马镫形腿架在腔镜下子宫内膜癌根治术的应用研究

2016-02-27中国人民解放军海军总医院麻醉科北京海淀100048

河北医科大学学报 2016年2期

关键词：护理

张　哲，吕　浩，谢　倩(中国人民解放军海军总医院麻醉科，北京海淀 100048)

张哲，吕浩*，谢倩(中国人民解放军海军总医院麻醉科，北京海淀 100048)

[摘要]目的观察马镫形腿架在腹腔镜下子宫内膜癌根治术中的应用效果。方法选取妇科腹腔镜下子宫内膜癌根治术患者164例，随机分成2组各82例。试验组应用马镫形腿架摆放截石位的方法，对照组应用传统腿架摆放截石位方法，比较2组术者满意度、手术时间和截石位常见并发症的发生率。结果试验组术者满意度高于对照组(100.0% vs 48.8%，P<0.01)，试验组手术时间少于对照组[(3.9±0.4) h vs (5.2±0.7) h,P<0.01],试验组压疮发生率低于对照组(1.2% vs 23.2%，P<0.01)。结论应用马镫形腿架摆放截石位既充分暴露了术野、方便了术者操作，又减少了长时间处于截石体位并发症的发生。

[关键词]妇科外科手术；截石位；马镫形腿架；护理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.027

腹腔镜下子宫内膜癌根治术已在临床上得到广泛应用，手术的方法是在腹腔镜监视下将全子宫和双附件切除，清扫左右侧盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。该手术体位头低臀高截石位是为了方便适应手术需要而采用的强迫姿势[1]，子宫内膜癌根治术手术较其他妇科腹腔镜手术时间更长，更加容易出现压疮、下肢静脉血栓、周围神经损伤和小腿筋膜室高压综合征等术后并发症。本研究对比手术中应用传统腿架摆放截石位与应用马镫形腿架摆放截石位的手术效果和并发症发生情况，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年1—10月我院腹腔镜下子宫内膜癌根治术患者164例，均为择期手术，排除有下肢血栓病史患者及近期有下肢手术、伴有下肢静脉炎、静脉曲张及下肢水肿的患者。按随机数字表法分成2组。试验组82例，年龄36~48岁，平均(43.0±4.0)岁，体质量18~28 kg，平均(22.0±3.8)kg；对照组82例，年龄36~47岁，平均(42.0±3.8)岁，体质量19~26 kg，平均(22.6±2.9)kg。2组年龄、体质量差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法2组均采用全身麻醉，摆放截石体位，手术操作均为同一组妇科医生和手术室妇科专科护士共同完成。试验组应用马镫形托腿架：根据患者的体质量和小腿围选择合适的漏指弹力袜，穿至大腿下1/3处不影响消毒范围；患者臀部移出床缘8~10 cm，臀下垫啫喱保护垫；根据患者身高调整腿架与靴套的位置，托腿架支托在患者小腿处，使小腿近水平位；摆放后，患者的大腿与躯体成120~130 °夹角，双腿分开成80~90 °夹角，大腿和小腿夹角成120 °左右；靴套将脚、踝、小腿固定，松紧适度，以能塞入一指为宜，瘦小有空隙者用啫喱垫增加受力面积；上臂掌心向上处于功能位摆放在身体两侧，用双侧肩托以锁骨为支点托住肩部防止身体随重力下滑，肩托与肩部接触的地方用啫喱垫隔离，可容纳一指的松紧度为宜，保护肩部；手术开始后手术床形成头低臀高40 °夹角。对照组采用传统腿架摆放截石位法：为患者选择合适的弹力袜穿至大腿下1/3处，患者臀部移到平齐床沿；托腿架与手术床成90 °左右，支托在患者腘窝处，两腿自然弯曲下垂，两腿宽度为生理跨度45 °[2]，腘窝处垫啫喱垫。

1.3观察指标调查并记录术者对截石体位摆放的满意度和手术时间；术后采用压疮分期法评估压疮发生程度；肌电图检查腓总神经、臂丛神经和坐骨神经的神经损伤发生例数；24 h内超声检查下肢静脉，确诊发生血栓的例数；记录骨筋膜室综合征的发生例数。

1.4统计学方法应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料比较采用两样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术时间和术者满意度试验组手术时间少于对照组，试验组术者满意度高于对照组，对照组2例在手术过程中进行了腿架的调整，2组手术时间和术者满意度差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2压疮发生及程度试验组发生压疮1例(骶尾部)，对照组发生压疮19例(骶尾部15例，肩部4例)，试验组压疮部位少、程度轻，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表1　2组手术时间和术者满意度比较　(n=82)

