梁 硕，徐金富，曹卫军，李惠萍，陆海雯

作者单位：200433上海市，同济大学附属上海市肺科医院呼吸科



·病例讨论·

反复咳嗽八月余，右肺大片状影

梁 硕，徐金富，曹卫军，李惠萍，陆海雯

作者单位：200433上海市，同济大学附属上海市肺科医院呼吸科

【摘要】本文讨论患者症状单一，仅有咳嗽症状，影像学表现为肺部大片实变影，先后多家医院均以肺部感染性疾病治疗，病程长达8个月，最后确诊为双原发性肺黏液腺癌。因此本文根据肺腺癌的国际多学科分类新标准，着重讨论了肺黏液腺癌的鉴别诊断，旨在通过病例讨论提高临床医师对肺黏液腺癌的认识，避免误诊。

1病例简介

患者，男，69岁，技工退休。患者2012年4月无明显诱因出现咳嗽，咳痰，痰白质黏，量中，日间咳痰较少，夜间咳痰较多，无痰中带血，无咯血，无发热，无胸痛，无呼吸困难，无双下肢水肿，无咳吐粉红色泡沫痰。予社区卫生服务中心随访，未行正规诊治。2012年8月至区中心医院就诊，查胸部CT提示右肺炎症，予门诊接受阿奇霉素抗炎治疗15 d。经治疗咳嗽咳痰无好转。2012年9月于某中医院住院，予依替米星、氨曲南、美罗培南等积极抗炎及中药辅助治疗，咳嗽咳痰仍无好转。复查胸部CT提示右下肺炎症，血肿瘤标记物糖类抗原199(CA199)：63.67 U/ml，肿瘤标记物细胞角质蛋白(CYF211)：3.51 ng/ml。2012年12月至本院，患者每天咳大量白色黏液痰，门诊查血结核抗体(+)，痰涂片镜检结核杆菌(-)，结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验红晕大小15 mm×17 mm，为进一步诊治，收入本院。

患者患病以来，无寒颤、盗汗，无胸痛，意识清，精神可，饮食、睡眠可，二便无殊，体质量无明显下降。

既往史：否认糖尿病等内科病史；否认肝炎、肺结核等传染病史；幼年无麻疹、百日咳病史；无鼻炎、鼻窦炎、支气管哮喘病史；有高血压病史8年，服用珍菊降压片1片/次，1次/d，血压控制良好；否认手术史；药物过敏史：青霉素过敏。个人史：吸烟史35年，15支/d，戒烟1年；否认生食史；居住环境干燥；否认宠物等饲养及接触史。家族史：无。

入院体检：意识清，无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。全身皮肤黏膜无明显瘀点、瘀斑，无皮疹，体温36.8 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；右下肺呼吸音低，闻及少许湿性啰音，心率80次/min，律齐，各瓣膜区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。四肢关节活动自如，无畸形及杵状指。未查及神经系统阳性体征。

入院初步诊断：(1)右肺异影待查：炎症？结核？肿瘤？(2)高血压Ⅰ级低危。

诊疗经过：入院后完善相关检查，血常规正常；尿、便常规未见明显异常；血生化、血流变、血凝、血脂、脑钠肽(BNP)未见异常；支原体、衣原体、军团菌抗体：阴性；G试验、冷凝集试验、GM试验、乳胶凝集试验：阴性；风湿全套、抗“O”、类风湿因子、HIV均阴性；血结核抗体阳性；血肿瘤标记物：未见明显异常；血CD4/CD80.71；痰涂片镜检结核杆菌×10次：阴性；痰结核杆菌PCR：阴性；痰细菌培养×3次：阴性；痰真菌培养×3次：阴性；痰液基细胞学×4次：阴性；心电图：正常；腹部彩超：肝内脂肪浸润、右侧胸腔内异常回声；肺通气功能正常，残气量及残总比值正常，弥散功能正常，气道阻力增高，第1秒用力呼气末容积(FEV1)：81.9%，第1秒用力呼气末容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)：73.98%，血气分析示正常。胸部CT(2012-12-18)：右肺斑片影(见图1，本文彩图详见本刊官网www.chinagp.net)，建议抗炎后复查；支气管镜检查见右侧支气管管腔内较多非脓性分泌物，未见新生物，左侧各叶段支气管管腔通畅，黏膜光整，未见新生物(见图2)。支气管镜刷检及灌洗均未见肿瘤细胞、痰涂片镜检结核杆菌阴性、痰结核杆菌PCR阴性；右下肺穿刺涂片见少量异型细胞，右下肺穿刺活检液基细胞学阴性。肺同位素扫描结果为右肺良性病变(见图3)。

