朱卫国 郑小平

[摘要] 目的 探讨腹腔镜技术治疗急性胆囊炎的临床效果。 方法 选择2010年1月～2014年12月在我院治疗的急性胆囊炎患者84例的临床资料进行回顾性分析。根据患者的治疗方法分为腹腔镜组44和开腹组40例。腹腔镜组采用腹腔镜手术治疗，开腹组采用开腹手术治疗，比较两组的临床疗效。 结果 腹腔镜组的术中出血量显著少于开腹组，术后镇痛率显著低于开腹组，术后3 d内的体温显著低于开腹组，术后24 h内进食比例显著高于开腹组，手术时间、住院时间显著短于开腹组，差异有统计学意义（P<0.01）。两组的引流管放置率比较差异无统计学意义（P>0.05）。不同手术时机：腹腔镜组的术中出血量少于开腹组，手术时间、住院时间短于开腹组（P<0.01）。腹腔镜组48 h内手术患者，手术时间、住院时间最短，术中出血量最少（P<0.01）。两组的术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 与传统开腹手术比较，腹腔镜胆囊切除术能够促进术后恢复，缩短住院时间，对患者创伤小，且手术时机越早，患者术后恢复越快。

[关键词] 腹腔镜技术；急性胆囊炎；胆囊切除术；开腹手术

[中图分类号] R575.6+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（a）-0032-03

Clinical analysis of laparoscopic techonology in treatment of acute cholecystitis

ZHU Wei-guo ZHENG Xiao-ping

Department of General Surgery，Fogang People′s Hospital in Guangdong Province，Fogang 511600，China

[Abstract] Objective To discuss clinical effect of laparoscopic techonology in treatment of acute cholecystitis. Methods Clinical data of 84 cases with acute cholecystitis from January 2010 to December 2014 were respectively analyzed.All cases were divided into laparoscopic group （44 cases） and laparotomy group （40 cases） according to operation method.Laparoscopic group was treated with laparoscope，and laparotomy group was treated with laparotomy.Clinical efficacy between two group was compared. Results Bleeding amount during operation in laparoscopic group was obviously less than that of laparotomy group，analgesic rate after operation was obviously lower than that of laparotomy group，the body temperature in 3 days after operation was obviously lower than that of laparotomy group，feeding rate after 24 h operation was obviously higher than that of laparotomy group，operative time and hospital stay was obviously shorter than that of laparotomy group respectively （P<0.01）.Different operation opportunity：bleeding amount during operation in laparoscopic group was less than that of laparotomy group，operative time and hospital stay was shorter than that of laparotomy group respectively （P<0.01）.In laparoscopic group，operative time，hospital stay of cases with surgery within 48 h were shortest，and blood loss was least （P<0.01）.The complication rate after operation between two groups showed no significant difference （P>0.05）. Conclusion Compared with traditional laparotomy surgery，laparoscopic cholecystectomy can promote postoperative recovery，shorten hospital stay with less trauma，and the earlier timing of surgery，the faster is postoperative recovery in patients.

[Key words] Laparoscopic techonology；Acute cholecystitis；Cholecystectomy；Laparotomy

