团体认知行为治疗联合舍曲林治疗复发性抑郁障碍的临床效果

2016-02-27刘惠兰张香云河北省第六人民医院临床心理科河北保定71000

河北医科大学学报 2016年1期

张　欣，贺　方，史　玲，刘惠兰，张香云(河北省第六人民医院临床心理科，河北保定 71000)

·论著·

张欣，贺方，史玲，刘惠兰，张香云*(河北省第六人民医院临床心理科，河北保定 71000)

[摘要]目的探讨团体认知行为治疗联合舍曲林治疗复发性抑郁障碍的临床效果。方法将复发性抑郁障碍患者68例随机分为2组，治疗组34例采用团体认知行为治疗联合舍曲林治疗，对照组34例单独采用舍曲林治疗。治疗前和治疗后第2、4、8周末分别采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)评价疗效和总体幸福感量表(General Well-Being Schedule,GWB)评价生活质量。结果随着治疗时间延长2组HAMD总分逐渐降低，治疗组较对照组降低幅度大，GWB评分逐渐升高，治疗组较对照组升高幅度大，组间、时点间、组间·时点间并互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。结论团体认知行为治疗可提高复发性抑郁障碍的疗效，并改善患者的生活质量。

[关键词]抑郁症；认知疗法；舍曲林

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.020

目前抑郁障碍已成为全球最大医疗负担的疾病之一，严重危害人类健康。研究表明，抑郁症患者存在明显的认知偏见，这种偏见与抑郁发作密切相关，并阻碍患者康复，导致抑郁反复发作[1-2]。以舍曲林为代表的选择性血清素再吸收抑制剂类药物具有较好的抗抑郁效果[3]。团体认知行为治疗是运用认知行为治疗的构架，采用数名成员一同治疗的模式，改变患者的认知模式，从而达到改善患者抑郁情绪的作用。本研究旨在探讨团体认知行为治疗联合舍曲林对复发性抑郁障碍治疗的治疗效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012 年6—12月河北省第六人民医院收治的复发性抑郁障碍患者68例。入组标准：①符合国际精神疾病分类第10版(International Classification of Diseases-10，ICD-10)复发性抑郁障碍的标准诊断；②住院或门诊患者，年龄18~60 岁；③汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)24项评分≥18 分；④初中及以上文化程度；⑤患者和监护人均签署知情同意书。排除标准：①曾使用足量足疗程舍曲林治疗无效或出现严重不良反应者；②并发其他精神障碍疾病；③入组检查时实验室指标明显异常(高于正常上限1.5倍)；④并发严重或不稳定的躯体疾病；⑤入组前1个月曾服用过其他抗抑郁药；⑥有自杀行为者。将患者随机分为2组。治疗组34例，男性16例，女性18例，年龄23~55岁，平均(40.63±4.51)岁，病程3~12年，平均(7.70±4.17)年；对照组34例，男性14例，女性20例，年龄25~57岁，平均(42.03±5.00)岁，病程4~11年,平均(7.34±3.02)年。2组性别、年龄、病程及HAMD评分和总体幸福感量表(General Well-Being Schedule,GWB)评分等差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法2组均服用舍曲林胶囊，治疗第1~6天50 mg/d，第7天加量为100 mg/d，保持这一剂量到研究结束。有睡眠障碍者临时予以扎来普隆5~15 mg对症治疗。治疗组在服用舍曲林胶囊的基础上联合团体认知行为治疗，进行8次团体认知行为治疗，每周1次，由具有国家二级心理咨询师资质的精神科主治医师负责，每组10~12例患者，每次治疗时间为3 h。具体操作如下。第1周：介绍团体规则和治疗理念，告知患者什么是认知模型，有何意义，布置作业；第2周：患者之间相互介绍自己病情，进行团体行为活动，在交流中让患者体会其他患者的痛苦，并学习认知行为治疗理念，再次向患者传达认知模型概念，布置家庭作业；第3周：检查患者的作业完成情况，教会患者如何识别自动思维，并让患者意识到低估了自身资源，再次布置作业；第4周：检查作业完成情况，学习建立对抗思维并进行行为实验，在实验的过程中逐步建立起信心，布置家庭作业；第5周：检查作业完成情况，诱导患者寻找核心信念，发现核心信念，告知患者如何纠正，布置家庭作业；第6周：检查作业完成情况，通过构建新的认知模型使患者学会改变不合理信念；第7周：让患者和家属进行沟通，建立良好的支持系统，让患者家属感受患者的变化并给予鼓励的语言和行为；第8周：再次与患者及家属进行沟通，重复认知模型的概念，使其贯彻于患者以后的生活，维持现有状态，预防复发。

