早期持续性高容量血液滤过对重症急性胰腺炎急性肺损伤患者的影响

2016-02-27李新江方艳伟魏浩飞孙海滨河北医科大学第二医院急诊外科河北石家庄050000河北医科大学科技总公司河北石家庄05007

河北医科大学学报 2016年2期

李新江，方艳伟，魏浩飞，孙海滨，王　川，张　剑(.河北医科大学第二医院急诊外科，河北石家庄 050000；.河北医科大学科技总公司，河北石家庄 05007)

李新江1，方艳伟1，魏浩飞1，孙海滨1，王川1，张剑2(1.河北医科大学第二医院急诊外科，河北石家庄 050000；2.河北医科大学科技总公司，河北石家庄 050017)

[摘要]目的探讨早期持续性高容量血液滤过(high volume hemofiltration,HVHF)对重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)急性肺损伤患者的影响。方法选取合并急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的SAP患者59例作为研究对象，将其分为对照组30例和HVHF组29例，分别行常规治疗和HVHF治疗，比较2组机械通气例数及时间、ARDS发生率、氧合指数。结果2组治疗后呼吸、心率均呈下降趋势，HVHF组下降较快(P<0.05)；对照组体温先升高后降低，HVHF组体温呈下降趋势(P<0.05)，2组急性生理与慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)评分均呈下降趋势，时点间、组间·时点间差异有统计学意义(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。2组氧合指数均呈上升趋势，HVHF组低于对照组(P<0.05)；2组ARDS发生率均逐渐降低，第10天时HVHF组低于对照组(P<0.05)。HVHF组机械通气时间短于对照组(P<0.01)。结论早期持续性HVHF治疗SAP合并ARDS患者，可促进其肺功能恢复，可在临床治疗中广泛应用。

[关键词]胰腺炎；急性肺损伤；血液滤过

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.020

作为一种临床急危重症，重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)对于患者的生命健康及生存质量影响极大。研究证实持续性高容量血液滤过(high volum e hemofiltration,HVHF)能有效地清除SAP患者体内抗炎或促炎细胞因子，并能促进其免疫活性细胞功能的恢复，改善患者预后，从而达到重塑机体免疫内环境稳态的目的。作为SAP患者急性期最常见的并发症，急性肺损伤发生率高达70%~80%，其发展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的概率明显增加，这也成为急性期死亡的最主要原因之一[1]。本研究旨在探讨早期持续性HVHF对SAP急性肺损伤患者的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年2月—2014年2月河北医科大学第二医院收治的SAP合并ARDS患者59例，均符合中华医学会外科学分会制定的SAP诊断标准[2]，均于发病72 h内入院。急性生理与慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分(11.1±4.7)分。随机将其分为对照组30例和HVHF组29例。对照组男性17例，女性13例，年龄27~60岁，平均(40.6±17.5)岁，APACHEⅡ评分(12.5±3.2)分；HVHF组男性18例，女性11例，年龄26~62岁，平均(42.6±17.2)岁，APACHEⅡ评分(12.9±3.5)分。2组性别、年龄、APACHEⅡ评分差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

排除标准：①入院即须急诊手术治疗者；②入院时尿量≤0.5 mL·kg-1·h-1或伴急性肾衰竭者；③入院时已行机械通气者。

1.2方法①对照组采用常规治疗：氧疗、肺部物理治疗、预防感染、营养支持、抑制胰腺分泌、腹腔引流、监护重要脏器功能、维持内环境稳定等。对于出现难以纠正的水电解质紊乱及肾功能障碍的6例患者，及时行低流量血液滤过，置换量为2 000 mL/h，待血肌酐、尿素氮达到正常水平以及尿量恢复至0.5~1.0 mL·kg-1·h-1后进行间断血液滤过，停止血液滤过治疗的标准为水电解质紊乱纠正或肾功能完全恢复正常。②HVHF组入院24 h内在常规治疗基础上行HVHF治疗，并确保连续治疗72 h，出现肾功能障碍的患者，及时行低流量血液滤过，置换量为2 000 mL/h。对2组行机械通气的条件是呼吸>35次/min，且二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)>60 mmHg或动脉氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)<70 mmHg。治疗中，采用Seldinger血管穿刺技术经颈内静脉或股静脉进行穿刺，后续留置单针双腔导管建立血管通路。应用B1Braun(Braun,USA)、BM25 (Baxter,USA)机器，Filtral 16滤器(AN69,Hospal France)，每24 h更换1次，面积为116 m2，针对患者出现的凝血情况及时更换滤器，采用低分子肝素和枸橼酸钠联合抗凝，低分子肝素首剂3 000~5 000 U，后续每1 h追加200~600 U，每24 h用100 mL生理盐水冲洗滤器1次，针对患者中的严重酸中毒及低钙，则无需进行枸橼酸钠抗凝，并采用无肝素治疗方式治疗严重出血倾向患者。置换液流速4 L/h，血流量200~250 mL/min，前稀释法输入[3-6]。

