于　倩，张　昆，石　伟，袁　琛，张　军*(.河北省沧州市中心医院功能科，河北 沧州 0600；.河北省沧州市中心医院心内科，河北 沧州 0600)



·论著·

肢体导联心电图对冠状动脉回旋支病变的预测价值

于倩1，张昆1，石伟1，袁琛2，张军2*(1.河北省沧州市中心医院功能科，河北 沧州 061001；2.河北省沧州市中心医院心内科，河北 沧州 061001)

[摘要]目的观察肢体导联心电图对冠状动脉回旋支病变的预测价值。方法选取615例冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)不稳定型心绞痛患者，行冠状动脉造影术，其中单纯回旋支病变患者300例，记录其静息时与心绞痛发作时心电图，根据冠状动脉造影结果分析肢体导联心电图异常改变时回旋支病变的特征。结果静息状态下回旋支病变肢体导联心电图对回旋支狭窄的敏感度为36.00%，特异度为84.76%，准确度为60.98%。心绞痛发作时，肢体导联心电图改变以Ⅰ导联ST段压低最多见，约占发作心电图的90.22%。Ⅱ、aVF导联ST段压低约占发作心电图的67.39%、67.39%；Ⅲ导联很少出现ST段压低，多为正常或略抬高，约占发作心电图的90.22%； aVR多无异常改变，约占发作心电图的70.65%。结论静息状态下肢体导联心电图对回旋支病变的特异度高，但敏感度低；心绞痛发作时肢体导联心电图Ⅰ、Ⅲ导联对回旋支病变有预测价值。

[关键词]冠状动脉疾病;心电描记术;诊断

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.013

缺血性心脏病是因心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。近年来在住院心脏病患者中，缺血性心脏病所占比例逐年增加，已成为严重损害健康以及危及生命的主要疾病[1]。但部分心肌缺血患者可无临床症状，这为临床诊治带来困难，也给患者造成潜在的危险，目前研究认为，无症状的心肌缺血对心脏同样造成严重损害，增加患者的猝死风险[2]。体表心电图因其无创、快捷、经济，是缺血性心脏病的常用检查方法[3-4]。本研究通过分析非梗死缺血性心脏病患者心电图与冠状动脉造影结果，寻找识别冠状动脉回旋支病变的肢体导联心电图特征性异常改变，旨在在冠状动脉造影之前对患者及早进行危险评估，从而制定更好的治疗方案。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年1—10月于河北省沧州市中心医院心内科住院，依据其临床症状、体征、心电图检查疑为冠心病不稳定心绞痛患者615例，其中男性412例，女性203例；年龄43~75岁，平均(61.32±9.14) 岁。并发高脂血症167例，2型糖尿病122例，有吸烟史221例，饮酒史152例，陈旧性脑梗死病史34例。排除急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、冠状动脉起始异常、先天性心脏病、严重的心肌病、心脏瓣膜疾病、高血压性心脏病等其他器质性心脏病患者。

1.2方法所有患者均进行心电图和冠状动脉造影检查，以冠状动脉造影结果为金标准，分析心电图诊断冠心病不稳定心绞痛的敏感度、特异度和准确度。心电图判定阳性标准，采用标准12导联心电图，走纸速度25 mm/s，定标电压10 mm/mV，至少2个导联发生缺血性ST-T改变[ST段水平型或下斜型压低≥0.05(J点后80 ms)mV]；ST段抬高：肢体导联≥0.1 mV，胸前导联≥0.2 mV，aVR导联ST段压低≥0.1 mV[5]。冠状动脉造影选择Judkin′s法，根据冠状动脉造影结果确定病变范围，评价标准由多年从事导管检查经验丰富的医师以肉眼评估每支血管多角度影像的平均值为该血管的狭窄程度，狭窄≥50%者为阳性。若右冠状动脉、前降支、回旋支或左主干病变及右冠状动脉均有管径≥50%时为三支病变阳性[6]。

92例患者在住院期间发生心绞痛急性发作并即刻查心电图，分析各导联改变情况。

1.3统计学方法应用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计数资料比较采用四格表的诊断性试验检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1肢体导联心电图与冠状动脉造影结果的比较615例患者冠状动脉造影结果示冠状动脉单纯回旋支病变300例，冠状动脉正常315例；心电图诊断阳性156例，阴性459例。肢体导联心电图对回旋支狭窄的敏感度为36.00%，特异度为84.76%，准确度为60.98%。见表1。