入院后给予头孢替安1.0 g/次，2次/d，静脉滴注；左氧氟沙星0.5 g/次，1次/d，静脉滴注；氨溴索30 mg/次，2次/d，静脉滴注；标准桃金娘油0.3 g/次，3次/d，口服，止咳化痰修复受损气道纤毛；复方甲氧那明胶囊2粒/次，3次/d，口服，解痉等治疗，患者症状无好转，大量白色黏液痰，复查胸部CT示右肺病灶未吸收(见图4)。

2013-01-09，全身麻醉下行右肺下叶切除术+右肺中叶活检术。术后病理示右肺下叶黏液腺癌(见图5)，残端未见癌浸润，右肺上叶支旁淋巴结0/2，未见癌累及，右肺中叶见多灶性黏液腺癌，右肺中叶及右肺下叶病变形态相似，倾向为双原发性肺黏液腺癌。术中送淋巴结病检均为阴性。基因检测示右肺下叶EGFR基因无突变，右肺中叶EGFR基因示19DEC突变。术后1个月随访，患者咳嗽减轻，咳痰减少，复查胸部CT示右肺癌术后改变，右肺残叶及左肺多发结节灶。患者开始厄洛替尼(特罗凯)150 mg/次，1次/d，口服治疗，1个月后胸部CT示右肺中叶及下叶病灶增多(见图6)。术后口服特罗凯8个月后病灶明显进展(见图7)，患者放弃治疗及随访。

2讨论

本病例特点：(1)老年男性，咳嗽8个月。(2)既往体健，否认手术史，否认免疫缺陷病史。(3)体检示右下肺呼吸音低，闻及少许湿性啰音。余阴性。(4)实验室检查血结核抗体(+)，PPD试验红晕大小15 mm×17 mm，血CD4/CD80.71。(5)胸部CT提示右肺下叶实变空洞影。(6)患者先后多种抗生素治疗效果欠佳，病灶未吸收。

图1　胸部CT示右肺斑片影，建议抗感染治疗后复查

Figure 1Chest CT showed right pulmonary patch shadow，and recheck after anti-inflammation was suggested

图2支气管镜检查见右侧支气管管腔内较多非脓性分泌物，未见新生物，左侧各叶段支气管管腔通畅，黏膜光整，未见新生物

Figure 2Bronchoscopy showed much non-purulent secretions in the lumen of the right bronchus with no neoplasms，and the left side of the bronchial lumen is unobstructed with smooth and complete mucous membrane and no neoplams

图3肺扫描见右肺异常浓聚，考虑良性病变可能

Figure 3Pulmonary FDG scan showed abnormal concentration in the right lung,which may suggest benign lesion

图4胸部CT示右肺下叶实变空洞影，右肺病灶未吸收

(2013-01-07)

Figure 4Chest CT showed empty shadows in the lower lobe of the right lung,and the nidi of the right lung were not absorbed

图5病理示右肺下叶黏液腺癌(HE染色，×200)

Figure 5Mucinous adenocarcinoma of the right lower lobe

图6术后2个月口服特罗凯1个月后胸部CT结果示右肺病灶较前增多(2013-03-16)

