胡玉芹，刘付强，刘岩丽，刘　萍，梁伟国，李小利(广东省广州市番禺区南方医科大学附属何贤纪念医院妇产科，广东 广州 511400)



·论著·

宫颈上皮细胞稳定性FH检测与TCT技术在宫颈病变筛查中的应用价值

胡玉芹，刘付强*，刘岩丽，刘萍，梁伟国，李小利(广东省广州市番禺区南方医科大学附属何贤纪念医院妇产科，广东 广州 511400)

[摘要]目的探讨细胞游离亚铁原卟啉(cells free ferrous protoporphyrin,FH)检测和液基薄层细胞学检测(thin-cytologic test，TCT)技术在宫颈病变筛查中的价值。方法选取同时具有TCT检测结果及病理检查结果的宫颈筛查患者100例，对其进行FH检测，以病理检查结果作为诊断金标准(CIN Ⅰ及以上为阳性)，分别计算FH、TCT 2种检测方法在宫颈病变筛查中的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。结果FH检测筛查的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别是82.9%(58/70)、70.0%(21/30)、79.0%(79/100)、86.6%(58/67)和63.6%(21/33)，TCT筛查的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别是87.1%(61/70)、76.6%(23/30)、84.0%(84/100)、89.7%(61/68)和71.9%(23/32)，2种检测方法的检验效能比较差异无统计学意义(P>0.05)；2种检测方法联合使用可提高检验效能。结论FH检测作为宫颈病变筛查的新方法，简便、经济，具有与TCT同样高的临床应用价值。FH检测联合TCT技术用于宫颈病变的筛查，可提高宫颈病变的检出率。

[关键词]宫颈疾病；血红素；病理学，临床

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.010

宫颈癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，多由人乳头瘤病毒感染所致，且宫颈癌的发生呈年轻化的趋势[1]。全世界每年有大约50万宫颈癌新发病例确诊，其中将近一半是致命的。宫颈癌已成为女性癌症患者病死率最高的恶性肿瘤，严重威胁患者生命健康[2]。在发展中国家由于宫颈癌筛查的缺乏，宫颈癌已成为社会的严重负担。宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是宫颈癌的前期病变，是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25~35岁女性，大部分低级别CIN 可自然消退，但高级别CIN具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。CIN可反映子宫颈癌连续的发生、发展过程。大量文献证实，从CIN发展至浸润癌所需时间较为漫长[3]。因此，采用高效的宫颈癌筛查方法，及时发现宫颈癌前病变及早期宫颈癌，并予以有效的治疗，可以大大降低宫颈癌的发病率及病死率。细胞游离亚铁原卟啉(cells free ferrous protoporphyrin,FH)检测作为一种新的筛查方法，其费用低、操作简单，本研究拟对其诊断的效能进行分析。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月—2015年3月在南方医科大学附属何贤纪念医院妇科进行宫颈癌筛查的100例女性作为研究对象。其中液基薄层细胞学检测(thin-cytologic test，TCT)和阴道镜病理结果异常的70例为观察组，年龄22~56岁，平均(42.4±8.8)岁；TCT和阴道镜病理结果正常的30例为对照组，年龄24~52岁，平均(39.9±6.7)岁。2组年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院医学伦理委员会批准实施。

1.2纳入和排除标准纳入标准：①非妊娠及产褥期内，非月经期；②非急性生殖道炎症期；③既往无宫颈物理治疗史。排除标准：①处于月经期者；②经间出血、宫颈息肉、重度宫颈糜烂、宫颈溃疡、宫颈创伤、黏膜下子宫肌瘤等易导致假阳性者。

1.3方法

1.3.1子宫上皮细胞稳定性FH试纸检测持宫颈渗液采样器经阴道徐徐插入至宫颈部位，按右上、右下、左下、左上、宫颈管口循序擦拭，获取带有细胞的渗液。把采样器头部放入样本瓶内搅动，使宫颈渗液与样本保存液混匀后取出。标本立即送验。判定标准:细胞不着色为阴性(子宫上皮细胞稳定性良好)；浅蓝绿色为可疑阳性(子宫上皮细胞稳定性稍差)；浅蓝色为弱阳性(子宫上皮细胞稳定性不良)；蓝色为阳性(子宫上皮细胞不稳定)；深蓝色为强阳性(子宫上皮细胞极不稳定)。将≥弱阳性即定义为FH检测有意义的阳性。

