王金保，张在旺，王　琪，杨小民(中国人民解放军白求恩国际和平医院麻醉科，河北 石家庄 050082)



·论著·

白求恩国际和平医院副主任医师，医学硕士，从事临床麻醉学研究。

不同容量0.25%左旋布比卡因用于小儿腋路臂丛神经分支阻滞效果比较

王金保，张在旺，王琪，杨小民(中国人民解放军白求恩国际和平医院麻醉科，河北 石家庄 050082)

[摘要]目的比较不同容量0.25%左旋布比卡因在超声引导下小儿腋路臂丛各神经分支阻滞中的效果。方法择期行手外伤手术患儿120例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，随机分为0.35 mL/kg组、0.30 mL/kg组、0.25 mL/kg组和0.20 mL/kg组，每组30例，术前30 min口服咪达唑仑，入室靶控输注异丙酚，待患儿睫毛反射消失和对言语指令无反应时行超声引导下腋路臂丛神经阻滞，4组患儿分别注射0.25%左旋布比卡因0.35 mL/kg、0.30 mL/kg、0.25 mL/kg、0.20 mL/kg，阻滞正中神经、肌皮神经、桡神经和尺神经，术中根据情况追加氯胺酮。观察各组神经阻滞效果、持续时间、全身麻醉药物的用量以及并发症发生情况，并评价术中麻醉效果。结果阻滞30 min后4组阻滞效果和麻醉效果差异有统计学意义(P<0.05)；0.25 mL/kg、0.20 mL/kg组使用氯胺酮例数多于0.35 mL/kg组，0.20 mL/kg组使用氯胺酮例数多于0.30 mL/kg组(P<0.05)；0.20 mL/kg组阻滞效果持续时间短于0.35 mL/kg组、0.30 mL/kg组和0.25 mL/kg组(P<0.05)。结论采用0.25~0.35 mL/kg剂量0.25%左旋布比卡因用于小儿上肢手术超声引导下腋路臂丛各神经分支阻滞，能够提供较满意的阻滞效果。

[关键词]神经传导阻滞；臂丛；布比卡因

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.014

随着超声诊断技术在小儿区域神经阻滞中的广泛运用，大量研究报道已体现出小儿超声引导下臂丛神经阻滞的优越性，包括肌间沟法，锁骨上、下路法和腋路法等[1-3]。然而在小儿最常用的腋路法中，关于各神经分支阻滞所需不同剂量的阻滞效果却鲜有报道。本研究采用0.25%左旋布比卡因进行小儿超声引导下腋路臂丛神经阻滞，对临床常用的不同剂量局部麻醉药阻滞效果进行探讨，旨在为临床用药提供参考。报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年6月—2015年1月我院择期在腋路臂丛麻醉下行小儿手外伤手术患者120例。纳入标准：年龄5~12岁，体质量15~30 kg，ASA Ⅰ或Ⅱ级，可以仰位外展患肢。剔除标准：存在上呼吸道感染，凝血功能障碍，心肺脑神经疾病，上肢畸形或腋窝瘢痕者。采用随机数字表法分为0.35 mL/kg、0.30 mL/kg、0.25 mL/kg、0.20 mL/kg组各30例。0.35 mL/kg组男性20例，女性10例，年龄(8.7±2.3)岁，体质量(25.5±5.2) kg，手术时间(48.3±8.9) min，异丙酚用量(74.4±9.0) mg；0.30 mL/kg组男性19例，女性11例，年龄(8.4±2.2)岁，体质量(25.8±4.2) kg，手术时间(52.6±15.3) min，异丙酚用量(70.7±17.4) mg；0.25 mL/kg组男性18例，女性12例，年龄(8.8±2.2)岁，体质量(26.9±3.7) kg，手术时间(48.6±16.4) min，异丙酚用量(75.9±10.5) mg；0.20 mL/kg组男性21例，女性9例，年龄(8.5±2.1)岁，体质量(26.1±4.2) kg，手术时间(54.9±12.8) min，异丙酚用量(78.1±12.1) mg。4组性别、年龄、体质量、手术时间、阻滞异丙酚用量差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准，并与患儿家长签署知情同意书。

