周韦玲，王　原*，高　茜，张惠欣，张瑞芳，刘云飞(.河北医科大学第四医院内分泌科，河北 石家庄 0500；.河北医科大学第四医院产科，河北 石家庄 0500)



·论著·

四医院医师，医学硕士，从事内分泌疾病诊治研究。

石家庄高新地区妊娠妇女甲状腺功能正常参考范围的探讨

周韦玲1，王原1*，高茜1，张惠欣2，张瑞芳1，刘云飞1(1.河北医科大学第四医院内分泌科，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第四医院产科，河北 石家庄 050011)

[摘要]目的建立石家庄高新地区正常妊娠妇女早、中、晚期甲状腺功能正常参考范围。方法经过严格筛选得到石家庄高新地区妊娠妇女120例和非妊娠期妇女60例。检测其甲状腺功能数值，建立妊娠各期特异性血清游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)、血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)正常参考范围。结果非妊娠期与妊娠期3个时期血清FT3、FT4、TSH比较差异有统计学意义(P<0.01)。与非妊娠期比较：T1期FT4升高，TSH降低(P<0.05)；T2期FT3、TSH水平降低(P<0.05)；T3期FT3、FT4水平降低(P<0.05)。与T1期比较：T2期、T3期FT3、FT4水平降低，TSH水平升高(P<0.05)。与T2期比较：T3期FT4水平降低，TSH水平升高(P<0.05)。结论孕期与非孕期甲状腺功能正常参考范围差异较大，且在不同孕期也存在较大差异。

[关键词]妊娠；甲状腺功能试验；参考值

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.001

妊娠分为妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期。正常妊娠期间，由于甲状腺激素的适应性变化，孕妇游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)、血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)及游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)水平在整个孕期不同于非妊娠期水平，且在不同的孕周血清甲功数值有所差异，因此需要建立妊娠期特异性甲状腺功能正常参考范围。本研究旨在通过门诊检测妊娠期妇女甲状腺功能数值，建立石家庄高新地区妊娠孕妇特异性甲状腺功能参考范围，以利于正确评估妊娠期间母体的甲状腺功能状态，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2013年6月—2014年11月河北医科大学第四医院产科门诊就诊的石家庄高新地区妊娠期妇女941例，经过严格筛选，获得符合标准妊娠期妇女120例，年龄17~31岁，平均(26.52±2.57)岁。入选标准依据美国临床生化研究室并结合本地区情况[1]：①长期居住在河北省石家庄市高新地区；②汉族，平素食用加碘盐；③妊娠期妇女样本量至少120例；④无可见或者可以触及的甲状腺肿；⑤无甲状腺疾病的个人史、家族史；⑥排除服用影响甲状腺功能药物者；⑦甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody,TGAb)阴性者。非妊娠期研究对象来自于同期河北医科大学第四医院健康体检中心的健康非妊娠妇女及部分志愿者，选择年龄匹配的健康非妊娠期妇女60例，年龄18~30岁，平均(25.93±2.77)岁。非妊娠期妇女入选标准：①长期居住在河北省石家庄市高新区；②汉族，平素食用加碘盐；③排除服用影响甲状腺功能药物者；④排除可见或者可触及的甲状腺肿大；⑤排除有甲状腺疾病家族史及个人史；⑥无不孕史及流产病史；⑦无月经紊乱；⑧排除TPOAb、TGAb阳性者。2组入选者年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有入选人群均签署知情同意书并建立筛查档案，并且通过本院伦理委员会批准。

1.2研究方法所有入选者取空腹静脉血3~5 mL，以3 000 r/min离心5 min，分离血清，密封后-20 ℃冷冻保存。采用德国罗氏Cobas e 601型全自动电化学发光分析仪，试剂由配套的罗氏诊断产品有限公司生产。血清FT3检测范围为0.4~50 pmol/L；FT4检测范围为0.3~100 pmol/L；TSH检测范围为0.005~100 mU/L；TGAb检测范围为10.0~4 000 kU/L，TPOAb检测范围为5.0~600 kU/L。检测同一孕妇妊娠早、中、晚期及非妊娠期妇女甲状腺功能数值并登记。

1.3孕周的确定根据确定的末次月经时间并结合孕期B超确定胎龄，计算孕周。如果末次月经胎龄与B超胎龄相差大于1周则以B超胎龄为准。根据美国甲状腺学会(American Thyroid Association,ATA)推荐[1]：T1期为妊娠1~12周(妊娠早期)，T2期为妊娠13~27周(妊娠中期)，T3期为妊娠28~40周(妊娠晚期)。

1.4统计学方法应用SPSS 13.0软件包进行数据分析。FT3、FT4、TSH均为非正态分布，以中位数(Q1~Q3)表示，多组间比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

