杜晓秋，周 军，张秋娣



·专题研究·

不同评价指标在慢性阻塞性肺疾病患者综合评估中的应用

杜晓秋，周 军，张秋娣

【摘要】目的应用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)、慢性阻塞性肺疾病临床呼吸问卷(CCQ)、慢性阻塞性肺疾病临床测试量表(CAT)、改良英国医学研究理事会呼吸困难指数(mMRC)与6分钟步行试验(6MWT)评价慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者健康状况、呼吸困难程度和运动耐力，并分析其评分结果与COPD患者肺功能参数第1秒用力呼气末容积占预计值百分比(FEV1%pred)的相关性，探讨其在临床中的应用价值。方法2014年5—10月苏州大学附属第三医院呼吸内科对常州市永红及魏村地区进行COPD流行病学调查，根据纳入与排除标准筛选出90例COPD患者。对患者进行SGRQ、CAT、mMRC、CCQ、BODE指数评分及6MWT、肺功能检查，综合分析各评分系统之间以及各评分系统与患者肺功能气流受限严重程度的相关性；并将COPD患者按照性别、年龄、有无合并症等进行分组，观察各评分系统用于不同COPD人群的差异性；对患者进行综合评估，了解综合评估COPD患者严重程度的意义。结果90例患者SGRQ总分为(21.9±14.4)分，CAT评分为(17.0±5.9)分，mMRC评分为(1.3±1.2)分，6MWT为(390.7±86.2)m，BODE评分为(2.6±1.7)分。不同性别、年龄、有无吸烟史患者FEV1%pred、CAT评分、mMRC评分、CCQ评分、SGRQ评分、6MWT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。有合并症、年加重次数≥2次的COPD患者FEV1%pred、6MWT均分别低于无合并症、年加重次数<2次者，CAT评分、mMRC评分、CCQ评分、SGRQ评分均分别高于无合并症、年加重次数<2次者，差异有统计学意义(P<0.05)。不同GOLD分级患者体质指数(BMI)、SGRQ评分、CAT评分、mMRC评分、CCQ评分、6MWT及年加重次数比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。COPD患者肺功能(FEV1%pred)与CAT评分、mMRC评分、CCQ评分、SGRQ评分、BODE呈负相关(r=-0.338、-0.703、-0.529、-0.852、-0.837，P<0.01)；与呼气峰流速(PEF)、6MWT及BMI呈正相关(r=0.869、0.572、0.322，P<0.01)。使用CAT评分和mMRC分级对COPD患者进行综合评估，结果显示，对于高风险患者两种评估方法得到的评估结果一致(Kappa=0.438，P<0.001)，对于低风险患者两种评估方法得到的结果存在显著差异(P<0.05)。本研究也使用CCQ评分对入选患者进行综合评估，结果显示其在低风险患者中与使用CAT评分分组较一致(Kappa=0.753，P<0.001)。结论四种呼吸问卷(SGRQ、CAT、mMRC、CCQ)、6MWT、BODE均与肺功能(FEV1%pred)显著相关，可以将其作为肺功能检查的补充，在COPD的临床管理工作中有一定的应用价值。

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病。气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和个体的预后[1]。由于COPD患者多，病死率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题[2]。目前肺功能检查仍是诊断COPD的金标准，但其不能全面反映疾病的临床特点及风险预估，在临床上，还需要综合性的指标来评估疾病对患者健康状况的影响。

目前用于COPD患者病情评价的方法很多，其中圣乔治呼吸问卷(St George′s respiratory questionnaire，SGRQ)运用最为广泛，其具备足够的可靠性、真实性和灵敏性等特点，SGRQ评分已被证实是影响COPD患者病死率及再入院风险的独立危险因子[3-4]，此外还有COPD评估测试量表(COPD assessment test，CAT)、改良英国医学研究理事会呼吸困难指数(modified British medical research council，mMRC)、COPD临床呼吸问卷(clinical COPD questionnaire，CCQ)、6分钟步行试验(six-minute walk test，6MWT)等不同评价系统。由于每种评价方法各有其优缺点及其应用限制，因此本研究对不同评价系统间的相关性进行研究，为其在临床工作中的进一步推广使用提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象2014年5—10月苏州大学附属第三医院呼吸内科对常州市永红及魏村地区进行COPD流行病学调查，根据纳入与排除标准筛选出90例COPD患者。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准(1)年龄>40周岁；(2)处于临床稳定期，稳定期指患者咳嗽、咳痰和气促等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态；(3)精通汉语，经调查者讲解后，能够理解SGRQ、CCQ、CAT、mMRC及6MWT，并能独立完成SGRQ、CCQ、CAT、mMRC。