表1　肢体导联心电图与冠状动脉造影诊断

2.2心绞痛发作时肢体导联心电图改变与回旋支的分析92例患者住院期间发生心绞痛急性发作并即刻查心电图，心绞痛发作时肢体导联心电图改变以Ⅰ导联ST段压低最多见，亦最具特征，约占发作心电图的90.22%；Ⅱ、aVF导联ST段压低约占发作心电图的67.39%、67.39%。Ⅲ导联很少出现ST段压低，多为正常或略抬高，约占发作心电图的90.22%；aVR导联多无异常改变，约占发作心电图的70.65%；aVR导联ST段异常者约占发作心电图的29.35%。见表2。

表2　单纯回旋支病变患者心绞痛发作时肢体导联心电图特征分析

3讨论

缺血性心脏病的主要原因是冠状动脉粥样硬化，动脉壁细胞、细胞处基质、局部血流动力学、血流成分等因素参与了动脉粥样硬化的形成，冠状动脉内血流量下降，心肌灌注下降，心肌需氧和供氧失衡，代谢产物局部堆积，导致缺血性心脏病，出现一系列的临床症状和体征。此外，性别、年龄、血压、血糖、血脂、吸烟、肥胖、饮食习惯等均与缺血性心脏病有相关性[7-8]。随着人们生活习惯的改变，冠心病的发病率呈年轻化趋势，另外糖代谢紊乱会损害全身多器官及内皮细胞，使其功能紊乱，导致血管收缩、血小板聚集黏附，加速动脉硬化[9]。冠状动脉粥样硬化造成冠状动脉狭窄后心肌供血不足，一般认为，当冠状动脉内径狭窄40%~50%时，冠状动脉血流储备能力减低。当储备能力由正常时的4~5倍下降至2~2.5倍时，便会出现临床心绞痛[10]，心电图出现ST-T改变。但冠心病患者心电图表现具有多种形式，易变性大，并且心电图的改变与临床症状不一定平行，这也是冠状动脉强大的储备能力所造成的。因此，心电图诊断心肌缺血存在一定的假阳性和假阴性。导致假阳性的原因主要是心脏神经官能症、X综合征等。心脏神经官能症是自主神经功能紊乱导致的心血管症状，焦虑、情绪激动、精神创伤等精神因素是常见原因，患者表现为心悸、气短、憋气等，以更年期女性多见。X综合征是小血管冠状动脉内皮依赖性舒张功能障碍，患者临床表现为劳累性心绞痛，部分患者休息时也会发生，发作时心电图可为心肌缺血表现。心电图常见的假阴性主要有冠状动脉病变严重、建立良好侧支循环、狭窄血管部位相互对应、产生的ST向量相互抵消、病变血管供血区域小、分支充分代偿[11]。国内外文献报道静息心电图检出心肌缺血的阳性率较低，心电图对冠心病的诊断阳性率报道不一致[12-13]。1/3慢性稳定型心绞痛患者静息心电图正常[14]。当不稳定型心绞痛发作时心电图改变不仅能提供有诊断价值的客观依据，而且有助于了解病情，协助判断患者预后。由于心绞痛发作仅持续数秒到几分钟，从而加大了心电图捕捉心肌缺血发作期的难度。因此，对临床上怀疑冠心病的患者，即使心电图无异常改变，也应进一步检查。

早期急性心肌缺血时，心室肌细胞复极钾离子大量外流，延迟整流钾电流，内相整流钾电流是复极相的外向电流，平台期的主要外向电流是延迟整流钾电流中的慢成分。晚期钠质子电流、钙通道电流是主要的内向电流，当动作电位复极期的外向离子流减少、内向离子流增加时，动作电位时程延长，出现除极和复极的改变特别重要。心肌缺血即心肌特定部位血液供应减少，心内膜下的血管扩张能力差，对缺血非常敏感。因此，心电图仍可以用来在人群中检测缺血性心脏病或预测未来是否会发生缺血性心脏病。心肌损伤的心电图表现以ST段变化为特征，这些病变通常发生在有明显活跃缺血的情况下，由于受累区域跨膜动作电位低下产生。如果以心内膜下活跃缺血为主，则产生ST段压低(心内膜下缺血表现)；如果是心外膜下缺血，在临床上为透壁性，则出现ST段抬高(心外膜下缺血表现)；如果心内膜下缺血、损伤进展，则产生ST段抬高(心外膜损伤)。ST段偏移常见于急性缺血性心脏病的活跃缺血标志，心电图除了ST段发生改变外，还会有P波、QRS波群时限、QT间期离散度、QT间期等变化。P波时限能够预测运动诱发的局部缺血，对活动性心肌缺血的识别具有临床意义。P波离散度在缺血性心脏病患者急性心肌梗死、自发性心绞痛等发生时增加，是评价运动试验中心肌缺血的指标。QRS波群在运动时振幅增高、时限延长，与心肌缺血具有相关性。有研究显示ST段压低水平与冠状动脉狭窄支数及狭窄程度具有密切的相关性[15]。

