单 丹，池海虹，黄朝霞，葛红山，吕杰强

作者单位：325000浙江省温州市，温州医科大学附属第二医院生殖中心



两种微刺激方案对卵巢功能低下患者助孕结局的比较

单 丹，池海虹，黄朝霞，葛红山，吕杰强

作者单位：325000浙江省温州市，温州医科大学附属第二医院生殖中心

【摘要】目的比较来曲唑(LE)联合尿促性腺激素(HMG) 和LE联合氯米芬(CC)两种微刺激方案对卵巢储备功能低下患者的助孕结局。方法选择温州医科大学附属第二医院生殖中心2013年3月—2014年4月接受体外受精-胚胎移植的131例不孕患者131个周期的临床资料进行回顾性分析。其中LE+HMG组71个周期(71例)，LE+CC组60个周期(60例)。比较两组一般临床资料及临床结局的差异。结果两组的年龄、不孕年限、HCG注射日孕酮和雌二醇水平、HCG注射日直径>16 mm卵泡个数、获卵数、受精率、种植率及流产率比较，差异均无统计学意义(P>0.05) 。LE+HMG组HCG注射日子宫内膜厚度为(8.1±2.0) mm，明显高于LE+CC组的(6.4±1.8) mm(t=-3.27，P<0.05) ；LE+HMG组优胚率明显低于LE+CC组(51.7%与75.0%)，差异有统计学意义(χ2=6.60，P<0.05) 。LE+HMG组临床妊娠率为17.3%，LE+CC组临床妊娠率为27.2%，差异无统计学意义(χ2=4.06，P>0.05)。结论两种微刺激方案对于卵巢储备功能低下患者均有一定效果，但LE联合CC的治疗方案能获得更优质的胚胎，临床结局可能更好。

卵巢储备功能下降是指卵巢内存留的可募集卵泡数量减少,卵巢产生卵子能力减弱,卵泡质量下降，导致女性生育能力下降及性激素缺乏。卵巢储备功能低下是辅助生殖技术中的一个难题，近年来国内外辅助生殖技术对此开展了微刺激促排卵方案的研究与临床应用[1-3]。微刺激促排卵的过程简单、经济、可重复性高，但不同微刺激方案的临床效果及预后可能不同。既往通常将单纯来曲唑(LE)和氯米芬(CC)这两种经典的促排卵药物进行比较，目前尚无LE联合CC用药的效果研究。本研究回顾性分析LE联合CC与LE联合尿促性腺激素(HMG)两种微刺激方法治疗卵巢储备功能低下患者的临床结局，探讨LE联合CC对卵巢功能低下不孕者临床结局的作用。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年3月—2014年4月在温州医科大学附属第二医院生殖中心接受体外受精胚胎移植(IVF-ET)治疗的131例不孕患者的131个周期的临床资料进行回顾性分析。患者年龄25～46岁，均为第1次行微刺激方案(既往长方案或短方案失败病例可以入选)且符合卵巢储备功能低下的诊断标准。目前全世界对于卵巢储备功能低下尚无统一的诊断标准，本研究采用目前公认和常用的标准：(1)基础血清卵泡刺激素(FSH)≥10.0 U/L[4]；(2)FSH/黄体生成素(FSH/LH)>3.6[5]；(3)基础雌二醇≥85 ng/L[6]；(4)自然周期阴道B超提示双侧卵巢窦状卵泡数≤5个[7]，如满足以上标准中的任意2条即可诊断。排除生殖器官畸形、子宫内膜损伤及肿瘤、卵巢巧克力囊肿或者严重的子宫腺肌症、甲状腺功能障碍、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征者。

1.2分组根据131例入选患者所应用的卵巢微刺激方案分为LE联合HMG组(LE+HMG组，n=71)和LE联合CC组(LE+CC组，n=60)。

1.3治疗方法LE+HMG组于月经第3 天起开始口服LE 2.5 mg/d，3 d后加HMG 150 U隔日肌肉注射至HCG注射日；LE+CC组于月经第3 天起开始口服LE 2.5 mg/d，3 d后加CC 25 mg /d至HCG注射日。同时阴道超声监测卵泡发育并测定血清雌二醇、孕酮水平，当主导卵泡直径≥16 mm或LH>10 U/L时，肌肉注射HCG 10 000 U，在注射HCG 后30～36 h 阴道超声指导下取卵。将卵母细胞培养4～6 h后行IVF-ET或卵胞质内单精子显微注射(ICSI)，并于取卵后第3天移植胚胎。胚胎移植后常规行黄体支持治疗。胚胎移植后第14 天通过测定血清β-HCG，判断是否妊娠。移植后第35天经阴道B超检查见宫腔内有孕囊者为临床妊娠。