1.2麻醉方法所有患儿常规禁食禁饮，术前30 min口服咪达唑仑0.5 mg/kg，入室即开放外周静脉，连接Datex-Omeda S/5监护仪，监测心电图(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate,HR)、血压(blood pressure,BP)、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2) 、呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide pressure,PETCO2)和脑电双频指数(bispectral index,BIS)。面罩吸氧4 L/min，静脉血浆靶控输注1.0~5.0 mg/L异丙酚麻醉诱导，待睫毛反射消失时行腋路臂丛神经阻滞。所有患儿患肢外展90 °，前臂外旋置于仰位，呈军礼状，取腋动脉搏动近心端最高点为穿刺点或超声扫描点，消毒铺巾后以1%利多卡因局部麻醉，将超声探头置入无菌封套内并采用24 G长度5 cm的穿刺针进行阻滞，以便携式超声定位仪(美国Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声仪和6~14 MHz的高频线阵探头)对腋路臂丛神经及周围组织进行扫描，然后将探头与动脉走行垂直在横断面观察动脉与神经，以平面内(in-plane)法找到呈低回声的目标神经干后，在超声监视下穿刺针靠近各神经分支，以神经刺激器辅助诱发出相应的肌肉动作来确认神经，电流<0.3 mA时仍有肌肉颤搐说明神经定位准确[2]，回抽无血以局部麻醉药分别依次阻滞正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经，每组各神经分支所用局部麻醉药剂量分别为0.35 mL/kg、0.30 mL/kg、0.25 mL/kg、0.20 mL/kg，4组由同一位资深麻醉医师操作，局部麻醉药为0.25%左旋布比卡因，注药时间均为30 s，阻滞完成按压5 min，整个过程保留自主呼吸。围手术期若BP、HR波动大于基础值的15%或是发生体动反应，缓慢静脉注射1~2 mg/kg氯胺酮，若仍然不能够奏效则追加其他途径臂丛神经阻滞或改为全身麻醉。若SpO2低于93%则认为存在呼吸抑制，立即面罩加压吸氧，减小或停止药物输注；如果BP、HR低于基础值的30%，则认为发生了低血压和窦性心动过缓，遂给予麻黄素5 mg和阿托品0.3 mg。阻滞操作和分组人员分别由不同医师承担，均不清楚组别。

1.3评价标准由于本研究患儿均在全身麻醉下进行阻滞，因此无法记录患者主诉和阻滞起效时间。调节丙泊酚泵注速度，使BIS值保持在60~80，患儿镇静充分，但针刺非麻醉侧上臂逃避反射活跃。阻滞完成30 min后，以针刺法测定肌神经、桡神经、正中神经、尺神经、前臂内侧皮神经支配区域的痛觉减退情况并与对侧同部位对比。有效:针刺肢体无逃避反射；无效:针刺肢体逃避反射活跃。观察并记录各组神经阻效果。观察术中麻醉效果[3]：优，HR或BP升高小于基础值的15%；良好，BP或HR波动大于基础值的15%或发生体动反应，缓慢静脉注射1~2 mg/kg氯胺酮完成手术；失败，静脉注射氯胺酮>2 mg/kg仍然不能够奏效需追加其他途径臂丛神经阻滞或改为全身麻醉方能完成手术。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

阻滞30 min后4组阻滞效果和麻醉效果差异有统计学意义(P<0.05),但两两比较差异无统计学意义(P>0.05)；0.25 mL/kg、0.20 mL/kg组使用氯胺酮例数多于0.35 mL/kg组，0.20 mL/kg组使用氯胺酮例数多于0.30 mL/kg组，差异有统计学意义(P<0.05)；0.20 mL/kg组阻滞效果持续时间短于0.35 mL/kg组、0.30 mL/kg组和0.25 mL/kg组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表14组麻醉效果比较

Table1　Comparison Comparison of the efficacy of nerveblocking in four groups(n=30)

*P<0.05与0.35 mL/kg组比较#P<0.05与0.30 mL/kg组比较△P<0.05与0.25 mL/kg组比较(χ2检验/q检验)

3讨论

区域麻醉的成功必须是准确的麻药剂量注射在准确的地方，而腋路臂丛成功的标准即为支配肘部以下区域的5支神经(桡、尺、肌皮、正中、前臂内侧皮神经)的阻滞，因此多点阻滞优于单点阻滞，且超声引导的优势在于在神经周围精确地注药[4-6]，进而精确麻药剂量成为追求更加完善阻滞效果的另一目标，小剂量增加阻滞失败的机会，大剂量增加麻醉药中毒的风险，国内外有关小儿臂丛麻醉剂量方面的研究鲜见报道。本研究选用临床常用的小儿神经阻滞局部麻醉药及浓度，采用与刘发生等[6]类似的静脉麻醉，以神经刺激器定位辅助超声引导技术来保证麻醉药注药的精确性，观察不同剂量局部麻醉药对小儿超声引导下腋路臂丛神经多点阻滞效果的影响。