Figure 6CT scan showed the right pulmonary nidi increased 1 month after oral Tarceva treatment which started 2 months after the operation

图7术后2个月口服特罗凯8个月后胸部CT示病灶进展

(2013-10-10)

Figure 7CT scan showed nidi development 8 months after oral Tarceva administration which started 2 months after the operation鉴别诊断：此例为咳嗽伴有肺部阴影的病例，患者病程较长，仅有的症状是咳嗽，需考虑以下疾病的可能。

2.1肺结核患者为老年男性，慢性咳嗽，胸部影像学为右下肺大片实变影中似虫蚀样空洞，内见低密度区，血结核抗体(+)，PPD试验红晕大小15 mm×17 mm，多种抗生素治疗，病灶未吸收，故单纯细菌感染致大叶性肺炎可能性小。血CD4/CD80.71，从病情分析角度看，患者存在免疫缺陷性疾病合并机会致病菌感染，分枝杆菌感染可能性大，包括结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌。

2.2侵袭性肺真菌病患者居住环境干燥，无宠物饲养及接触史，未到过工地及潮湿环境，未接触发霉物品，血GM试验、乳胶凝集试验均阴性，多次痰真菌培养均为阴性，因此侵袭性肺真菌病可能性减小，但仍需进一步检查排除。

2.3肺癌因患者血肿瘤标记物CA199及CYF211增高，有吸烟史，右下肺实变及可疑空洞影，多种抗生素治疗，病灶未吸收，故肺部肿瘤需考虑。在肺部影像学中，周围型肺癌的空洞发生率为2%～16%，其中：鳞状细胞癌占80%，腺癌和大细胞癌占20%，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。淋巴瘤肺内病变影像学也可表现为肺炎或肺泡型。肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤影像学常表现为实变伴支气管充气征，但肺内原发淋巴瘤临床不多见。2次经皮肺穿刺尽管抽取了大量的细胞，也未发现恶性细胞，活检液基细胞学未见有形成分。18FDG肺扫描在鉴别肺部良恶性疾病上有一定价值。如果扫描阴性，其排除肿瘤诊断的特异性，即阴性预测值相对较高，但如果扫描阳性，其他多种疾病包括血供丰富的肺炎、肺结核等均有可能，即其阳性预测值并不高。该患者肺扫描结果为良性病变，故目前肺癌的诊断依据不足。但1次涂片见少量异型细胞，肺癌的诊断不能完全排除。

2.4隐源性机化性肺炎(COP)这一类疾病的诊断前提是排除所有已知疾病，特别是感染性疾病，包括真菌、结核、寄生虫感染等，均有可能有类似肺部表现。近期临床误诊为COP的患者，最终均发现致病原因，其中，真菌感染是较常见的因素。在此需要特别提醒，因为COP的治疗需要应用皮质激素，而感染性疾病如真菌感染，单纯激素治疗很可能导致患者感染的扩散和蔓延，甚至出现生命危险。所以，诊断为COP需谨慎。

2011年伊始，国际肺癌研究学会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)联合在《胸部肿瘤学》杂志(J Thorac Oncol)上公布了关于肺腺癌的国际多学科分类新标准[1]。新分类由临床、放射、分子生物学及病理多学科共同参与，并结合了近年来肺腺癌各方面的最新进展，对肺腺癌的分类进行了重大改进，如摒弃了“细支气管肺泡癌(BAC)”这一名称，首次提出了原位腺癌和微小浸润性腺癌的概念。新分类的临床应用将影响治疗方面的选择及预后的判断[2]。

新标准概念更新变动较大，其中浸润性腺癌的变异型包括浸润性黏液腺癌(之前的黏液型细支气管肺泡癌)、胶样型、胎儿型和肠型。取消原WHO分类中的黏液型囊腺癌一型，认为这只是胶样腺癌的局部形态学表现：肠型则是新提出的亚型，形态学上要与消化道来源的腺癌鉴别[3-4]。黏液腺癌由于细胞特点，少量取材时不宜被病理科医生最终确诊，因此在肺穿刺时需取较多的标本。同时，在操作时可以明显感觉到穿刺出来的组织黏液较多，黏稠度高。肺黏液腺癌需要临床医师及时提醒病理科医师注意本诊断。