1.2.2排除标准(1)合并有急性心肌梗死、脑梗死、充血性心力衰竭等严重威胁患者生命的心脑血管疾病；(2)合并严重肝肾慢性疾病和肿瘤；(3)意识不清晰，有精神障碍或神经病史，有肢体活动障碍；(4)充分休息下心率>120次/min，收缩压>180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压>100 mm Hg；(5)处于急性发作期及入选后因急性加重需住院治疗；(6)不愿意配合、填写问卷有困难、完全不能交流。

1.3收集基本信息收集患者姓名、性别、年龄、身高、体质量、体质指数(BMI)、吸烟史、吸烟指数、受教育程度、过去1年中急性加重发作次数及是否合并高血压、糖尿病、冠心病等。

1.4方法

1.4.1肺功能检测使用日本CHEST公司生产的CHEST AC-8800肺功能测试仪，测试前输入受试者的身高、体质量、年龄等生理参数，检测用力肺活量(FVC)，可得到流量-容积(F-V)曲线，记录第1秒用力呼气末容积(FEV1)和第1秒用力呼气末容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)，呼气峰流速(PEF)及第1秒用力呼气末容积占预计值百分比(FEV1% pred)等肺功能参数。入选患者肺功能检测结果均为吸入支气管舒张剂后所得。根据FEV1/FVC和FEV1%pred对患者进行GOLD分级，其中Ⅰ级(轻度)：FEV1/FVC<70%，FEV1%pred≥80%；Ⅱ级(中度)：FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1%pred<80%；Ⅲ级(重度)：FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1%pred<50%；Ⅳ级(极重度)：FEV1/FVC<70%，FEV1%pred<30%或FEV1%pred<50%且伴有慢性呼吸衰竭。

1.4.2SGRQ评分SGRQ评分包括3个功能区：(1)呼吸症状部分：咳嗽、咳痰和气喘发作等；(2)活动受限部分：爬坡、穿衣、游戏和家务等受限；(3)疾病影响部分：焦虑、痛苦、不安全感、失望及对社交活动的影响等。其计算方法采用加权平均法，即每1个问题根据以往经验得出不同的系数，称为权重(Weights)，权重越高，分值越大，对生活质量的影响越大，3个部分分别得出其分值，经过处理得出总分，总分为0～100分。

1.4.3CAT评分CAT评分包括咳嗽、咳痰、胸闷、活动能力、日常生活能力、外出能力、睡眠、精力8个问题[5]，每个问题0～5分，各问题分数相加得总分。其中0～10分为病情轻微，11～20分为疾病状态中度，21～30分为疾病状态严重，31～40分为疾病状态非常严重。

1.4.4mMRC评分采取5分制评价患者在步行或上楼时引起呼吸困难的活动强度[6]，分为4级：轻度(0分)：只在剧烈活动时感到呼吸困难；中度(1分)：在快走或上缓坡时感到呼吸困难；重度(2分)：由于呼吸困难比同龄人走的慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；极重度(3～4分)：在平地上步行100 m或数分钟后需要停下来呼吸，或明显的呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时也感到气促。

1.4.5CCQ评分CCQ包含3个领域，分别为症状、心理状态、功能状态，共10个项目，分值范围均为0～6分[7]。

1.4.66MWT测定测定患者6 min内在平坦、硬地上快速步行的距离，测定方法和分级标准根据2002年美国胸科学会(ATS)推出的6MWT应用指南[8]进行。其中≥350 m为轻度，250～349 m为中度，150～249 m为重度，≤149 m为极重度。