回旋支从左主干发出后沿左房室沟向左后走行至后室间沟附近，主要支配左心室侧壁、部分后壁及左心房供血，闭塞时引起心肌梗死发生率低。梗死部位是左心室高侧壁、下壁左半部或全部和左心房，但回旋支解剖差异较大，约10%患者是左优势型，此时回旋支延伸至后室间沟成后降支，回旋支还发出左心房支，右优势时右冠状动脉和左优势时回旋支供血的心肌范围基本相同，因此加大了心电图表现判断冠状动脉病变支的难度[16]。在回旋支闭塞时心电图主要表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联,其次是V5、V6、Ⅰ、aVL导联。与右冠状动脉闭塞时引起aVF导联ST段抬高比较，回旋支为优势血管时，多出现Ⅰ、aVL、V4~V6的ST段抬高。其中Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高(Ⅱ导联高于Ⅲ导联)且不伴aVL导联ST段压低；aVR导联ST段压低≥0.1 mV提示回旋支近端闭塞。而右冠状动脉闭塞时aVR导联显示抬高或位于等电位线。原因可能为：右冠状动脉为梗死相关血管引起的损伤电流的方向与aVR导联轴近似垂直，而回旋支为梗死相关血管引起的损伤电流方向与aVR导联轴呈钝角，故回旋支更多引起aVR导联的ST段压低而右冠状支引起aVR导联ST段抬高。但右冠状动脉近端或开口闭塞时也可引起aVR导联ST段明显压低，出现这种心电图改变多预示预后差。本研究结果显示心绞痛急性发作时，心电图阳性改变对回旋支病变具有预测价值。回旋支主要支配左心室后侧壁，少数回旋支发出后降支，支配下壁心肌，当回旋支狭窄未闭塞时，意味着缺血向量指向偏左，Ⅰ导联缺血区向量指面头部，在Ⅰ导联出现ST段压低，Ⅱ、aVF导联位于中央损伤区偏远，但也多表现为ST段压低，Ⅲ导联因与Ⅰ导联向量相差120 °，体表心电图Ⅲ导联在额面定位于右下，Ⅱ导联则定位于左下壁和左侧上壁，而回旋支的心肌供血轻微左偏。本研究结果显示，回旋支病变与心肌梗死不同，当单纯回旋支病变引起非梗死心肌缺血时，aVR导联多无异常改变，表现为ST段略抬高或正常。

综上所述，当心绞痛急性发作时Ⅰ导联出现ST段压低，对判断相关血管为回旋支具有重要的临床价值,但还需进一步寻找其他指标,以提高判断回旋支缺血的敏感度和特异度,从而为临床再灌注治疗提供指导和帮助[17]。

[参考文献]

[1]谷长芹,李俊英.动态心电图诊断无症状性心肌缺血的应用研究[J].中国医药指南,2014,12(11):208-209.

[2]张菊花.动态心电图诊断无症状性心肌缺血的应用研究[J].临床合理用药杂志,2014,7(22):139-140.

[3]肖慧敏,黄美琴,李庆军.急性心肌梗死心电图ST段压低的临床意义[J].医学综述,2013,19(12):2258-2260.

[4]崔勇,徐韬,赵东华,等.老年患者常规静息心电图ST-T改变与冠状动脉病变的临床探讨[J].实用心电学杂志,2011,20(1):36-38.

[5]王杨,关德明,田野.不稳定性心绞痛患者心电图改变的实验室检查指标特征[J].哈尔滨医科大学学报，2014,48(4):338-341.