2结果

2.1两组患者基本临床资料比较本研究LE+CC组共60个周期，取消周期16个，取消原因为内膜薄取消移植4例，提早排卵4例，未成熟或未受精共8例。LE+HMG组共71个周期，取消周期19个,取消原因为内膜薄等原因冷冻胚胎取消移植4例，未获卵4例，未成熟或未受精共11例。

两组患者的年龄、不孕年限、基础LH、基础雌二醇、HCG注射日孕酮、HCG注射日雌二醇、HCG注射日直径>16mm卵泡个数、获卵数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；LE+HMG组患者基础FSH低于LE+CC组，HCG注射日子宫内膜厚度高于LE+CC组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1) 。

2.2两组患者妊娠结局比较两组受精率、种植率、临床妊娠率、流产率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组优胚率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2　两组妊娠结局比较(%)

3讨论

卵巢储备功能下降患者由于各种原因对促性腺激素不敏感，卵泡生长缓慢，促性腺激素用量多，常规的长方案或短方案超排卵治疗往往获卵率低、可移植胚胎少、周期取消率高；不仅成本昂贵，而且不良反应大，因此近年来国内外兴起了以LE和CC为主的微刺激促排卵方案的研究与临床应用[8]。

CC是最早应用于临床的促排卵药物，化学结构与己烯雌酚相似，兼有雌激素与抗雌激素的作用，具有促卵泡生长、发育和排卵的作用。CC t1/2较长，约为2周[9]，使得雌激素受体长时间消耗，因此CC可以使雌激素受体介导的反馈机制被阻断，使得超生理水平的雌激素产生并促进卵泡的生长和发育。

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注：FSH=卵泡刺激素，LH=黄体生成素

LE是芳香化酶抑制剂，最早应用于治疗乳腺癌，其能阻断所有雌激素的来源，解除雌激素的负反馈，增加促性腺激素的分泌，刺激卵泡的发育；并作用于卵巢局部，阻断雄激素底物转化为雌激素，使卵巢内的雄激素暂时性堆积，雄激素通过扩大FSH受体基因表达，增加卵泡对FSH的敏感性，刺激胰岛素样生长因子1(IGF-1)及其他自分泌和旁分泌因子，协同FSH 促进卵泡发育，通过IGF-1系统提高卵巢对激素的反应性，适用于卵巢低反应患者[10]。

本研究LE+HMG组的周期取消率为26.8%(19/71)，LE+CC组的周期取消率为26.7%(16/60)。分析患者一般临床资料发现，患者存在的两个主要问题即高龄和卵巢储备功能低下，而这两者又有着密不可分的联系。两组患者平均年龄均大于35岁。LE+HMG组的基础FSH平均值为(14.2±5.0)U/L，而LE+CC组平均为(18.7±6.6)U/L，LE+CC组患者卵巢储备功能较LE+HMG组差。有研究表明基础FSH>15.0 U/L提示卵巢储备功能下降，仅单次基础FSH高水平就能预测卵巢反应不良结局[11]。本研究中不乏长方案或短方案失败后进入微刺激方案的病例，但最终临床妊娠率为17.3%和27.2%，故认为LE联合HMG及LE联合CC这两种微刺激治疗方案对卵巢储备功能低下患者促排助孕均有效。本研究发现LE+HMG组在HCG注射日子宫内膜平均厚度明显大于LE+CC组，分析这可能与CC的抗雌激素作用相关。Ibrahim等[12]研究发现患者应用CC后会引起宫颈黏液匮乏，子宫内膜变薄，其与子宫内膜和宫颈的雌激素受体消耗有关。