1.4.7BODE指数测定BODE指数是由Celli等[9]于2004年提出的一种复合型指数，其包括4个变量，将BMI作为反映营养状况(B)的指标，FEV1%pred作为反映气流阻塞程度(O)的指标，呼吸困难程度(D)作为反映症状的指标，6MWT作为反映运动能力(E)的指标。其中呼吸困难程度用mMRC衡量，运动能力用6MWT评价。按评分标准计算出总分并分级。其中0～2分为轻度，3～4分为中度，5～7分为重度，8～10分为极重度。

2结果

2.1一般情况

2.1.1基本信息90例患者中男56例，女34例；年龄(69.2±8.5)岁；BMI(24.1±3.6)kg/m2；有吸烟史49例，无吸烟史41例；有合并症者41例，无合并症者49例；过去1年急性加重发作次数<2次者80例，≥2次者10例；根据GOLD分级Ⅰ级44例，Ⅱ级29例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例。

2.1.2呼吸问卷得分90例患者SGRQ总分为(21.9±14.4)分，其中呼吸症状部分为(28.8±16.1)分，活动受限部分为(18.9±12.1)分，疾病影响部分为(8.5±8.1)分；CAT评分为(17.0±5.9)分，其中病情轻微12例，疾病状态中度54例，疾病状态严重20例，疾病状态非常严重4例；mMRC评分为(1.3±1.2)分，其中0分31例，1分22例，2分17例，3分20例；CCQ评分为(1.7±0.9)分。

2.1.36MWT及BODE指数6MWT为(390.7±86.2)m，其中轻度66例，中度18例，重度4例，极重度2例；BODE评分为(2.6±1.7)分，其中轻度64例，中度13例，重度8例，极重度5例。以轻度COPD患者居多。

2.2分组情况

2.2.1根据性别、年龄段及有无吸烟史分组将患者按照性别(男/女)，年龄(40～49岁、50～59岁、60～69岁、≥70岁)，有无吸烟史(有/无)进行分组，结果发现，不同分组患者肺功能、CAT评分、mMRC评分、CCQ评分、SGRQ评分、6MWT之间差异均无统计学意义(P>0.05，见表1～3)。

2.2.2根据有无合并症分组根据患者是否合并高血压、糖尿病、冠心病中的一种或几种进行分组，结果显示，有合并症的COPD患者FEV1%pred、6MWT均低于无合并症者，CAT评分、CCQ评分、SGRQ评分均高于无合并症者，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.2.3根据年加重次数分组将患者按照年加重发作次数<2次和≥2次分组，结果显示，年加重次数≥2次的COPD患者FEV1%pred、6MWT均低于年加重发作次数<2次者；CAT评分、mMRC评分、CCQ评分、SGRQ评分均高于年加重次数<2次者，差异均有统计学意义(P<0.05，见表5)。

2.2.4根据GOLD分级分组患者进行GOLD分级，结果显示，4组BMI、SGRQ评分、CAT评分、mMRC评分、CCQ评分、6MWT及年加重次数比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表6)。

2.3相关性分析

2.3.1肺功能(FEV1%pred)与各指标之间的相关性COPD患者肺功能(FEV1%pred)与CAT 评分、mMRC评分、CCQ评分、SGRQ评分、BODE呈负相关(r=-0.338、-0.703、-0.529、-0.852、-0.837，P<0.01)；与PEF、6MWT及BMI呈正相关(r=0.869、0.572、0.322，P<0.01)。

表1　不同性别COPD患者一般情况比较

注：FEV1%pred=第1秒用力呼气末容积占预计值百分比，CAT=COPD评估测试量表，mMRC=改良英国医学研究理事会呼吸困难指数，CCQ=COPD临床呼吸问卷，SGRQ=圣乔治呼吸问卷，6MWT=6分钟步行试验；-为未进行统计学处理

表2　不同年龄COPD患者一般情况比较

注：-为未进行统计学处理;a例数较少，未纳入统计学分析

表3　有无吸烟史COPD患者一般情况比较

注：-为未进行统计学处理

表4　有无合并症COPD患者一般情况比较

注：-为未进行统计学处理

±s)