1.3观察指标比较2组入院0、24、48、72、96、120 h时心率、呼吸及体温等生命体征变化，进行多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)评分、APACHEⅡ评分，计算氧合指数，入院时、入院第3天及入院第10天进行血气分析，最后对患者机械通气情况、全身并发症等进行记录分析。

1.4统计学方法应用SPSS 10.0统计学软件进行数据分析。计量资料比较分别采用t检验和重复测量设计资料的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组治疗前后病情变化比较2组在治疗后呼吸、心率均呈下降趋势，HVHF组下降较快(P<0.05)；对照组体温先升高后降低，HVHF组体温呈下降趋势(P<0.05)。见图1~3。

图1　2组呼吸变化比较

图2　2组心率变化比较

图3　2组体温变化比较

2组APACHEⅡ评分和MODS评分均呈下降趋势，时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.22组氧合指数和ARDS发生率比较2组氧合指数均呈上升趋势，HVHF组低于对照组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)；2组ARDS发生率均逐渐降低，第10天时HVHF组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1　2组APACHEⅡ评分和MOD评分比较　(±s，分)

组别例数APACHEⅡ评分入院当天第3天第10天MODS评分入院当天第3天第10天对照组3012.4±3.26.8±2.06.3±2.119.6±2.312.3±2.310.2±2.1HVHF组2912.5±3.66.3±1.56.0±1.618.3±2.510.6±2.68.6±1.8组间F=0.251 P=0.456F=0.964 P=0.263时点间F=52.687 P=0.000F=254.651 P=0.000组间·时点间F=183.624 P=0.000F=89.364 P=0.000

表2　2组氧合指数和ARDS发生率变化比较

2.32组机械通气、并发症及预后比较HVHF组机械通气时间短于对照组(P<0.01)；而2组机械通气、急性肾衰竭、MODS和导管败血症比例差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组机械通气、并发症及预后比较

3讨论

综合以往的相关研究，急性期SAP患者常伴有全身炎性反应综合征、脓毒症，生成的细胞因子导致患者发生免疫活性细胞功能障碍、促凝血系统功能紊乱及血管内皮损伤，机体处于免疫内环境稳态失衡，且此类现象易发展为严重的多器官功能障碍或死亡[7]。持续性血液滤过对其治疗有一定的功效，可有效地清除患者体内过度生成的促炎或抗炎细胞因子，有利于患者免疫活性细胞功能的恢复，实现其机体免疫内环境稳态的重塑，但对于SAP的治疗效果仍存争议[8-12]。早期持续性HVHF治疗急性期SAP患者，可以通过高分子滤器的对流、吸附以及渗透、诱导作用，减少患者体内炎症介质的浓度,有效清除患者的细胞因子和炎症介质。

ARDS是SAP患者急性期最常见的并发症，也是其主要死亡原因[13-15]。本研究结果显示，早期持续性HVHF治疗对SAP并发ARDS患者效果显著，能改善患者的氧合指数，有助于阻止急性肺损伤进一步发展为ARDS，使得机械通气例数以及机械通气时间有效减少。

本研究结果显示，2组治疗后呼吸、心率均呈下降趋势，HVHF组下降较快(P<0.05)，对照组体温先升高后降低，HVHF组体温呈下降趋势(P<0.05)；2组APACHEⅡ评分和MODS评分均呈下降趋势，时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)；2组氧合指数均呈上升趋势，HVHF组低于对照组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)；ARDS发生率均逐渐降低，第10天时HVHF组低于对照组(P<0.05)；HVHF组机械通气时间短于对照组(P<0.01)。

笔者治疗经验如下：①HVHF治疗时应注意患者的保温，给予加热器或加温毯；②HVHF治疗前，为了减少低血压的发生，需给予患者输血；③监测凝血功能和调整抗凝剂用量；④安排专职人员负责HVHF时的液体管理[16]；⑤尽量经颈内静脉置管，应注意避免长时间留置导管，并确保隔日更换敷料。

综上所述，早期持续性HVHF治疗SAP合并ARDS患者，可促进其肺功能恢复，可在临床治疗中广泛应用。

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(本文编辑：赵丽洁)