训练等康复治疗。

1.3 观察指标

采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对两组患者的神经功能予以评价[4]，评分为0～45分。轻型：0～15分；中型：16～30分；重型：31～45分。采取格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）[5]评价两组患者预后情况：1分为死亡；2分为植物状态；3分为重度残疾；4分为中度残疾，可独立生活；5分为预后良好，日常生活基本恢复，存在轻度缺陷。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后预后情况的比较

两组患者术后均随访6个月，观察组预后良好率为59.1%，高于对照组的25.0%；死亡率为9.1%，低于对照组的29.6%；两组差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组术后预后情况的比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后NIHSS评分的比较

治疗后，两组的NIHSS评分均低于治疗前，且观察组的NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后NIHSS评分的比较（分，x±s）

2.3 两组术后并发症发生率的比较

观察组术后脑膨出、脑积水、颅内感染、脑脊液漏的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组脑室穿通畸形的发生率差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 两组术后并发症发生率的比较[n（%）]

与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

重度颅脑损伤是外科常见危急重症。在暴力作用下，脑硬膜下血肿可危及患者的生命安全。重度颅脑损伤患者死亡的主要原因是颅内高压难以控制，导致脑继发性损伤[6-7]，因此在治疗重度颅脑损伤时需尽早充分减压。

标准大骨瓣减压术是临床常用的急性颅内血肿清除术，对治疗重度颅脑损伤起到显著的效果，可快速减轻患者的颅内高压，改善患者脑水肿，进而改善患者临床症状，促进神经功能恢复[8]。对重度颅脑损伤患者采取大骨瓣减压术时，术后存在较大的颅骨缺损和硬脑膜缺损，使脑组织支撑作用消失，而且术后因脑脓肿或脑重力的作用，脑组织膨出，导致脑组织嵌顿坏死及神经功能障碍[9-10]。另外，膨出的脑组织及邻近正常脑组织会不断水肿、坏死，危及患者生命。

硬脑膜是保护脑组织的重要屏障，硬脑膜的完整性是促进患者脑组织恢复的主要措施[11]。重度颅脑损伤患者采取大骨瓣减压术，术后硬脑膜缺损未及时修补，使脑出血流量经缺损处流入脑内，致局部粘连，诱发癫痫、脑积水、脑膨出等并发症，因此行大骨瓣减压术时不仅需要充分减压，还要实施硬脑膜缝合，促使脑膜解剖完整性得以恢复[12]。本研究中，观察组术后脑膨出、脑积水、颅内感染、脑脊液漏的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明对重度颅脑损伤患者采取脑膜补片联合大骨瓣减压术治疗，可抑制脑组织膨出，改善坏死脑组织，避免脑膨出、脑积水、颅内感染、脑脊液漏等并发症的发生。

人工硬脑膜补片时，需要在充分减压基础上严密缝合，并全面覆盖脑组织[13]。通过脑膜补片恢复硬膜原有解剖结构，避免颅内高压导致脑组织膨出，减少脑室穿通畸形的发生；硬脑膜的严密缝合，可避免脑组织与皮下组织或颞肌粘连，降低癫痫的发生率。同时硬膜的严密缝合使颅内无法与皮下组织相通，以免皮下渗血流入硬膜[14]，降低脑积水的发生率。另外，人工硬脑膜补片的应用可根据患者的病情及术中具体情况采取针对性的硬脑膜补片，操作简单、方便，可在基层医院推广应用。本研究中，观察组预后良好率高于对照组（59.1% vs 25.0%），死亡率低于对照组（9.1% vs 29.6%），NIHSS评分低于对照组（P<0.05），由此可见大骨瓣减压术联合脑膜补片治疗重度颅脑损伤，可提高治疗效果，改善患者预后，降低术后死亡率，促进患者神经功能恢复。

在采取脑膜补片时，需根据患者病情、脑水肿及脑挫伤症状等，明确脑膜补片修补面积，根据不同减压窗制作不同形状，然后平铺于硬脑膜上；在缝合脑膜补片时，应严格采取无张力缝合，补片周边置于骨缘处的骨膜下，严密缝合[15]。在二期手术剥离时，需在补片和皮瓣之间进行剥离，然后在硬脑膜上轻柔剥离补片，而且二期手术中硬脑膜与头皮下组织的层次较为清晰，容易剥离，利于颅骨修补手术的实施。

综上所述，脑膜补片联合大骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤的效果显著，可提高患者预后，临床价值高。

[参考文献]

[1] 张赛，涂悦，赵明亮，等.大骨瓣减压术治疗颅脑创伤后顽固性高颅压[J].中华神经外科杂志，2011，27（2）：169-173.

[2] 王铁峰.硬脑膜补片在重型颅脑损伤手术中的临床应用研究[J].中国卫生产业，2012，25（31）：149.

[3] 司文，王铁军，牛国盛，等.硬脑膜量化减张缝合在去骨瓣减压术中的应用[J].皖南医学院学报，2011，30（1）：28-30.

[4] 粱玉敏，高国一，江基尧.去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤的临床应用进展[J].中华创伤杂志，2010，26（1）：83-86.

[5] 刘德亮，区学明，刘平文.重型颅脑损伤大骨瓣开颅硬脑膜修补的体会[J].吉林医学，2014，35（22）：4841-4842.

[6] 钱惠农，王有刚，姜峰.改良人工硬脑膜成形术的临床应用观察（附46例报告）[J].山东医药，2010，50（34）：44-45.

[7] 黄山.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤临床疗效研究（附55例分析）[J].吉林医学，2012，33（11）：7047-7048.

[8] 李宝明，肖三潮.标准大骨瓣减压术中使用人工硬膜预防术后脑膨出的观察[J].中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（4）：363-365.

[9] 李慧，徐利忠，张伟东.大骨瓣开颅治疗重型颅脑创伤46例体会[J].中华神经外科杂志，2011，27（9）：867.

[10] 司文，江坤，蒋曼，等.标准大骨瓣减压术中硬脑膜减张程度的量化研究[J].中国临床解剖学杂志，2010，28（4）：379-381.

[11] 罗武锋，李汉城，陈曼华，等.生物人工硬脑膜在颅脑损伤患者硬脑膜缺损中的应用[J].中国组织工程研究，2012， 16（21）：3869-3872.

[12] 秦国强，王冠，严程芬，等.胶原海绵人工硬脑膜在重型颅脑损伤中的应用[J].中国组织工程研究，2014，18（8）：1307-1312.

[13] 农大件，覃震宇，李国成.重型颅脑损伤应用双侧去骨瓣减压术治疗的临床研究[J].中国当代医药，2013，20（12）：78-79.

[14] 孙华北.标准大骨瓣减压与常规骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的临床效果对比[J].中国当代医药，2010，17（28）：17-18.

[15] 张永发.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因分析（附48例报告）[J].山东医药，2011，51（46）：87-88.

（收稿日期：2015-09-06 本文编辑：李秋愿）