非妊娠期与妊娠期3个时期血清FT3、FT4、TSH比较差异均有统计学意义(P<0.01)。与非妊娠期比较：T1期FT4升高，TSH降低(P<0.05)；T2期FT3、TSH水平降低(P<0.05)；T3期FT3、FT4水平降低(P<0.05)。与T1期比较：T2期、T3期FT3、FT4水平降低，TSH水平升高(P<0.05)。与T2期比较：T3期FT4水平降低，TSH水平升高(P<0.05)。见表1。

表1妊娠期与非妊娠期血清FT3、FT4、TSH比较

Table 1　Serum FT3，FT4，TSH in non-pregnant women and pregnant women[M(Q1~Q3)]

*P<0.05与非妊娠期比较#P<0.05与T1期比较△P<0.05与T2期比较(秩和检验)

3讨论

妊娠期间甲状腺激素主要有以下变化[2]：①甲状腺结合球蛋白(thyroxine binding globulin,TBG)增高，妊娠期妇女雌孕激素水平有所升高，在雌激素的作用下，肝脏合成TBG的能力增强，血清中99%以上的三碘甲状腺原氨酸(total triiodothyronine,T3)、总甲状腺素(serum total thyroxine,T4)与特异的血浆蛋白(以TBG为主)结合，因此在正常妊娠期间，血清TT4浓度增加，并不能反映循环甲状腺素的准确水平；②绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)增高，妊娠期间孕妇的血清HCG水平增高，于妊娠8~10周上升至峰值，HCG的α亚单位与TSH结构相似，可刺激甲状腺合成和分泌甲状腺素，增多的甲状腺激素通过垂体轴抑制TSH分泌，使妊娠期妇女血清TSH水平降低[3]，此作用随着HCG水平的增高而增强，同时血清HCG水平增高对FT4的分泌也有促进作用[4]；③胎盘Ⅱ型脱碘酶和Ⅲ型脱碘酶活性增加，脱碘酶主要存在于胎盘内，妊娠中晚期，酶促反应使母体组织内的甲状腺激素脱碘化，可致T4转化为T3；④肾脏对碘的清除率增加，妊娠期妇女基础代谢率增加，同时妊娠期妇女血容量增加，肾小球滤过率增加，使碘清除增加，加上胎儿的生长发育所需的碘增加，因此孕期母体是处于一个相对缺碘的状态。

妊娠期甲状腺疾病与优生优育密切相关。孕妇的甲状腺功能影响胎儿的生长发育。如若妊娠期甲状腺相关激素水平不能满足或是超过母体和胎儿的生长发育需求，将会增加妊娠不良结局的发生率。甲状腺功能减退症、低甲状腺素血症、甲状腺相关抗体阳性(主要为TPOAb阳性)及甲状腺功能亢进症是妊娠期间常见的甲状腺疾病。在妊娠前半期，母体是胎儿甲状腺激素的主要来源，甲状腺素影响胎儿的智力发育。因此，如果母亲出现甲状腺功能减退症、亚临床甲状腺功能减退症将导致子代空间学习和记忆能力的损害[5]。TPOAb阳性也可能会造成子代神经智力与运动发育障碍[6]。尤其是亚临床甲状腺功能减退症在临床上最常见，应予以筛查并早期干预，可以有效减少并发症及出生缺陷的发生[7]。目前我国妊娠期甲状腺疾病存在患病率高和诊出率低的情况。国内研究发现未经治疗的临床甲状腺功能减退症孕妇妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、早产、产后出血、贫血和低出生体质量儿比例明显增高[8]。甲状腺毒症控制不良与妊娠期高血压疾病、甲状腺功能亢进性心脏病、流产、早产、胎膜早破、产后出血、低出生体质量儿、新生儿窒息、新生儿甲状腺功能亢进及新生儿甲状腺功能减低相关[9]。同时对于甲状腺功能亢进病程较长、甲状腺激素水平较高的患者应警惕肝功能损害的发生[10]。妊娠与甲状腺功能亢进是相互影响的,及时诊断与治疗可以减少并发症发生率[11]。

