黄广丽，石庆生，陈海霞，车向郁，李军勤(河北省邯郸市妇幼保健院儿科，河北 邯郸 056001)



·论著·

肺炎患儿咽部吸出物检测及细菌耐药性分析

黄广丽，石庆生，陈海霞，车向郁，李军勤(河北省邯郸市妇幼保健院儿科，河北 邯郸 056001)

[摘要]目的观察儿童社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)细菌感染情况并进行耐药分析，为早期的初始病原学治疗提供依据及临床用药提供参考。方法对CAP住院患儿1 328例采用无菌负压吸引新鲜痰液标本进行细菌培养，检出细菌用纸片扩散法(K-B法)和肉汤稀释法分析其对抗生素的耐药性。结果1 328份痰标本中细菌检测阳性676份，阳性率50.9%，共检出细菌680株，检出率前5位依次是肺炎链球菌(204株/680株)、肺炎克雷伯菌[130株/680株，其中产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)菌8株]、大肠埃希菌(104株/680株，其中产ESBLs菌5株)、金黄色葡萄球菌(88株/680株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌10株)、流感嗜血杆菌(36株/680株)。药敏结果显示革兰阳性菌中肺炎链球菌对青霉素耐药率19.6%，对阿莫西林/棒酸耐药率12.7%。金黄色葡萄球菌对青霉素、阿莫西林/棒酸耐药率90.0%以上。革兰阴性菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢曲松、头孢噻肟、复方新诺明耐药率高，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、阿米卡星耐药率低，对美罗培南敏感。结论邯郸地区CAP细菌感染以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌常见；青霉素及阿莫西林克拉维酸钾敏感的肺炎链球菌占多数；虽然痰液标本对肺炎病原学判断价值有限，但仍是基层医院监测细菌、指导合理用药、减少耐药菌株产生的主要手段。

[关键词]肺炎；抗菌药；耐药性

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.011

肺炎是常见的儿童下呼吸道感染性疾病，全世界每年约有1.56亿5岁以下儿童发生肺炎，其中发展中国家占1.51亿(95%以上)，中国每年约0.21亿儿童患肺炎，在15个发展中国家居第二位。WHO指出肺炎是被遗忘的儿童杀手[1]。随着时代变迁，儿童肺炎病原谱构成及致病菌耐药性不断发生变化，所以掌握本地区、本院儿童肺炎的细菌病原及耐药性，对控制感染，合理应用抗生素，缩短病程，降低耐药性产生，保持抗菌活性起着重要作用。本研究对676例社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)痰培养阳性患儿的细菌谱及耐药情况进行分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年3月—2014年2月我院痰培养阳性的676例患儿(680株细菌)为研究对象。男性427例(63.2%)，女性249例(36.8%)，年龄1个月~1岁358例，>1~3岁202例，>3~5岁116例，均符合CAP的诊断标准[2]。

1.2方法

1.2.1痰标本的采集、处理和检测所有患儿均于入院时由专人用负压吸引器连接一次性无菌痰液收集器，用无菌吸痰管经鼻腔插入7~8 cm达到咽部以下，用吸引泵负压吸取到足够分泌物，痰液标本均装入无菌痰液收集器中密封送检。常规涂片革兰染色找细菌。痰涂片细胞学检查：鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野被视为合格，不合格者重新采集或放弃。

1.2.2细菌培养、鉴定所有采样合格标本即刻接种于哥伦比亚血琼脂培养皿、血/中国蓝琼脂平皿和巧克力平皿，置于35 ℃含5%~8% CO2培养箱孵育18~24 h，根据培养基上菌落特点、革兰染色、显微镜下观察、生化反应等方法鉴定细菌。

1.2.3药敏试验采用纸片扩散法(K-B)法检测卡它莫拉菌、流感嗜血杆菌对抗生素的耐药性；采用肉汤稀释法检测肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌对抗生素的耐药性，以美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)制定的标准判断。

1.2.4质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853，均由卫生部临检中心提供。

2结果

2.1痰细菌分布情况1 328份痰培养标本中，细菌检测阳性为676份，检出菌株680株，阳性率50.9%。其中革兰阳性菌344株(50.6%)，革兰阴性菌336株(49.4%)。

2.2病原菌菌株构成比革兰阳性菌中前5位依次是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球球菌。革兰阴性菌前5位依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌、鲍曼不动杆菌。见表1。