1.3.2TCT技术充分暴露患者子宫颈后，先用消毒棉签拭去子宫颈表面的分泌物，然后采用专用的宫颈刷在保持一定压力的情况下，顺时针旋转3周，刷取宫颈管及宫颈脱落细胞。然后将采样器置于盛有细胞固定液的保存瓶中搅动，将采集到的脱落细胞充分洗脱到固定液中。经程序化处理分离出标本内的黏液、血细胞、炎细胞、上皮细胞后，通过膜式过滤器将细胞吸附到膜上，将细胞转移至静电处理后的载玻片上，然后以95%酒精固定标本15 min后进行巴氏染色，并由病理科专业医师统一阅片。

诊断标准采用国际细胞病理学会2001年修订的TBS 报告系统。诊断结果分为：无上皮内病变或恶性病变(no intraepithelial lesions or malignant lesions,NILM)、意义不明的不典型鳞状细胞 (atypical squamous cells of unknown significance,ASC-US)、不排除高度上皮内病变的意义不明的不典型鳞状细胞(atypical squamous cells cannot exclude high grade squamous intraepithelial lesion,ASC-H)、鳞状上皮内低度病变(low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)、鳞状上皮内高度病变(high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)、鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)、腺上皮不正常为意义不明的不典型腺细胞(atypical gland cell of undetermined significance，AGUS)和腺癌(adencarcinoma，AC)。以≥ASC-US或AGUS为细胞学诊断阳性。

1.3.3宫颈病理检查在醋酸试验异常区及碘试验阴性区多点取活组织检查，宫颈无明显病变者3、6、9及12点常规取活组织。组织常规石蜡切片及HE染色，光镜观察。病理医师在未知其他检测结果的情况下盲法阅片，诊断结果分为：宫颈上皮正常、CIN Ⅰ~Ⅲ和宫颈癌。≥CIN Ⅰ判定为活检阳性(+)。

1.4统计学方法应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值采用四格表诊断性试验分析。不同方法检测阳性率比较采用配对χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1对FH和TCT的评价以病理检测结果为金标准，分别评价FH和TCT的检测结果，FH的敏感度为82.9%、特异度为70.0%、准确度为79.0%、阳性预测值为86.6%、阴性预测值为63.6%；TCT的敏感度为87.1%、特异度为76.7%、准确度为84.0%、阳性预测值为89.7%、阴性预测值为71.9%。FH和TCT与病理结果见表1,特异度等检测见表2。

表1　FH和TCT与病理结果

表2　FH和TCT与金标准的评价

2.2FH与TCT检出阳性率比较 TCT检出阳性61例(87.1%)，FH检出阳性58例(82.9%)，2种方法检出阳性率比较差异无统计学意义(χ2=1.286，P>0.05)。

2.3FH检测联合TCT与病理结果的比较以病理结果作为诊断的金标准，以FH或TCT阳性为联合检测结果阳性，联合筛查的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别是95.7%(67/70)、60.0%(18/30)、85.0%、84.8%(67/79)和85.7%(18/21)，FH检测联合TCT与病理结果见表3，特异度等检测见表4。

表3　FH检测联合TCT与病理结果的比较

表4　FH和TCT与金标准的评价

3讨论

宫颈癌是临床上女性生殖系统常见的恶性肿瘤，多由于人乳头瘤病毒(papillomavirus,HPV)感染所致[4]，CIN是重要的子宫颈癌前病变，从CIN发展为子宫颈癌需要10~20年，这段时间为子宫颈癌的筛查提供了有利时机[5]，各种筛查技术的应用有效地降低了子宫颈癌的发生率和病死率[2]。早期对于CIN进行诊断并给予适当治疗可以降低宫颈癌的发生率，寻找高效快捷的筛查方法是宫颈癌治疗的前提保证，目前临床上常用的子宫颈癌筛查方法主要包括肉眼观察法、宫颈细胞学检查法、HPV检测法以及阴道镜检查法[5-6]。