3诊治体会

本例患者较为特殊，为双原发性肺黏液腺癌，主要的特殊之处表现为：(1)患者症状咳嗽，每天咳白色黏液痰，量较多，应想到黏液腺癌的可能；(2)影像学表现为大片实变影，容易误诊为感染性疾病等；且实变影中有虫蚀样空洞影，更容易偏向于结核的诊断，因此尽可能寻找病理学和病原学依据最为重要；(3)多次肺穿刺无恶性细胞，穿刺活检无有形成分，但1次涂片见少量异型细胞，应尽可能多次病灶内多部位进行反复穿刺以获取病理学，不能漏诊肺癌；(4)患者病程长，症状较轻，导致较长时间内在多家医院误诊，长期求医的过程中，患者心理会发生变化。所以单凭影像学改变难以做出诊断，在反复有创检查操作仍不能明确诊断的情况下，应充分理解患者的心理，各级医师要多次反复与患者沟通，争取患者及家属的理解与配合，设法取得病理学资料，以便做出正确诊断，争取治疗时间。

作者贡献：梁硕、徐金富进行文章设计、资料整理、撰写论文、成文并对文章负责；陆海雯进行资料收集；曹卫军、李惠萍参与病例讨论。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]Travis WD，Brambilla E，Noguchi M，et al.International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society：international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma：executive summary[J].Proc Am Thorac Soc，2011，8(5)：381-385.

[2]冯瑞娥.最新国际肺腺癌多学科分类中的病理分类及其临床意义[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35(2)：95-96.

[3]Luo DL，Liu YH.Interpretation of Pathological Perspective——International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma[J].Journal of Evidence-based Medicine，2011，11(4)：231-232.(in Chinese)

罗东兰，刘艳辉.《国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会肺腺癌国际多学科分类》解读——病理视角[J].循证医学，2011，11(4)：231-232.

[4]周晓军，刘标.解读2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌国际多学科分类[J].临床与实验病理学杂志，2011，27(8)：801-805.

(本文编辑：贾萌萌)

【关键词】肺黏液腺癌；诊断，鉴别；病理学；治疗

梁硕，徐金富，曹卫军，等.反复咳嗽八月余，右肺大片状影[J].中国全科医学，2016，19(5)：599-601.[www.chinagp.net]

Liang S，Xu JF，Cao WJ，et al.Cough for eight months with large shadows in right lung[J].Chinese General Practice，2016，19(5)：599-601.

Cough for Eight Months With Large Shadows in Right LungLIANGShuo，XUJin-fu，CAOWei-jun，etal.DepartmentofRespiratoryMedicine，ShanghaiPulmonaryHospital，TongjiUniversity，Shanghai200433，China

【Abstract】The patient studied in the paper had single symptom of cough and a large area of consolidation shadow in lungs shown by imaging.Several hospitals misdiagnosed the patient as pulmonary infection disease for eight months.At last the patient was diagnosed as double primary pulmonary mucinous adenocarcinoma.This paper studied the new international classification criteria of pulmonary adenocarcinoma and especially studied the differential diagnosis of pulmonary mucinous adenocarcinoma.The paper aimed to improve the clinical doctors′ understanding of pulmonary mucinous adenocarcinoma in order to avoid misdiagnosis.

【Key words】Pulmonary mucinous adenocarcinoma；Diagnosis，differential；Pathology；Therapy

(收稿日期：2015-11-20；修回日期：2015-01-05)

【中图分类号】R 730.261

【文献标识码】D

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.025

通信作者：徐金富，200433上海市，同济大学附属上海市肺科医院呼吸科；E-mail：jfxucn@gmail.com