国内外学者研究的微刺激方案多集中于单独使用LE和CC促排卵后临床结局的比较。比如国内匡延平[13]报道单纯应用CC和LE进行微刺激促排卵方案的临床效果(包括种植率、临床妊娠率和流产率)无明显差异。蔡桂丰等[14]研究发现CC组中偏薄的子宫内膜容受性下降，从而降低了胚胎的种植率和临床妊娠率，但两组流产率无统计学差异。国外学者研究表明，在多囊卵巢综合征患者促排卵过程中LE和一线促排药物CC比较，LE显示出更高的排卵率和活产率[15]。本研究的特色在于联合使用了常规微刺激促排卵药物，并且发现LE+CC组优胚率为75.2%，明显高于LE+HMG组的51.7%；最终LE+CC组临床妊娠率为27.2%，有高于LE+HMG组临床妊娠率17.3%的趋势，但无统计学差异。这可能与两组样本量小有关，同时可能与LE+CC组患者的卵巢功能低下有关，有待扩大样本进一步研究。从另外一个角度思考，LE联合CC的方案可以获得更加优质的胚胎，即使LE联合HMG的方案使得子宫内膜相对更厚，而最终LE+CC组的临床妊娠率显得更加可观，更有力说明LE联合CC微刺激方案的可行性。本研究结果表明LE联合CC的治疗方案使得卵巢功能更差的患者得到更好的临床结局。这种方案只需要患者药物治疗，免去HMG针剂对卵巢卵泡的刺激作用，简单、方便、经济。CC的优势在于能增加排卵数目，其不足在于抗雌激素作用较弱，临床上仍存在部分CC抵抗患者。LE的优势在于帮助卵泡的发育和成熟，而不存在雌激素受体的直接作用，停药后雌激素迅速恢复分泌水平，子宫内膜迅速增生，在卵泡成熟时子宫内膜发育正常,有利于胚胎的植入与继续发育。从HCG注射日子宫内膜厚度的比较分析，CC的抗雌激素作用亦不能被LE明显减弱，但两种药物结合后相辅相成，使卵泡和胚胎的质量更好，优胚率更高一些。这给单纯使用CC或者LE促排表现为抵抗或者反应不佳的不孕患者带来了新的治疗方向。至于两种药物之间的相互作用机制以及导致胚胎良好的机制有待进一步研究。

综上所述，LE联合CC治疗的结局更满意，给患者造成的心理及经济负担小，临床结局尚可，值得推广。

作者贡献：单丹进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；单丹、池海虹、黄朝霞、葛红山、吕杰强进行试验实施、评估、资料收集；单丹进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：赵跃翠)

【关键词】卵巢疾病；受精 ；卵泡；来曲唑；氯米芬

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Comparison of the Clinical Outcome of Two Kinds of Mild Stimulation Protocol for Patients With Ovarian InsufficiencySHANDan，CHIHai-hong，HUANGZhao-xia，etal.ReproductiveCenteroftheSecondHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalUniversity，Wenzhou325000，China

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical outcome of mild stimulation protocols of letrozole combined with HMG(LE+HMG) and letrozole combined with clomiphene(LE+CC) for patients with ovarian insufficiency.MethodsClinical data of 131 cycles from 131 infertile patients who underwent in vitro fertilization-embyo transfer in the Reproductive Center of the Second Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University from March 2013 to April 2014 were retrospectively analyzed.The patients were divided into LE+HMG group(n=71) and LE+CC group(n=60) .The differences in clinical data and clinical outcome were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences were found between the two groups in age，infertility time， progesterone(P) value and E2value on the day of HCG injection,the number of follicles with diameter >16 mm on the day of HCG injection,the number of retrieved oocytes,fertilization rate,implantation rate and abortion rate(P>0.05).The endometrial thickness of patients in LE+HMG group on the day of HCG injection was(8.1±2.0) mm,significantly thicker than that of group LE+CC which was(6.4±1.8) mm(t=-3.27，P<0.05);while the good quality embryo rate of LE+CC group was significantly higher than group LE+HMG(75.0% vs. 51.7%;χ2=6.60，P<0.05).The clinical pregnancy rate of LE+CC group was 27.2%,LE+HMG group was 17.3%,there was no statistically significant difference(χ2=4.06，P>0.05).ConclusionThe two mild stimulation protocols both have certain efficacy on patients with ovarian insufficiency,while better clinical outcome may be achieved by LE+CC protocol.

【Key words】Ovarian diseases；Fertilization；Ovarian follicle；Letrozole；Clomiphene

(收稿日期：2015-05-20；修回日期：2015-11-20)

【中图分类号】R 588.6

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.020

通信作者：单丹，325000浙江省温州市，温州医科大学附属第二医院生殖中心；E-mail：peaky803@126.com

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