1.3测查方法

1.3.1HAMD该量表具有24个症状项目，其中13个精神症状项目按照0~4级评分，11个躯体症状按照0~2级评分[3]。分别在治疗前和治疗后第2、4、8周末进行量表评分，以减分情况评估疗效。量表评定人员均为主治及以上职称的经统一培训的精神科医师。

1.3.2GWB此量表为定式型测查工具，评价被试者对幸福的陈述，具有较好的效度和信度。此量表一共33项，每项5~7个选择[4]。分值越高患者的幸福感越高。在治疗前和治疗后第2、4、8周末由医生统一讲解后患者独立自主完成答卷，当场收回。

2结果

治疗过程中治疗组失访1 例，出现躁狂症状更改诊断而脱落1例；对照组出现严重恶心呕吐而脱落1 例。治疗组共完成32 例，对照组33 例。65例患者中联合应用扎来普隆患者16例，其中治疗组7例(平均应用时间为6.7 d)，对照组9例(平均应用时间为7.2 d)。

随着治疗时间延长2组HAMD总分逐渐降低，治疗组较对照组降低幅度大，GWB评分逐渐升高，治疗组较对照组升高幅度大，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1，2。

表1　2组HAMD总分比较　，分)

表2　2组GWB总分比较　，分)

3讨论

抑郁障碍的核心症状为兴趣缺乏、心境低落、快感丧失和易疲劳，同时伴有自责自罪等认知歪曲。抑郁症患者都具有负性信念，这些负性信念影响着患者的自我认识。在特定的生活事件的诱发下，患者的负性信念被激活，产生大量的负性自动化思维[5]，进而对现实情境产生负性认知，抑郁和焦虑等负性情绪由此产生。而复发性抑郁障碍的患者由于疾病反复发作，会体验到更多的负性情感[6]，并采用更消极的应对模式。这也导致复发性抑郁障碍患者的自杀风险更高，远期预后更差。认知行为治疗是通过让患者识别自动化思维，发现其核心信念，进而改变患者的认知模式达到消除抑郁情绪的目的。认知行为治疗对于抑郁症有确定的疗效。与单纯药物治疗相比较，认知行为治疗可以促进患者正性情感、提高生活满意度、减少不良反应、降低复发率等。但是国内认知行为治疗并未得到广泛应用。主要是治疗师人员较少，而抑郁症患者发病率逐年升高[7]，更多的抑郁症患者得不到有效的认知行为治疗。开展团体认知行为治疗就可解决这一矛盾，以满足更多的患者需求。

本研究结果显示，治疗后2组抑郁症状均有明显减轻，但治疗组在第8周末HAMD减分更多，抑郁症状改善更加明显。与国内外很多研究成果一致[6,8-9]。考虑与患者在团体活动中和大家分享自己的体验时，发现别人也有类似的经历，同时在这个团体中每位患者都找到了各自的归属感，减轻了患者的孤独感有关。并且在团体活动中可以帮助到其他患者，有利于患者实现自我价值[10-11]，提升自尊感，从而快速提高了患者的总体幸福感。因此，团体认知行为治疗联合舍曲林比单应用舍曲林可以更有效地改善复发性抑郁障碍患者的抑郁症状，提升患者的自我幸福感。

本研究只是一个初步研究，样本量较少，结果可能存在误差。由于观察时间较短，对于患者远期预后观察不到。同时忽略了团体治疗组可能获得了医生更多关注而满足了患者的心理从而达到更好的效果。本研究在入组时已经考虑选取多次反复发作的抑郁症患者，但是仍出现1例患者应用舍曲林后出现躁狂症状，应高度注意以抑郁相为首发的双相情感障碍和以抑郁为主的双相情感障碍二型患者，避免单独应用抗抑郁药物。

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(本文编辑：赵丽洁)

[中图分类号]R749.41

[文献标志码]B