手术治疗是治疗急性胆囊炎的有效方法，开腹胆囊切除术治疗急性胆囊炎有100多年的历史，因其具有较好的安全性、彻底性，至今仍在临床上被广泛应用。随着腹腔镜技术的发展，在腹腔镜下行胆囊切除术技术也越来越成熟，目前已成为治疗急性胆囊炎的常规方法[1]。急性胆囊炎作为临床急腹症，对其的手术方法、手术时机仍然存在争议。本研究通过对84例患者临床资料的回顾性分析，分析腹腔镜手术治疗急性胆囊炎胆囊切除术的临床效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月～2014年12月在我院治疗的急性胆囊炎患者84例的临床资料。按照手术方法分为腹腔镜组44例和开腹组40例，然后每组根据手术时机不同，分为<48 h亚组，48～72 h亚组，>72 h亚组，所有患者均为急性胆囊炎，腹腔镜组排除术中发现其他疾病或胆囊三角解剖不清而中转开腹的患者。排除合并3级高血压、糖尿病、胆管结石、胰腺炎等患者，排除其他系统严重疾病的患者以及有凝血功能异常的患者。腹腔镜组：男21例，女23例，平均年龄（50.2±7.9）岁，术前体温（37.5±0.8）℃，30例有发作病史，36例有胆囊肿大，12例48 h内手术，15例48～72 h手术，17例>72 h手术；开腹组：男18例，女22例，平均年龄（49.6±7.5）岁，术前体温（37.4±0.9）℃，31例有发作病史，36例有胆囊肿大，11例48 h内手术，13例48～72 h手术，16例>72 h手术。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者完善术前检查及准备。开腹组按照常规胆囊切除术进行。腹腔镜组在全身麻醉下手术。取仰卧位，头高脚低，左倾15°。脐上做1 cm切口，穿入气针，建立气腹，在右侧肋缘下锁骨中线做0.5～0.6 cm切口，剑突下做1～1.2 cm切口。腔镜下探查腹腔，观察胆囊炎症、与周围粘连情况。根据胆囊炎症、与周围粘连情况分为顺行性切除及逆行性切除，粘连严重者选择逆行性切除。处理胆囊三角，钛夹夹闭胆囊血管及胆囊管，剥离胆囊，电凝止血。从剑突下切口取出胆囊，根据渗出及渗血情况，放置引流管，术毕撤出器械，排出气体，闭合腹腔。

1.3 观察指标

记录两组的手术时间、腹腔引流管放置情况、术中出血量、术后患者体温、术后使用镇痛率、术后进食时间、手术并发症、住院时间等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后情况的比较

腹腔镜组术中出血量显著少于开腹组，术后镇痛率显著低于开腹组，术后3 d内体温显著低于开腹组，术后24 h内进食比例显著高于开腹组，手术时间、住院时间显著短于开腹组，差异有统计学意义（P<0.01）。两组的引流管放置率比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组不同手术时机患者术中、术后情况的比较

不同手术时机：腹腔镜组的术中出血量少于开腹组，手术时间、住院时间短于开腹组（P<0.01）。腹腔镜组48 h内手术患者，术中出血量最少，手术时间最短，住院时间最短（P<0.01）（表2）。

表2 两组不同手术时机患者术中、术后情况的比较（x±s）

与<48 h亚组比较，术中出血量：t=6.097，9.247，*P<0.01；手术时间：t=3.923，4.075，*P<0.01；住院时间：t=2.939，3.675，*P<0.01。两组间比较，术中出血量：t=8.652，6.396，4.137，P<0.01；手术时间：t=8.220， 5.041，5.997，P<0.01；住院时间：t=4.328，3.189，2.968，P<0.01

2.3 两组患者并发症发生率的比较

腹腔镜组2例患者发生术后并发症，1例胆管损伤，1例胆管出血，开腹组有2例患者术后发生并发症，1例胆瘘，1例切口感染。两组的术后并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.001，P>0.05）。

3 讨论

开腹胆囊切除术治疗良性胆囊疾病是一种成熟的外科技术，在临床上有较长的应用历史，且疗效较好，具有较好的安全性，但是随着微创技术的出现、发展，腹腔镜下胆囊切除术逐渐成为良性胆囊疾病的首选治疗方法，其具有创伤小、恢复快、患者痛苦小等优点，更容易被患者接受[2-4]。

开腹手术存在小切口与充分暴露之间的矛盾，为了达到充分暴露，必须要有足够大的切口，对患者创伤较大，如果一味强调小切口，会影响术中病灶的充分暴露，而腹腔镜克服了这个矛盾。腹腔镜操作在腔镜下观察病灶，显示更清晰，这在一定程度上解决了切口小不能彻底探查病灶的矛盾。另外，在手术操作过程中，腹腔镜下手术，手术者的手并不进入腹腔，可减少对脏器被膜的损伤，降低对脏器功能的干扰，且避免打开腹腔后，将脏器暴露在空气中，从而减少术后脏器粘连等并发症[5-8]。腹腔镜手术切口小，瘢痕小，相对更美观，减少了手术瘢痕造成的精神上的创伤。且切口小，创伤小，术后切口疼痛轻，术后愈合更快，全身炎症反应也更轻，患者术后较早就能下床活动，有利于术后恢复，减少术后卧床导致的相关并发症的发生[9-11]。