肉眼观察法由于其主观性强，且受操作者临床经验限制，更重要的是其较低的敏感度和较高的漏诊率，其筛查出的阳性结果基本都是中晚期患者，目前临床上已经逐步被其他的筛查方法所取代。由于HPV感染与宫颈癌发病高度相关，大多数HPV感染都表现为无临床症状或者是亚临床感染，但是其最终导致的后果却是极为严重的，宫颈HPV 检测具有较高的敏感度，检测结果为阳性的患者其宫颈癌患病风险很高。通过检测HPV的DNA来进行宫颈癌筛查已经在临床得到初步应用，尤其是对其高危亚型HPV16和HPV18的筛查与病理结果具有较高的一致性，在发达国家已经作为宫颈癌筛查的常规检测指标[4,7]。但由于其费用较为昂贵和较长的检测时间，使其在临床的应用受到一定的制约[8]。阴道镜是通过放大在电子监视器下直接观察宫颈表面生殖道血管以及上皮病变的形态结构，能够在患者的可疑病变处进行定位活织组检查，从而有效地提高疾病诊断准确率，已经成为宫颈癌筛查的重要手段。通过阴道镜的使用，可以有效地减少细胞学检查的假阴性率，但是单纯阴道镜检查对于宫颈管内病变不能进行准确的评估[9]，其作出诊断需要辅以细胞学或病理学检查。

宫颈脱落细胞学检查是发现宫颈癌前病变的重要方法。巴氏涂片检查是传统的宫颈癌筛查方法。长期实践证实，巴氏涂片是一种高效、价廉的检查方法，但巴氏涂片质量难以保证，涂片中常混有较多的血液、黏液、炎性细胞遮盖目标细胞，以及大量细胞高度重叠等问题，涂片中真正具有诊断意义的细胞较少，已经逐渐被TCT所代替。TCT是细胞制片技术的重大改进，众多研究表明TCT对于CIN筛查具有较高的敏感度和特异度[10-11]，是目前应用最普遍的筛查手段。

FH广泛存在于人体的每个细胞内，在线粒体内存在最多，而线粒体是人体各器官正常运行所需要的能量的主要提供场所。FH物质在线粒体内通过与不同蛋白质结合发挥不同的生理功能。肿瘤的发生主要是由于细胞内原癌基因的激活，抑癌基因(特别是抑癌基因p53)的突变或缺失等失活造成[12]。在致癌因子作用下，细胞蛋白发生构象变化，FH物质在细胞蛋白中脱落，游离的FH物质是一种活性基团，它催生羟自由基、氧自由基、亚硝基自由基等，由于自由基含未配对的电子，所以极不稳定(特别是羟自由基)，因此会从邻近的分子(包括脂肪、蛋白质和DNA)上夺取电子，让自己处于稳定的状态。这样一来，邻近的分子又变成一个新的自由基，然后再去夺取电子，如此连锁反应的结果，引起细胞膜脂质、脂蛋白、细胞骨架、DNA等的氧化损伤，使细胞自身调控紊乱，最终使组织细胞发生癌变。人体恶性肿瘤的发生发展，需要经历从良性增生至癌前病变最后为浸润癌、转移癌的几个不同的阶段。随着细胞的损伤加重，溶酶体内蛋白水解酶溢出引起细胞自溶也加重，FH物质渗出增多，并且FH物质的渗出量与上皮细胞的恶性程度成正比。基于以上理论，使用一种脂溶性较强的物质进入细胞和细胞器中，与其FH物质的氧化-还原产物反应形成蓝色沉淀物而使肿瘤细胞着色，通过观察着色程度从而判断细胞恶变程度，因此可使用FH染色方法进行宫颈癌的筛查。

