黄陈海，吴志毅，莫伟林(广东省东莞市麻涌人民医院急诊科，广东 东莞 523131)



·论著·

急诊科诊治胆囊结石嵌顿所致急性腹痛180例

黄陈海，吴志毅，莫伟林(广东省东莞市麻涌人民医院急诊科，广东 东莞 523131)

[摘要]目的总结分析胆囊结石嵌顿所致急性腹痛的相关诱发因素及胆囊切除术(cholecystectomy，LC)在胆囊结石嵌顿治疗中的应用价值。方法选取胆囊结石嵌顿所致急性腹痛患者180例，并按照所行手术方式分为切除组130例及保胆组50例。另选120例胆囊结石非手术患者为对照组。切除组予以LC治疗，保胆组进行取石保胆术治疗，比较2组胆囊结石嵌顿发生的相关因素以及住院时间、术后恢复时间、结石复发率、术后并发症发生率。结果结石嵌顿组肝功能异常史、胆囊增大、最大结石>1.25 cm直径、糖尿病史比例高于对照组(P<0.01)，Logistic回归多因素分析显示，肝功能异常史、胆囊增大、最大结石>1.25 cm、糖尿病史是胆囊结石嵌顿的危险因素。切除组与保胆组住院时间、术后恢复时间和并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，切除组结石复发率低于保胆组(P<0.01)。结论胆囊结石嵌顿应结合肝功能异常史、胆囊增大、最大结石>1.25 cm、糖尿病史等进行诊断，并以LC为首选手术方式，术中应重视胆囊三角(Colot三角)的解剖变化，采用钝性分离充分显示三管关系，在完全清除结石残留的基础上切除胆囊，以避免副损伤及结石复发。

[关键词]胆囊结石病；急诊处理；危险因素

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.006

胆结石为常见的消化系统疾病，内分泌紊乱、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、糖尿病、高血脂、肝硬化、溶血性贫血等因素均可影响胆固醇与胆汁酸浓度比例而导致结石[1]。临床上急性腹痛常由胆囊结石嵌顿所致，其易诱发急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽，严重者可造成胆囊穿孔并迁延为腹腔炎症[2]。胆囊结石嵌顿病情急重，若得不到及时救治，可导致死亡。且胆囊化脓性炎常累及胸膜，造成胸膜粘连，加上胆囊壁增厚及胆管增粗，使胆囊三角(Colot三角)的解剖位置严重破坏，增加了胆囊切除术(cholecystectomy，LC)的难度。本研究对180例胆囊结石嵌顿患者临床资料进行回顾性分析，总结胆囊结石嵌顿发生的相关因素，旨在为临床治疗提供有效依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年5月—2014年1月我院急诊科收治的胆囊结石嵌顿患者180例，按照手术方式分为2组。切除组130例，男性56例，女性74例，年龄29~68岁，平均(42.4±11.7)岁。保胆组50例,男性19例，女性31例，年龄27~69岁，平均(43.1±10.9)岁。另以同期收治的120例胆囊结石非手术患者为对照组，男性50例，女性70例，年龄27~68岁，平均(43.2±10.8)岁。3组性别、年龄、临床症状差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性,见表1。

本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。

表1　3组一般资料比较

1.2治疗方法

1.2.1切除组①置入腹腔镜后超声检查Calot三角的解剖关系；②钝性分离胆囊及组织粘连，顺序分离浆膜以显示Colot三角解剖结构；③以推挤、切开胆囊等方法取出不同部位的胆结石；④再次行胆管造影，确定无胆结石残留后结扎胆囊管，切除胆囊；⑤若Colot三角炎症粘连严重，解剖结构模糊不清，则应立即行开腹手术。

1.2.2保胆组①术前超声定位，逐层分离切口进入腹腔；②置入腹腔镜，明确胆囊周围情况后以卵圆钳提出胆囊；③于胆囊底部作1 cm切口，清除胆汁，置入内镜，取出结石；④再次行超声检查，确定无胆石残留后缝合切口并留置引流管，术毕。

1.3观察指标比较切除组与保胆组胆囊结石嵌顿发生的相关因素以及住院时间、术后恢复时间、结石复发率、术后并发症发生率。

2结果

2.1胆囊结石嵌顿的单因素分析结石嵌顿组肝功能异常史、胆囊增大、最大结石>1.25cm、糖尿病史比例均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2　胆囊结石嵌顿的单因素分析

2.2危险因素分析以胆囊结石嵌顿为因变量，以肝功能异常史、胆囊增大、最大结石>1.25 cm、糖尿病史为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示肝功能异常史、胆囊增大、最大结石>1.25 cm、糖尿病史是胆囊结石嵌顿的危险因素，见表3，4。

表3　Logistic回归变量含义及赋值说明

表4　胆囊结石嵌顿影响因素的Logistic回归分析

2.3不同治疗方式效果比较保胆组和切除组住院时间、术后恢复时间和并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，切除组结石复发率低于保胆组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表5。