表1　痰液病原菌检出构成比

2.3居前5位的病原菌对常用抗菌药物的耐药特征

2.3.1革兰阳性菌耐药分析肺炎链球菌对红霉素、阿奇霉素、克林霉素、四环素耐药率较高，对青霉素、阿莫西林/克拉维酸钾、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟耐药率较低，对万古霉素、左氧氟沙星敏感。金黄色葡萄球菌对青霉素、阿莫西林/克拉维酸钾耐药率高达90.0%以上，对红霉素、复方新诺明、阿奇霉素、克林霉素耐药率更高，对苯唑西林、头孢西丁、头孢呋辛耐药率低，对左氧氟沙星、万古霉素、美罗培南敏感。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA)10株(11.4%)，未发现对万古霉素耐药菌株。见表2。

2.3.2革兰阴性菌的耐药分析革兰阴性菌中大肠杆菌、肺炎克雷伯菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松、头孢噻肟、复方新诺明耐药率高，对含酶抑制剂哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、喹诺酮类及头孢西丁耐药率低，对美罗培南敏感。流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药率高达83.3%，对复方新诺明耐药率达69.4%，对头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟耐药率低，对美罗培南敏感。产超广谱β内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases,ESBLs)的肺炎克雷伯菌8株(6.2%)，产ESBLs的大肠埃希菌5株(4.8%)，对氨苄西林、头孢菌素类高度耐药，对美

罗培南敏感。未发现对美罗培南耐药的革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌对头孢西丁的敏感性相对较高，耐药率低，这是因为ESBLs通常不水解头霉素类，也可能与邯郸地区很少使用头孢西丁有关。见表3。

表2　肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌

空白处表示未做该药的药敏实验

表3　肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的耐药率

空白处表示未做该药的药敏实验

3讨论

本研究结果显示因肺炎住院患儿痰培养总阳性率达50.9%，高于国内报道[3-5]，低于发展中国家小儿急性下呼吸道感染细菌病原感染达55%的报道[6]。这可能与我院是基层医院，住院患儿院外应用抗生素少，亦与地域差异等因素有关。本研究细菌检出率由高到低依次是肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、溶血性葡萄球菌、卡它莫拉菌、鲍曼不动杆菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌及其他。这与一些文献报道不一致[7-8]。肺炎链球菌为检出的首位细菌，与国内外文献报道一致[9-10]。临床中肺炎链球菌培养阳性率低，不能说明肺炎链球菌在儿童CAP中的地位不重要[10]。本研究MRSA检出率11.4%(10株)，低于文献报道的MRSA检出率41.8%[11]。社区获得性MRSA对β-内酰胺类抗生素普遍耐药。本研究革兰阴性细菌病原由高到低次序与文献报道不一致[2]，这可能与不同地区的病原谱本身存在差异有关。ESBLs的肺炎克雷伯菌8株(6.2%)，ESBLs的大肠埃希菌5株(4.8%)，无美罗培南耐药株。ESBLs是丝氨酸蛋白酶的衍生物，细菌染色体外的蛋白质，不仅能水解青霉素和1~3代头孢菌素，还能水解单酰胺类抗菌药物，可以通过质粒形成在细菌之间传播[10]。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是产生ESBLs最常见的细菌。本研究中产ESBLs革兰阴性菌对碳氢酶烯类抗生素均敏感。

在细菌耐药性方面，本研究结果显示肺炎链球菌对青霉素、阿莫西林克拉维酸钾仍有较高的敏感率，这与陈水文等[12]报道肺炎链球菌对青霉素耐药率高不同。这可能与肺炎链球菌血清分型、病患选择不同有关。本研究结果显示肺炎链球菌对青霉素耐药率达19.6%，对阿莫西林克拉维酸钾耐药率仅12.7%，故本地区、本院疑为肺炎链球菌肺炎首选青霉素或阿莫西林克拉维酸钾。本研究结果显示金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素耐药，对头孢西丁、苯唑西林、头孢呋辛耐药率低，对左氧氟沙星、万古霉素、美罗培南敏感，本地区如疑为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌肺炎可根据本地区流行病学特点及患儿病情首选苯唑西林、头孢呋辛及头孢西丁等抗生素，备选万古霉素。这与“儿童社区获得性肺炎管理指南(2013)修订”中指出怀疑金黄色葡萄球菌肺炎，首选苯唑西林、第1~2代头孢菌素，备选万古霉素相同。本研究肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌)对氨苄西林、头孢唑啉、头孢曲松、头孢噻肟耐药率高达69.2%~97.7%，对头孢西丁、头孢吡肟耐药率相对较低，对美罗培南均敏感，故疑似肠杆菌科肺炎可首选头孢西丁、头孢吡肟等抗生素，备选哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，尽量不把美罗培南作为首选。鉴于各种细菌对美罗培南的耐药率低，应提倡严格掌握该药的适应证，尽量延长其作为临床抢救药物的使用寿命。如果是ESBLs菌引起的重症肺炎，可首选美罗培南。