FH作为宫颈癌筛查的新方法，通过对细胞恶变过程中代谢产物的检测，实现对宫颈癌超早期及各发展阶段的筛查，在肿瘤的发生发展各阶段都能作出相应诊断，实现对宫颈癌全程监测，弥补了目前临床上主要应用形态学方法筛查宫颈癌所存在的不足。同时FH检测为无创性宫颈癌筛查方法，对患者生理状况的影响可基本忽略，在严格无菌操作的情况下可适用于妊娠患者。另一方面，FH检测有自检型产品，检测结果通过对照标准卡片即查即得，对于有性生活未婚，不愿到医院进行宫颈癌筛查的女性可在家自行检测，依据试纸颜色即可对宫颈病变程度作出判断。另一方面，FH检测为试剂盒方式，方法简单易行，检测所需试剂材料全部包括在检测试剂盒中，按步骤操作，无需专业医务人员处理，亦无需专业仪器和实验室后续测试，医疗投资少，检测费用低廉，其检测方法可单独应用于宫颈癌的筛查，在贫困偏远地区以及基层医院有较高的使用价值，可扩大宫颈癌筛查规模，通过对早期CIN的诊断和处理，使宫颈癌的患病率降低，同时降低由宫颈癌引起的女性死亡例数[13]。

本研究采用TCT及FH 2种检测方法对研究对象进行检测，评估新技术FH的检验效能。FH检测法对宫颈病变进行筛查，取得了良好效果。FH检查的敏感度为82.9%(58/70)、TCT的检查的敏感度87.1%(61/70)，但2种诊断方法阳性率差异无统计学意义，本研究还显示FH+TCT 2种方法联合筛查的敏感度为95.7%(67/70)，可有效提高宫颈病变的检出率。说明FH检测法可以达到细胞学的敏感度和特异度，且在妇科检查的同时即可得到诊断结果，简便快捷，具有很高的应用价值。

综上所述，FH作为一种快速筛查方法，在宫颈病变检查中检测效率高，具有方便、快速、经济的特点。但是也应该看到，FH作为宫颈癌筛查的新手段，其检测结果没有细胞学检查那么具体，只能做有或无的定性检测以及对宫颈病变进行初步分级，不能详细区分鳞状上皮细胞异常还是腺上皮细胞异常，因此不能作为进一步治疗的惟一检查数据，只能作为宫颈病变的筛查手段，需要进一步的细胞学或病理学检测进行分型。本研究采用FH联合TCT检测方法在明确病变上皮细胞类型的同时，还可有效地提高宫颈病变的检出率。另外，本研究仅为我院独立研究结果，作为宫颈癌新型检测方法仍需要通过多中心研究，在大规模的检测分析后才可进行临床推广应用。

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(本文编辑：许卓文)

Clinical diagnostic value of cells free ferrous protoporphyrin and

thin-cytologic test for cervical lesions

HU Yu-qin,LIU Fu-qiang*,LIU Yan-li,LIU Ping,LIANG Wei-guo,LI Xiao-li

(Department of Gynecology and Obstetrics,the Affiliated Hexian Memorial Hospital of

Southern Medical University,Guangzhou 511400,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical value of cells free ferrous protoporphyrin(FH) and thin-cytologic test(TCT) in the screening of cervical lesions.MethodsFH was used to examine 100 patients who had both TCT results and pathological examination results.Based on gold standard of pathological examination(>CIN Ⅰ was defined as positive), the sensitivity,specificity,accuracy，positive predictive value,negative predictive value of FH test and TCT were calculated,respectively.ResultsThe sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value,negative predictive value of FH were 82.9%(58/70), 70.0%(21/30), 79.0%(79/100), 86.5%(58/67) and 63.6%(21/33). The sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value,negative predictive value of TCT were 87.1%(61/70), 76.6%(23/30), 84.0%(84/100), 89.7%(61/68) and 71.9%(23/32). The effectiveness of two methods had no statistical significance(P>0.05). The efficiency increased when the two test methods jointed.ConclusionFH test as a new method for cervical lesions screening is simple,economic,and has same clinical value as TCT.The method FH jointing TCT for cervical lesions screening has higher efficiency.

[Key words]uterine cervical diseases;heme;pathology,clinical

[中图分类号]R711.74

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)01-0035-05

[作者简介]胡玉芹(1980-)，女，广东广州人，南方医科大学附*通讯作者。E-mail：doctoryan@163.com

[基金项目]广州市番禺区科技计划项目(2014-Z03-07)

[收稿日期]2015-06-24；[修回日期]2015-09-05

属何贤纪念医院主治医师，医学硕士，从事妇产科疾病诊治研究。