表6　不同GOLD分级COPD患者一般情况比较

2.3.2呼吸问卷评分之间的相关性COPD患者CAT评分与SGRQ评分、mMRC评分、CCQ评分呈正相关(r=0.505、0.604、0.756，P<0.001)；mMRC评分与SGRQ评分、CCQ评分呈正相关(r=0.779、0.673，P<0.001)；CCQ评分与SGRQ评分呈正相关(r=0.702，P<0.001)。

2.3.36MWT与呼吸问卷评分之间的相关性COPD患者6MWT与SGRQ评分呈负相关(r=-0.590，P<0.001)，与CAT评分呈负相关(r=-0.521，P<0.001)，与mMRC评分呈负相关(r=-0.671，P<0.001)，与CCQ评分呈负相关(r=-0.566，P<0.001)。

2.4综合评估使用CAT评分和mMRC分级对COPD患者进行综合评估，即综合征状评估、肺功能分级和急性加重的风险(见图1)，结果显示，高风险患者两种评估方法得到的评估结果是一致的(Kappa=0.438，P<0.001)，对于低风险患者两种评估方法得到的结果存在显著差异(P<0.05)。而在GOLD2013版的症状评价中增加了CCQ评分，根据现有的研究，A组和C组CCQ评分的界值为0～1分，B组和D组为CCQ评分>1分。本研究也使用CCQ评分对入选患者进行综合评估，结果显示其在低风险患者中与使用CAT评分分组较一致(Kappa=0.753，P<0.001，见表7)。

3讨论

COPD是一种患病人数多、病死率高的呼吸系统疾病，其特征为持续存在的气流受限，现有的临床检测指标如肺功能和动脉血气分析等尚不能较好地反映COPD患者生活质量和评价COPD对健康的影响[10-12]。因此选用便捷有效的评价系统，同时结合肺功能等临床客观检测指标对COPD进行综合评估，有利于对疾病严重程度及疗效的正确判断，并采取及时正确的治疗。

图1　COPD综合评估示意图

Table 7Comprehensive evaluation of COPD patients by CAT,mMRC and CCQ

组别以CAT评分例数 百分比(%) 以mMRC分级例数 百分比(%) 以CCQ评分例数 百分比(%) A组1011.14954.42426.7B组5662.21718.94246.7C组44.444.444.4D组2022.22022.22022.2

生活质量呼吸问卷(CAT、mMRC、CCQ和SGRQ)能够真实、有效地反映COPD患者的生活质量，可以将其作为肺功能检查的补充，共同用于监测患者日常病情的变化。本研究结果显示，CAT评分、mMRC评分和CCQ评分均与经典SGRQ评分有着良好的相关性，四者之间也显著相关；而CAT、mMRC、CCQ较SGRQ相对简短和便于理解，在临床上有更大的实用性和可行性；mMRC适合用于评价患者日常活动中呼吸困难的影响，而CAT和CCQ在对患者日常生活和身心健康影响的评估上更为全面，有利于医生快捷、全面了解病情，指导、监督治疗，也便于患者对自身病情的监控，更适合临床的常规使用。PEF也能够较好地检测出COPD患者的气流受限，其灵敏度和特异度均高于单纯依靠临床症状判断[13]，本研究也得出PEF与FEV1%pred呈正相关，由此推断，对COPD患者进行PEF监测，在一定程度上有助于评估疾病的严重程度、了解疾病进展情况及治疗的效果等。

体质量和BMI是COPD患者死亡的独立危险因素，当BMI<20 kg/m2时，病死率明显增加[14]，而6MWT为目前公认的评价COPD患者生活质量及运动能力的方法，本研究也对包含BMI、FEV1%pred、mMRC和6MWT四个方面的综合性指标BODE与肺功能的关系进行了相关性分析，结果显示两者之间呈负相关，可见BODE能对COPD患者进行全面、准确的评价。有研究表明，与GOLD分级相比，BODE分级能更好地预测COPD患者的住院频率及病死率[15]。本研究结果显示，对入选患者的分组研究中发现性别、年龄、吸烟史等并非COPD患者生活质量的决定因素，而合并症及年加重次数均严重影响COPD患者的生活质量及预后。