超声引导下周围神经阻滞的优势就是以更小剂量的麻药能够达到相同的阻滞效果，国外研究显示单支神经分支的麻药剂量为0.3~0.5 mL/kg[7-10]，Del-Rio-Vellosillo等[8]报道小儿腋路3支神经共用0.75 mL/kg达到完善效果，1.0 mL/kg时有寒战反应。考虑到国内外不同种族间的差异，本研究选用0.20~0.35 mL/kg，且剂量间隔仅为0.05 mL/kg，结果显示以0.25 mL/kg剂量麻醉药就可以达到更高剂量组的阻滞效果。且0.35 mL/kg、0.30 mL/kg、0.25 mL/kg各剂量组各神经分支阻滞完善情况近似，围手术期达到近似的麻醉效果，肌皮神经、正中神经和桡神经都有7例阻滞失败，麻醉方式转为全身麻醉。其可能的原因为当局部麻醉药剂量少到一定的程度时，已无法包裹神经导致的阻滞不完全。从解剖层面分析，肌皮神经和桡神经的位置最深，超声显像下会受到注药时调整针尖精度的影响，或是解剖分隔因素导致常见的桡神经阻滞不全，所以临床上大多数都会运用稍大剂量的麻药来弥补这种影响。至于小儿腋路各神经分支阻滞局部麻醉药的最小有效剂量，则需要进一步研究。

本研究术中氯胺酮需求的例数随着各组局部麻醉药剂量的减少而增加，0.20 mL/kg组最为明显。说明0.25mL/kg以下剂量完成手术需要更多的辅助用药，由此导致的术后镇痛持续时间最短。

由于小儿外周神经较成人相对表浅，因而高频超声监控下成像更清晰[11-14]。本研究再复合神经刺激仪的精确定位，能够避免图像视觉误差，避开血管等重要脏器，减少并发症的发生。蒋学斌等[9]以各神经分支0.375%左旋布比卡因8 mL行锁骨下臂丛神经阻滞，无1例发生并发症。本研究麻药剂量更小，操作严格消毒以及预防性手法压迫，故未发现明显的并发症。另外，本研究显示随着局部麻醉药的减少，阻滞持续时间有缩短倾向，这与Herrera等[15]报道随着局部麻醉药的减少麻醉持续时间缩短的结论一致，但剂量小于0.25 mL/kg麻醉持续时间明显缩短，可能与局部麻醉药物局部分布量少、 吸收所需时间较短有关。

综上所述，采用0.25 mL/kg以上剂量0.25%左旋布比卡因用于小儿上肢手术超声引导下腋路臂丛各神经分支阻滞，能够提供较满意的阻滞效果。

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(本文编辑：赵丽洁)

Effect comparison of different volumes of 0.25% evobupivacaine hydrochloride on nerve branches of axillary brachial plexus block in children

WANG Jin-bao,ZHANG Zai-wang,WANG Qi,YANG Xiao-min

(Department of Aneshesiology,Bethune International Peace Hospital,Shijiazhuang 050082,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the effects of different dose volume of 0.25% evobupivacaine hydrochloride on nerve branches of axillary brachial plexus block under ultrasound-guided in children.MethodsA total of 120 ASA Ⅰ or Ⅱ children scheduled for surgery of the hand or forearm were randomly divided into 4 groups(Groups 0.35 mL/kg，0.30 mL/kg，0.25 mL/kg，0.20 mL/kg). Midazolam was administered 30 min before the operating，propofol was given by target-controlled infusion(TCI) started at entering，when the patients lost consciousnes and had no reaction to verbal instructions.Axillary road block brachial plexus was done.0.35 mL/kg，0.30 mL/kg，0.25 mL/kg，0.20 mL/kg of local anesthetics were equally injected adjacent to radial nerve，median nerve，ulnar nerve，musculocutaneous nerve respectively.Nerve block effect，duration，general anesthesia drugs dosage of each group were observated,which was used to evaluate perioperative anesthesia results.ResultsThere was significantly difference in efficancy of nerve blocking in four groups(P<0.05). The cases which needed ketamine in group 0.20 mL/kg were more than that in other groups. Compared to group 0.35 mL/kg，0.30 mL/kg and 0.25 mL/kg,group 0.20 mL/kg showed a worse analgesia afficancy and short-time tolerance(P<0.05). ConclusionIt provided an active amplifier by using the volume from 0.25 mL/kg to 0.35 mL/kg of bupivacaine for ultrasound-guided axillary approach brachial plexus block in upper limbs surgery in children.

[Key words]nerve conduction block；brachial plexus；bupivacaine

[中图分类号]R614.4

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)02-0179-04

[作者简介]王金保(1974-)，男，河南卫辉人，中国人民解放军

[基金项目]河北省科学技术研究与发展计划(12277735)

[收稿日期]2015-08-31；[修回日期]2015-09-15