康春博，孟庆成，李小伟，李旭斌，张　骞，曲　军(航天中心医院普通外科，北京 100049)



经脐单孔与双孔腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术的对比研究

康春博，孟庆成，李小伟，李旭斌，张骞，曲军*(航天中心医院普通外科，北京 100049)

[摘要]目的寻找更佳的腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术的手术方式。方法回顾性分析腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术患者37例的临床资料，其中经脐单孔腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术(单孔组)15例，双孔腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术(双孔组)22例。比较2组手术时间、术中出血量、术后排气时间、卧床时间、住院时间、切口感染率、使用镇痛剂情况。结果双孔组手术时间、术后排气时间及住院时间较单孔组明显缩短(P<0.05)，术后切口感染发生率较单孔组明显减少(P<0.05)；2组术中出血量、卧床时间、使用镇痛剂差异无统计学意义(P>0.05)。结论双孔腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术操作方便、安全、手术时间短、术后切口感染率低、术后进食早、住院时间短，值得临床推广应用。

[关键词]消化性溃疡穿孔；腹腔镜检查；治疗结果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.007

近年来，随着治疗消化性溃疡药物的发展，质子泵抑制剂等高效抑酸药物基本上消除了通过手术减少胃酸的必要，以致一些减少胃酸分泌的手术方式逐渐减少应用，如选择性迷走神经切断术、胃大部切除手术等。尤其是抑酸药物与幽门螺旋杆菌杀灭药物的联合应用，使得多数的消化性溃疡病能够通过内科药物治疗而痊愈，但是消化性溃疡的并发症(尤其是消化性溃疡穿孔)并没有得到相应减少[1-2]，其中溃疡病患者一生中发生穿孔的概率为2%~10%，成为继阑尾炎穿孔之后的第2个需要外科手术干预的腹部穿孔性疾病[3]。消化性溃疡穿孔多为老年患者，常伴有其他器质性疾病，具有较高的病死率及并发症发生率，据文献报道，其病死率可高达25%，并发症发生率可达50%[4]。因此，对于消化性溃疡穿孔外科治疗方案的选择非常重要，尤其是老年患者，需要选择一个手术时间短、创伤小、并发症少的手术方法。本研究回顾性分析37例腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术患者的临床资料，旨在为消化性溃疡穿孔患者寻找最佳的手术修补方法。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2009年12月—2014年12月在我院普外科进行腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术的患者37例。其中经脐单孔腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术(单孔组)15例，男性11例，女性4例，年龄28~75岁，平均(45.7±11.0)岁，溃疡病史8例(53.3%)，C反应蛋白(C-Reactiveprotein，CRP) (118.1±22.8) mg/L，穿孔时间(25.4±14.3) h；双孔腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术(双孔组)22例，男性16例，女性6例，年龄30~78岁，平均(46.3±11.6)岁，溃疡病史12例(54.5%)，CRP (123.8±24.1) mg/L，穿孔时间(26.6±14.7) h。所有患者均有上腹部突发性疼痛及不同程度的腹肌紧张、压痛、反跳痛，35例患者的立位腹部X张片可见膈下游离气体，另2例患者经胃管内注气后再次拍摄X线片后才发现膈下游离气体，所有患者术前消化性溃疡穿孔诊断均明确(其中十二指肠溃疡穿孔患者24例，胃溃疡穿孔13例)。对于胃溃疡穿孔患者，术中均将腹腔内积液清除后，在腹腔镜直视下切取部分溃疡穿孔边缘组织送做冰冻病理检查，如为癌性溃疡需中转开腹胃癌根治术或进行新辅助化疗后行再次手术治疗; 排除癌性溃疡后行腹腔镜胃溃疡穿孔修补术。2组性别、年龄、溃疡病史、CRP、穿孔时间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1. 2方法所有患者术前均常规留置胃管、尿管。患者取平卧位，二腿分开，术者位于右侧，扶镜者位于二腿中间。采用气管插管静脉复合全身麻醉，使用德国进口的Storz腹腔镜摄像监视系统，5.0 mm 30 °镜头。如果病情复杂应及时中转开腹手术治疗。术后常规禁食水、半卧位、持续胃肠减压、抑制胃酸、抗感染及营养支持等方面治疗。