表2　2组压疮部位、程度及发生率比较　(n=82，例数)

2.3神经损伤和静脉血栓发生率试验组无神经损伤和静脉血栓；术后对照组神经损伤4例(腓总神经损伤2例，臂丛神经损伤1例，坐骨神经损伤1例，其中1例经理疗12 d才逐渐恢复)，发生静脉血栓1例。2组神经损伤和静脉血栓发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组神经损伤程度、发生率及静脉血栓发生率比较　(n=82)

3讨论

3.12种体位摆放方法术者满意度和手术时间的比较从本研究术者满意度可以看出，试验组体位摆放优于对照组。手术体位摆放很重要，是手术护理配合的关键[3]。手术部位暴露效果好，医生手术操作空间大，降低了分离组织的难度，使手术更加顺利，缩短了手术时间。本研究应用马镫形腿架摆放截石位手术时间明显少于传统腿架摆放截石位。

3.2压疮发生情况比较导致压疮的主要原因是身体的骨隆突处长时间受压[4]，如骶尾部和肩部。手术体位是为了手术需要而采取的一种强迫体位[1]，术中不能更换体位。腔镜下卵巢癌根治术平均手术时间4.1 h，手术时间较长，增加了压疮的发生率。传统腿架摆放截石位是将腿架支撑在腘窝处，小腿自然下垂，臀部在床沿，大腿支撑力汇聚在骶尾部，使骶尾部受压。马镫形腿架摆放截石位是将腿架支撑在小腿处，小腿处于近水平状态，臀部移出床沿，臀部和背部共同分担了大腿支撑力，使骶尾部受压减小，减少了压疮的发生。本研究试验组压疮发生率明显低于对照组。

3.3减少神经损伤的发生有研究证明，传统截石体位极易损伤腓总神经、臂丛神经和坐骨神经[4-5]。腓总神经位置较浅，周围保护脂肪分布少，摆放截石位时如果腘窝受压，小腿呈下垂位，衬垫不当，手术时间较长，容易损伤腓总神经。马镫形腿架使小腿受力，小腿和大腿呈120 °，小腿接近水平位，并且靴装材质柔软包裹小腿，减少了腘窝处的受力，因而使腓总神经的损伤的概率大大减少；臂丛神经损伤会造成上肢麻木和疼痛，患者掌心向上放在身体两侧，用橫单固定，使两侧上臂处于功能位，避免身体受压。在手术过程中要将患者体位变成与水平面形成头低臀高35~40 °夹角，患者身体在重力作用下向头端下滑，上肢受牵拉，容易损伤臂丛神经。马镫形腿架从脚到小腿用靴套固定下肢，较使用传统束带固定更加牢固稳妥，加上使用双侧肩托支撑肩部固定上身，减少了术中身体下滑的情况，避免了损伤臂丛神经；一般情况下摆放截石位时两侧大腿最大限度只能摆放到90 °夹角，如果过度外展容易损伤到坐骨神经，传统截石位腿架的摆放术区暴露范围小，术者很难满意，而应用马镫形腿架可使臀部挪出床沿8~10 cm，小腿和大腿呈水平位，虽然大腿之间的夹角并没有增大，但是增加了术区暴露范围，从而使术者满意度上升。神经损伤不仅给患者带来痛苦，还延长了住院治疗时间，降低了患者对手术的满意度，降低了病床的周转使用率。本研究试验组神经损伤发生率虽低于对照组，但差异无统计学意义。

3.4预防下肢静脉血栓术前穿弹力袜能使下肢有一定的外部压力，静脉的横切面变小，降低静脉扩张，加快了血液回流心脏的速度，防止肢体远端的静脉血瘀滞和形成静脉血栓[6]。双腿约束带捆绑太紧也是引起静脉血栓的一个原因[4]。马镫形腿架应用靴套固定，相比传统束带，将力从束带宽度分散到整个小腿，增加了固定面积的同时减少了受压面积，这样既能牢固地固定住双腿，又不会让血管受到压迫使回流受阻产生静脉血栓。本研究试验组无静脉血栓发生，而对照组静脉血栓发生率仅为1.2%。

总之，膀胱截石位因为体位的特殊性，在应用中容易造成损伤。因此，在摆放体位时，既要使术野充分暴露[7]，又要让患者处于舒适的位置，防止因为体位摆放不当所导致的并发症[8-10]，摆放体位需要严格遵循人体力学的原则和特点。同时，应缩短手术时间，增加手术安全性。本研究结果显示马镫形腿架有调整体位方便和减少截石位并发症的优势，故马镫形腿架宜在临床广泛应用。

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(本文编辑：许卓文)