2013年GOLD提出，应根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能异常的严重程度及合并症情况进行综合评估。本研究结果发现如果仅用mMRC分级有可能造成症状的低估从而引起分组的差异，而CAT评分和CCQ评分非常全面地评估了患者的咳、痰、喘3大症状并反映了对活动能力的影响，更适合用于评估患者症状。由于本研究样本量偏少，且病例来源为流行病学调查筛查出的患者，使得肺功能Ⅲ～Ⅳ级的病例数更少，在一定程度上限制了研究结果，还需进一步扩大样本量进行研究。

作者贡献：杜晓秋、周军进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；杜晓秋、张秋娣进行试验实施、评估、资料收集；周军进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

【关键词】肺疾病，慢性阻塞性；呼吸功能试验；CAT；mMRC；SGRQ

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Application of Different Evaluation Indexes in the Comprehensive Assessment of Patients With Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseDUXiao-qiu，ZHOUJun，ZHANGQiu-di.DepartmentofRespiratoryDiseases，theThirdAffiliatedHospitalofSoochowUniversity，Changzhou213003，China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the health status，dyspnea and exercise endurance in the patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD) by SGRQ，CCQ，CAT scale，mMRC dyspnea scale，6MWT，and to analyze the correlation between the evaluation results and the percentage of forced expiratory volume in one second in predicted value(FEV1% pred)and discuss their value in clinical application.MethodsFrom May to October in 2014，a COPD epidemiological investigation project was carried out in Yonghong region and Weicun region in Changzhou by the Department of Respiratory Diseases of the Third Affiliated Hospital of Soochow University.According to inclusion and exclusion criteria，we enrolled 90 COPD patients.SGRQ，CAT scale，mMRC dyspnea scale，CCQ,BODE，6MWT and pulmonary function test were conducted，and comprehensive analysis was made on the correlation among these evaluation systems and between the evaluation systems and the severity of lung airflow limitation.The COPD patients were divided into groups according to gender，age，and whether complications occurred.ResultsThe total score of SGRQ，CAT score，mMRC score，6MWT and BODE of the 90 patients were (21.9±14.4)，(17.0±5.9)，(1.3±1.2)，(390.7±86.2)m and(2.6±1.7).Patients with different gender，age and smoking history were significantly different in FEV1%pred，CAT score，mMRC score，CCQ score，SGRQ score，6MWT，times of aggregation per year(P>0.05 for all).Patients with complications and the times of aggregation per year≥2 were lower(P<0.05) in FEV1%pred and 6MWT and were higher(P<0.05) in CAT score，mMRC score，CCQ score，SGRQ score and times of aggregation per year than patients without complications and the times of aggregation per year<2.Patients of different GOLD grades were significantly different in BMI，SGRQ score，CAT score，mMRC score，CCQ score，6MWT and times of aggregation per year(P<0.05 for all).Pulmonary function (FEV1%pred) of the patients were negatively correlated with CAT score，mMRC score，CCQ score，SGRQ score and BODE(r=-0.338，-0.703，-0.529，-0.852，-0.837；P<0.01)and were positively correlated with PEF，6MWT and BMI(r=0.869，0.572，0.322；P<0.01).The comprehensive evaluation of the patients by CAT scale and mMRC dyspnea scale showed that the evaluation results of the two scales for high-risk patients were same(Kappa=0.438，P<0.001)，but the results for low-risk patients were different(P<0.05).The evaluation result of CCQ were same with that of CAT scale for low-risk patients(Kappa=0.753，P<0.001).ConclusionThe four respiratory questionnaires(SGRQ，CAT，mMRC and CCQ)，6MWT and BODE are significantly associated with pulmonary function(FEV1%pred)，and they could be used as an effective complement to lung function examination and have a certain application value in the clinical management of COPD.

【Key words】Pulmonary disease，chronic obstructive；Respiratory function tests；CAT；mMRC；SGRQ

(收稿日期：2015-05-21；修回日期：2015-09-30)

【中图分类号】R 563.9

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.004

通信作者：周军，213003江苏省常州市，苏州大学附属第三医院呼吸内科；E-mail：zhouyfan@126.com

基金项目：江苏省前瞻性研究专项基金项目(BE2013629)
作者单位：213003江苏省常州市，苏州大学附属第三医院呼吸内科