1.2.1经脐单孔腹腔镜组先于脐孔取一约15 mm 纵行切口，逐层切开入腹，放入一次性皮肤牵开固定器(欣皮护)，并安放一次性自制单孔转换固定装置(由无菌手套及3个5.0 mm Trocar制成)，建立密闭腹腔[5](图1)；以12~14 mmHg压力建立气腹，取头高足低位，插入5 mm 30 °腹腔镜、吸引器及腹腔镜下分离钳。进行初步探查及腹腔冲洗，找到穿孔部位并排除癌性穿孔后，取下单孔转换固定装置，经脐孔的皮肤牵开固定器放入“00”带针可吸收缝线，顺胃或十二指肠长轴方向缝合溃疡穿孔2~3针，进行腹腔内打结(图2)。将大网膜覆盖穿孔修补表面，周围并予以缝合固定(图3)；冲洗腹腔，于温氏孔处放置1根12 Fr引流管经脐孔引出(图4)。

1.2.2双孔腹腔镜组先于脐孔取一约10 mm纵行切口，按上述步骤放入皮肤牵开固定器及一次性自制单孔转换固定装置(由无菌手套及2个5.0 mm Trocar制成)，于右侧腋前线肋缘下2横指取一切口，放入5.0 mm Trocar，余步骤基本同“1.2.1”项，但温氏孔处14 Fr引流管经右侧肋缘下的戳卡孔引出。

图1 一次性自制单孔转换固定装置Figure1 One-timeself-madesingleholeconversiondevice图2 腹腔镜下穿孔缝合修补Figure2 laparoscopicrepairofpepticulcerperforation图3 大网膜覆盖穿孔部位Figure3 Greatermembranecoveringtheperforationsite图4 温氏孔处留置引流管Figure4 Drainagetubeisplacednearbywinslowhole

1.3疗效评价指标比较2组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、切口感染率、术后使用镇痛剂情况。每使用镇痛针1次或镇痛泵计为1次镇痛。切口感染以切口有脓性分泌物为准。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

双孔组手术时间、术后排气时间及住院时间较单孔组明显缩短(P<0.05)，术后切口感染发生率较单孔组明显减少(P<0.05)；2组术中出血量、卧床时间、使用镇痛剂比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2组均无围手术期死亡患者。

表12组术后情况比较

Table 1　Postoperative conditions of two groups(±s)

Table 1　Postoperative conditions of two groups(±s)

组别例数手术时间(min)出血量(mL)排气时间(h)卧床时间(h)住院时间(d)切口感染(例数,%)使用镇痛剂(例数,%)单孔组15106.5±18.314.7±4.559.2±10.447.3±10.27.1±1.23(20.0)1(6.7)双孔组2272.2±10.915.2±4.848.3±9.141.2±8.36.2±1.10(0.0)1(4.5)t/χ26.5140.3193.3841.9952.3564.7880.078P 0.0000.7520.0020.0540.0240.0290.779

3讨论

腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术可以通过微创达到明确诊断、寻找穿孔部位、判断腹腔感染程度，不用开腹即可修补穿孔，并进行充分的腹腔灌洗，患者术后疼痛轻、恢复快、住院时间短，充分体现了微创手术的优势[6-10]。自2006年欧洲内镜外科医师协会发布指南[11]提倡用腹腔镜行消化性溃疡穿孔修补术以来，腹腔镜溃疡病穿孔修补术逐渐取代了传统的胃大部切除术、迷走神经切断术、开腹胃修补术，成为目前治疗消化性溃疡的主要治疗方式[12]。有些报道已明确提出溃疡病穿孔修补术首选腹腔镜下治疗[3,7,9]。