[6]蔡丽霞,樊国峰,董巍.急性心肌梗死患者右胸及后壁导联心电图变化与冠状动脉造影结果的对比研究[J].临床荟萃，2013,28(2):197-198.

[7]Yu Y,Zhao X,Wang W,et al. Diagnostic performance of interferon-gamma releasing assay in HIV-infected patients in China[J]. PloS One,2013,8(8):e70957.

[8]Battes L,Barendse R,Steyerberg EW,et al.Development and validation of a cardiovascular risk assessment model in patients with established coronary artery disease[J]. Am J Cardiol,2013,112(1):27-33.

[9]范国洽,刘平,周亚茹.色素上皮衍生因子与糖尿病大血管病变[J].河北医科大学学报，2014,35(3):360-363.

[10]郑琼波,俞康霞,陈亚美,等.动态心电图对冠心病诊断价值[J].现代实用医学,2012,24(10):1143-1144.

[11]焦方惠.心电图与心向量联合检查对心肌缺血诊断的价值[J].中国实用医药,2011,6(35):107-108.

[12]王晓雅,徐燕爽.常规静息心电图ST-T改变在老年冠心病诊断中的临床价值[J].中国老年学杂志，2012,32(3):618-619.

[13]Yilmaz A，Sechtem U. Angina pectoris in patients with normal coronary angiograms:current pathophysiological concepts and therapeutic options[J]. Heart,2012,98(13):1020-1029.

[14]林继华,姚静.常规静息心电图ST-T改变在老年冠心病诊断中的诊床价值[J].中国医药导报,2013,10(28):138-140.

[15]关欣亮,艾辉,王春梅,等.对应导联ST段压低在急性ST段抬高心肌梗死患者中的临床价值[J].首都医科大学学报,2012,33(6):818-821.

[16]王崇屹,宋福春.30例心电图正常不稳定型心绞痛冠脉造影结果[J].实用医药杂志,2013,30(3):246.

[17]孙世坤,李南阳,李勋.体表心电图对急性下壁心肌梗死患者梗死相关动脉及闭塞部位的预测价值[J].临床荟萃，2015,30(5):495-498.

(本文编辑：赵丽洁)

Value of electrocardiogram limb lead in predicting coronary artery cyclotron branch lesion

YU Qian1，ZHANG Kun1，SHI Wei1，YUAN Chen2，ZHANG Jun2*

(1.Department of Functional Check，the Central Hospital of Cangzhou City，Hebei Province,

Cangzhou 061001,China；2.Department of Cardiology，the Central Hospital of

Cangzhou City，Hebei Province,Cangzhou 061001,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the clinical value of electrocardiogram(ECG) limb lead in predicting coronary artery cyclotron branch lesion.MethodsCoronary angiography was conducted for a total of 615 patients diagnosed as coronary heart disease,unstable angina pectoris including 300 cyclotron branch lesion patients,recording their electrocardiogram of the resting and angina attack,and predicting the cyclotron branch lesion through analysis of results of coronary angiography and the characteristic of ECG limb lead.ResultsThe sensitivity,specificity and accuracy of limb lead ECG of the resting were 36.00%,84.76% and 60.98% respectively for cyclotron branch lesion.ST segment depression in lead Ⅰ was the most prevalent in the change of limb lead ECG,accounting for about 90.22% of ECG episodes;ST segment depression in lead Ⅱ and lead aVF were about 67.39% and 67.39% of ECG episodes respectively;ST segment depression in lead Ⅲ occurred rarely,mostly normal or slightly elevated,accounting for about 90.22% of ECG episodes；lead aVR had no abnormal change mostly，accounting for about 70.65% in angina attack.ConclusionThe specificity of limb lead ECG of the resting is high,but the sensitivity is low for cyclotron branch lesion.It is valuable for predicting cyclotron branch lesion by lead Ⅰ，Ⅲ of limb lead ECG mainly in angina attack.

[Key words]coronary artery disease；electrocardiography;diagnosis

[中图分类号]R541.4

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)01-0046-04

[作者简介]于倩(1982-)，女，河北沧州人，河北省沧州市中心*通讯作者。E-mail:dr_zhangj@sina.com

[基金项目]沧州市科学技术研究与发展指导计划(141302024)

[收稿日期]2015-08-31；[修回日期]2015-09-15

医院主治医师，医学硕士，从事心血管疾病诊断研究。