表5　切除组与保胆组治疗效果比较

3讨论

3.1胆囊结石嵌顿的危险因素分析临床上急性右上腹痛多由胆囊结石嵌顿引起，其发病急，常并发胆囊坏疽、Mirizzi综合征、腹腔感染等，甚至导致死亡[3]。因此，对胆囊结石嵌顿的相关危险因素进行分析有利于临床高效治疗措施的建立。本研究单因素分析显示，结石嵌顿组肝功能异常史、胆囊增大、最大结石>1.25 cm、糖尿病史比例均高于对照组(P<0.01)；Logistic回归分析显示，肝功能异常史、胆囊增大、最大结石>1.25 cm、糖尿病史是胆囊结石嵌顿的危险因素。肝功能异常引起胆汁分泌异常，胆汁浓稠易导致结石的发生[4]。另外，Ⅱ型糖尿病患者因周围神经和自主神经病病变引起外周血管缺氧损伤、胆囊舒张、胆汁瘀滞并形成胆囊炎，再加上胆汁排空障碍，易引起胆囊结石嵌顿[5]。临床上应根据相关危险因素进行全面分析，以尽快确诊病情并采取相应治疗措施。

3.2胆囊结石嵌顿的诊断方法研究表明，B超可清晰显示胆囊内结石，但对于嵌顿于胆囊颈管较小的结石则易遗漏；CT灵敏度较高，但对于较小结石一般扫描不到[6]。因此，术中应加强对胆囊颈管的检测，防止结石残留。对于胆囊张力高、胆囊管阶段性膨大且有硬质感的情况应高度怀疑为胆囊颈管结石嵌顿。

3.3胆囊结石嵌顿的治疗临床上腹腔镜LC与取石保胆术为目前常用的治疗方式[7-8]。本研究切除组与保胆组住院时间、术后恢复时间相近，而切除组结石复发率低于保胆组。取石保胆术近几年来得到较广泛的应用，其具有操作简单、术后恢复快等特点，但胆囊的保留则增加了结石复发的概率及再次手术的风险。LC以住院时间短、恢复快、创伤少成为治疗胆囊结石的首选方式。虽然LC难以避免胆道损伤、腹腔炎症以及消化功能紊乱等并发症，但总体上并发症少，大部分患者术后均可短时间内出院，且胆囊的切除对机体的正常功能无影响[9-10]。

临床上急性胆囊结石嵌顿的患者常并发胆囊积脓、胆囊穿孔、腹腔感染等，急性炎症反应可导致胆囊壁增厚、胆总管直径增宽，以致Colot三角致密粘连，解剖结构不清晰，降低了LC的成功率[11]。因此，对于急性胆囊结石嵌顿患者应于发病72 h内行LC,此时Calot三角以炎症水肿渗出为主，组织轻度粘连，解剖结构尚清晰，容易进行分离，手术成功率

较高。而对于病程大于72 h的患者，若出现Colot三角组织粘连致密、胆囊坏疽脓肿甚至胆囊穿孔，则应考虑开腹手术。同时LC的成功有赖于手术技术的提高：结合影像技术行胆囊管造影，明确结石部位后根据结石离胆总管的远近以推挤法将结石推送致胆囊壶腹，避免结石进入胆总管。若胆总管有结石残余，则于远处纵形切开后推挤并取出结石。切除胆囊时要充分分离周围粘连，胆囊内压增高者应先进行减压处理，且胆囊切除应充分取出胆囊黏膜，避免小胆囊的遗留。另外，手术难度大、时间长者，应放置腹腔引流管，引流腹腔积液、积血、积脓，以防继发性腹腔感染。

综上所述，胆囊结石嵌顿应结合肝功能异常史、胆囊增大、最大结石>1.25 cm、糖尿病史等进行诊断，并以LC为首选手术方式，术中应重视Colot三角的解剖变化，采用钝性分离充分显示三管关系，在完全清除结石残留的基础上切除胆囊，以避免副损伤及结石复发。

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(本文编辑：许卓文)

Diagnosis and treatment of incarcerated gallstones in emergency department

which caused 180 cases of acute abdominal pain

HUANG Chen-hai,WU Zhi-yi,MO Wei-lin

(Department of Emergency,Machong People′s Hospital of Dongguan City，

Guangdong Province,Dongguan 523131，China)

[Abstract]ObjectiveTo summarize and analyze the associated inducing factors of acute abdominal pain caused by incarcerated gallstones and cholecystectomy(LC) embedded application value in the treatment of gallbladder stones.MethodsThe study enrolled 180 patients with acute abdominal pain caused by incarcerated gallstones hospitalized from emergency department of our hospital as the research objects,according to the surgical procedure,the patients were divided into two groups:130 cases in resection group,and 50 cases in gallbladder preserving group.Resection group was given LC treatment,gallbladder preserving group was given gallbladder preserving and stone extraction for treatment.The related factors and the length of hospital stay,postoperative recovery time,calculi recurrence rate,incidence of postoperative complications of patients in two groups were compared.ResultsSingle factor analysis showed that the history of abnormal liver function,gallbladder enlargement，maximum gallstone>1.25 cm and diabetes history were risks for incarcerated gallstones.There were no significant differences in the length of hospital stay,time of postoperative recovery time and the incidence of complications between resection group and gallbladder preserving group(P>0.05). The recurrence rate of resection group was lower than that of gallbladder preserving group(P<0.01).ConclusionCalculus incarcerated of gallbladder should be combined with abnormal liver function,gallbladder,the largest stone >1.25 cm,history of diabetes diagnosis and LC is the first choice.In the operation,attention should focus at anatomical changes of Colot,using blunt separation fully displays three relations,on the basis of clear stone residue removing gallbladders,to avoid injury and calculi recurrence.

[Key words]cholecystolithiasis；emergency treatment；risk factors

[中图分类号]R575.621

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)01-0021-04

[作者简介]黄陈海(1975-)，男，广东朝阳人，广东省东莞市麻

[收稿日期]2015-01-07；[修回日期]2015-04-06

涌人民医院副主任医师，医学学士，从事普通外科疾病诊治研究。