总之，儿童CAP的病原菌流行特点随地区、医院、病患及检验方法不同而有差异，况且一些文献特别提及“直接通过鼻咽部吸痰或咽拭子标本送检，对肺炎病原学判断价值很小”[13]，因为无法区分病原菌和正常定植菌。故痰培养的阳性细菌不能完全代表肺炎的病原菌。通过肺穿刺明确CAP的细菌病原可靠，为金标准，但风险大，有一定技术难度，可行性差；直接通过鼻咽部吸痰送检，可靠性差，但方便可行，仍是基层医院使用的主要检测方法。重视呼吸道标本的采取方法，加强培养前痰标本的处理，提高培养结果正确判读的能力均对判断肺炎病原学很重要。本研究观察邯郸地区CAP的病原菌构成并进行耐药分析，旨在指导本地区基层医师根据临床特点及病原菌药敏结果科学合理地选用抗菌药物，以减少细菌对抗菌药物的暴露时间、降低耐药性产生，从而降低抗菌药物的选择性压力，保持抗菌活性。

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(本文编辑：许卓文)

Bacteria detection in sputum and analysis of bacterial resistance in childhood pneumonia

HUANG Guang-li,SHI Qing-sheng,CHEN Hai-xia,CHE Xiang-yu,LI Jun-qin

(Department of Pediatrics,Maternal and Child Health Hospital of Handan City,

Hebei Province,Handan 056001,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate bacterial infection and drug resistance in children with community-acquired pneumonia(CAP), and to provide the basis for early clinical drug therapy.Methods The work investigated 1 328 CAP affected infants in our hospital.Their sputum samples were got through aseptic negative pressure attraction and then bacterial cultivation was made with agar dilution.The bacterial drug resistance was measured through both Kirby-Bauer disc diffusion and broth dilution methods.Results The results revealed 676 positive infants and the positive rate 50.9%.The top five bacteria ranged:Streptococcus pneumonia(204/680), Klebsiella pneumonia(130/680, including 8 ESBLs), Escherichia coli(104/680, including 5 ESBLs), Staphylococcus aureus(88/680, including 10 MRAS), and Haemophilus influenzae(36/680). The analysis of antibiotic susceptibility test revealed that Streptococcus pneumonia in gram-positive bacteria showed 19.6% resistance rate to the penicillin;The drug resistance rate were 12.7% to amoxicillin/clavulanaic acid.Meanwhile,Staphylococcus aureus showed more than 90.0% drug resistance rate to penicillin and amoxicillin/clavulanaic acid.On the other hand,gram-negative bacteria showed high drug resistance rate to ampicillin,cephazolin,ceftriaxone,cefotaxime and cotrimoxazole.But,they showed high sensitivity to meropenem.ConclusionThe observations revealed that CAP in our hospital was mainly induced by Streptococcus pneumonia,Klebsiella pnueumoniae,Escherichia coli,Staphylococcus aureus.Most streptococcus pneumonia are sensitive to penicillin and amoxicill in clavulanate potassium.The results are important for testing pathogenic and using antibiotic reasonably,although the sputum samples are limited to the judgment of pneumonia etiology.

[Key words]pneumonia；anti-bacterial agents；drug fastness

[中图分类号]R563.1

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)01-0040-04

[作者简介]黄广丽(1973-)，女，山东梁山人，河北省邯郸市妇

[收稿日期]2015-04-15；[修回日期]2015-04-30

幼保健院副主任医师，医学学士，从事儿科疾病诊治研究。