随着近年来单孔腹腔镜技术在外科领域的逐渐应用，经脐单孔腹腔镜溃疡穿孔修补术应运而生，与开腹溃疡病穿孔修补术及传统腹腔镜溃疡病穿孔修补术相比，在减小切口长度与减少切口数量2个方面均能更好地达到微创目的[13]。但由于经脐单孔腹腔镜手术的筷子效应，即使应用专业的单孔腹腔镜器械，其手术操作较双孔腹腔镜及传统腹腔手术方面难度明显增大，尤其在缝合修补、大网膜覆盖、腹腔灌洗及腹腔引流管留置等方面表现明显，而大网膜的局部覆盖在预防修补后渗露中起着很重要的作用[14]。由于单孔腹腔镜修补手术难度大，手术时间明显延长[6-7,9]。故如能提供一个成功的、简化的、微创的手术方式，同时对患者的血液动力学及腹腔内的生理环境干扰小就显得尤为重要。本研究双孔腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术较传统腹腔镜(3或4个操作孔)操作减少了手术切口，操作难度虽然稍有增加，但学习曲线短，用传统的腹腔器械即可完成，不需要购买单孔腹腔镜器械，在开展腹腔镜手术的医院都可以开展，易于普及、推广。本研究结果显示双孔组较单孔组手术时间明显缩短(P<0.05)。因目前未能找到国内外有关双孔腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术的相关文献而无法进行对比，但与文献报道的传统腹腔镜手术时间相比没有明显差异[6,9]。

本研究结果显示单孔组手术切口感染率明显高于双孔组(P<0.05)。主要因为经脐单孔腹腔镜组腹腔引流管需要经过脐部切口引出，该手术切口为二类手术切口，且脐孔的血供较差，从而导致脐部切

口感染率较对照组明显增加。而双孔腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术经右上腹的操作孔进行穿孔修补及腹腔冲洗非常方便，手术结束后经此操作孔放置腹腔引流管，可以很好地解决手术切口感染问题。本研究结果显示，双孔组术后排气时间、卧床时间明显短于单孔组(P<0.05)。说明双孔腹腔镜组手术操作简单，可以进行充分的腹腔冲洗，尤其是左右侧膈下、肝下、结肠旁沟及盆腔的冲洗，并可以将腹腔引流管放置于最佳的位置(溃疡穿孔旁)，更利于患者术后的腹腔引流及病情观察。

总之，双孔腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术较经脐单孔腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术操作方便、安全，手术时间短；可以更好地对腹腔、盆腔进行广泛的冲洗，放置合理的腹腔引流管，术后切口感染率低；有利于患者术后胃肠功能恢复，进食早，住院时间短。双孔腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术应用时间较短，长期效果有待于进一步观察。

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(本文编辑：赵丽洁)

·论著·

Comparative study of transumbilical single hole and double hole laparoscopic repair of peptic ulcer perforation

KANG Chun-bo, MENG Qing-cheng, LI Xiao-wei, LI Xu-bin, ZHANG Qian, QU Jun*

(Department of General Surgery，Aerospace Center Hospital, Beijing 100049, China)

[Abstract]ObjectiveTo search for a better method for laparoscopic repair of peptic ulcer perforation. MethodsRetrospective analyzed 37 cases underwent laparoscopic repair of peptic ulcer perforation, the transumbilical single hole group(15 cases), the double holes laparoscopic group(22 cases). Comparative analysis of the transumbilical single hole group and the double holes laparoscopic group of patients with operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative fasting time, lied in bed time, hospitalization time, analgesic use. ResultsThe operation time，postoperative exhaust time and hospitalization time of double holes laparoscopic group were significantly shorter than thoes of single port laparoscopic group(P<0.05); The incision infection of double holes laparoscopic group was significantly reduced than that of single hole laparoscopic group(P<0.05); The amount of intraoperative bleeding, analgesic use and the mortality rate between the two groups had no significant difference(P>0.05).ConclusionDouble holes laparoscopic repair was more convenient and more safety than transumbilical single port laparoscopic repair of peptic ulcer perforation, the operation time was shorter, the incision infection rate was lower, the recovery time of intestinal peristalsis and the hospitalization time were shorter.

[Key words]peptic ulcer perforation； laparoscopy； treatment outcome

[中图分类号]R656.62

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)02-0151-04

通讯作者*。E-mail：qujun@hotmail.com

[作者简介]康春博(1971-)，男，辽宁葫芦岛人，航天中心医院主任医师，医学硕士，从事普通外科疾病诊治研究。

[收稿日期]2015-04-24；[修回日期]2015-11-16