妊娠期特异性甲状腺激素正常参考范围大致可分为两类：一类为2011年ATA指南推荐的正常参考范围，即妊娠早期血清TSH参考值为0.1~2.5 mU/L、妊娠中期血清TSH参考值为0.2~3.0 mU/L、妊娠晚期血清TSH参考值为0.3~3.0 mU/L[1]；另一类为本单位或者本地区所建立的正常参考范围，2012年中华医学会内分泌学分会与围产医学分会联合颁布的“妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南”[12]推荐的3个地区所建立的妊娠期甲状腺正常参考范围，即妊娠早期血清TSH参考值上限分别为5.17 mU/L(Roche试剂)、4.51 mU/L(Bayer试剂)、3.93 mU/L(DPC试剂)、3.60 mU/L(Abbott试剂)。不同试剂的血清TSH测定值各不相同，Roche试剂的血清TSH测定值较DPC试剂的测定值高[13]。国内目前所建立的血清TSH数值上限多高于ATA指南所推荐的妊娠早期血清TSH上限(2.5 mU/L)。如果统一采用美国ATA指南推荐的TSH上限值2.5 mU/L，对我国妊娠期妇女来说，将会大大增加妊娠期甲状腺疾病的误诊率，导致妊娠甲状腺功能减退的检出量增加，对于中国妊娠期妇女来说可能会导致过度检查和治疗，给妊娠期妇女增加经济负担和心理压力。为准确诊断妊娠期甲状腺疾病，减少漏诊及误诊的发生，2012年我国“妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南”[12]推荐，各个地区需建立属于本地区的妊娠期特异性甲状腺功能正常参考范围，并对妊娠妇女行甲状腺疾病筛查。单忠艳[14]提出对妊娠期妇女筛查甲状腺功能的时间应选择在妊娠8周以前，最好是在怀孕前，检测血清 TSH 水平可筛查出亚临床甲状腺功能减退症，检测血清FT4水平可筛查出低T4血症，检测血清TPOAb 水平可筛查出自身免疫性甲状腺炎，3个指标缺一不可。近年来有多个地区建立妊娠妇女甲状腺激素水平正常参考范围，因我国国土辽阔、种族较多、各个地区碘含量差异较大、人们的生活习惯不同、试剂不同、分析方法不同及选择对象的不同，目前所建立的各个地区妊娠期妇女甲状腺激素水平参考值范围差异较大，难以统一标准。

本研究所建立的妊娠早期血清TSH参考值上限与国内推荐正常参考范围有所差异，显著高于ATA指南推荐的2.5 mU/L上限。妊娠早期血清FT4升高，可能原因为孕早期胎儿的甲状腺激素完全由母体提供，因此母体需合成更多的甲状腺激素以满足母体及胎儿代谢需求，且于妊娠早期，血清HCG水平的增加对FT4的分泌也有促进作用。妊娠中期血清FT4水平下降，至妊娠晚期血清FT4水平降至最低，考虑与胎盘脱碘酶的作用有关。本研究还得出与非妊娠期血清TSH相比，妊娠期血清TSH水平降低，且在妊娠早期血清TSH水平降至最低，在妊娠中、晚期血清TSH水平呈现上升趋势。在妊娠早期孕妇血清TSH水平可降低20%~30%[12]。本研究证实了妊娠早期血清TSH降至最低，妊娠中晚期血清TSH水平较妊娠早期有所升高，妊娠中晚期血清FT3水平低于非妊娠期。与Yan等[15]报道的结果一致。

综上所述，应用德国罗氏全自动电化学发光分析仪测定方法建立石家庄高新地区妊娠期妇女特异性甲状腺正常参考范围，可以减少漏诊和误诊，从而避免治疗不当或治疗过度。

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(本文编辑：赵丽洁)

Gestational age-specific reference intervals for maternal thyroid function in Shijiazhuang Gaoxin area

ZHOU Wei-ling1, WANG Yuan1*, GAO Qian1,

ZHANG Hui-xin2， ZHANG Rui-fang1, LIU Yun-fei1

(1.Department of Endocrinology, the Fourth Hospital of Hebei Medical University,

Shijiazhuang 050011, China；2.Department of Obstetrics， the Fourth Hospital of

Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011, China)

[Abstract]ObjectiveTo establish the gestational month-specific stage(first trimester of pregnancy, second trimester of pregnancy, the third trimester of pregnancy) reference intervals for maternal thyroid function in the area of Shijiazhuang Gaoxin area. MethodsA total of 120 pregnant women and 60 non-pregnant women were selected according to the strict criteria. The study measured maternal thyroid function. The normal reference intervals of pregnancy specific serum free triiodothyronine(FT3), free thyroxine(FT4), thyroid stimulating hormone(TSH) were established. ResultsSerum FT3, FT4, TSH levels were quite different between non-pregnant women and pregnant women(P<0.01). Comparing with the reference intervals for maternal thyroid function level of non-pregnant women, the serum FT4was significantly higher and TSH was lower in the 1st trimester of pregnancy(P<0.05); the serum level of FT3and TSH were lower in the 2st trimester of pregnancy(P<0.05); the serum FT3and FT4were lower in the 3st trimester of pregnancy(P<0.05). Comparing with the reference intervals for maternal thyroid function of 1st trimester of pregnancy, the serum FT3and FT4were lower and TSH was higher in the 2nd trimester of pregnancy and 3rd trimester of pregnancy(P<0.05). Comparing with the reference intervals for maternal thyroid function of 2nd trimester of pregnancy, the serum FT4was lower and TSH was higher in the 3rd trimester of pregnancy(P<0.05). ConclusionReference intervals for thyroid function were quite different between pregnant women and non-pregnant women， and it was quite different in different trimesters of pregnancy.

[Key words]pregnancy; thyroid function tests； reference values

[中图分类号]R714.147

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)02-0125-04

通讯作者*。E-mail：wyuan10299@sina.com

[作者简介]周韦玲(1989-)，女，江苏东海人，河北医科大学第

[收稿日期]2015-10-29；[修回日期]2015-12-24