手术作为创伤除了造成疼痛外，还可导致术后发热。另外，手术应激，术后卧床、禁食水等，导致水电解质紊乱等，影响患者术后肠功能的恢复，导致肠麻痹，影响术后进食。腹腔镜手术建立人工气腹，光源可达体内，在腹腔镜下，有良好的操作视野，手术创伤小，全身炎症反应轻[12-13]。在本研究中，腹腔镜组患者在术后3 d内的体温均显著低于开腹组，说明腹腔镜手术对患者的创伤更小，导致的应激反应更轻。手术时间是评价手术创伤、难易程度的指标之一。腹腔镜手术随着器械的发展，加上医生娴熟的技术，其手术时间也越来越短。在本研究中，腹腔镜手术患者的手术时间显著短于开腹手术，说明目前腹腔镜胆囊切除术并不增加患者的手术时间，甚至较传统开腹手术的手术时间更短。腹腔镜手术中内脏不暴露在空气中，减少了内脏水分的蒸发，加上术者手不进入腹腔，减少了对内脏的干扰，因此术后患者的胃肠功能恢复更快[14-15]。在本研究中，81.8%的腹腔镜手术患者术后24 h就可进食流食，只有1例患者在术后72 h进食流食，而开腹患者只有5%的患者在术后24 h进食流食，67.5%的患者在术后72 h进食流食，说明腹腔镜手术对患者消化系统脏器的干扰较小，有利于患者胃肠功能的恢复。住院时间反映了卫生资源的利用情况，是评价临床路径的有效指标。住院时间缩短，说明患者恢复快，能减轻因住院时间延长而增加的经济负担，且能降低医疗资源成本，提高医疗资源利用率。腹腔镜手术创伤小，患者术后恢复快，因此术后住院时间短，本研究中，腹腔镜组患者的住院时间显著短于开腹组。两组的引流管放置率差异无统计学意义。术中放置引流管主要是利于渗液及时排出，避免手术失败，且有利于观察是否有出血、胆漏，以便及时给予处理，主要是针对创面渗血多、胆囊水肿严重、胆囊周围渗出多等情况。两组的并发症发生率差异无统计学意义，说明腹腔镜手术并不增高并发症发生率。腹腔镜下胆囊切除术的并发症主要是胆管出血、胆管损伤、周围脏器损伤。本研究中，有1例患者胆管出血，1例患者胆管损伤。开腹手术因创伤较大，因此术后容易发生感染，包括切口感染、全身感染。本研究中，开腹手术患者术后有1例患者发生切口感染，而腹腔镜组患者无切口感染。

本研究还按照两组患者的不同手术时机进行进一步分析，结果显示，不同的手术时机下，腹腔镜组患者的手术时间、住院时间短于开腹组，术中出血量少于开腹组。但值得注意的是，腹腔镜组，在48 h内进行手术的患者，其手术时间、住院时间最短，术中出血量最少，考虑可能与早期手术，病灶区粘连较少，更容易手术操作有关。但是在本研究中，腹腔镜组有1例患者发生胆管损伤，就是48 h内手术的患者，考虑可能是在早期，胆囊胆管水肿严重，术中容易损伤有关。也有研究发现，在72 h以上发生者，容易发生胆囊坏疽，增加手术操作难度，增高并发症发生率，因此在临床工作中，主张尽可能早地进行手术，但是要求术中操作轻柔，避免损伤胆管及血管，造成胆漏及出血。

综上所述，与传统开腹手术比较，腹腔镜胆囊切除术能促进术后恢复，缩短住院时间，对患者创伤小，且手术时机越早，患者术后恢复越快，但是需注意，早期进行手术，应做好充足的术前准备，并由经验丰富的医生进行手术，术中注意操作轻柔，避免损伤胆管、血管、肝脏等。

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（收稿日期：2015-09-06 本文编辑：许俊琴）