潘敏丽，欧阳凌霞，施翎，崔宁，陈红霞，潘信增，徐志波

糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘的护理

潘敏丽，欧阳凌霞，施翎，崔宁，陈红霞，潘信增，徐志波

血液透析；糖尿病肾病；动静脉瘘；护理

近年来，随着社会老龄化以及生活习惯的改变，糖尿病肾病发病率逐年上升。美国科研项目数据库（USRD）资料显示美国新透析患者糖尿病肾病的比例为44.8%［1］。由于糖尿病肾病患者动静脉内瘘不易成功且并发症较多，因此，如何加强对其动静脉内瘘的护理，降低并发症的发生有重要的临床意义。笔者对65例维持性血液透析糖尿病肾病患者实施内瘘护理，疗效满意，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011年9月至2014年9月在宁波市泌尿肾病医院行动静脉内瘘手术并长期行维持性血液透析的糖尿病肾病患者65例，其中男36例，女29例；年龄31～75岁，平均（55.91± 4.57）岁。患者均是第1次进行动静脉内瘘手术，观察周期1年。所有患者诱导透析期后规律透析，透析频率3次/周、每次透析4 h，血流量200～260 ml/min。

1.2内瘘穿刺方法选择高年资有经验的护士进行穿刺，每次穿刺前评估血管情况，严格遵守无菌操作，远心端到近心端进行绳梯法或扣眼法穿刺，避免区域法穿刺，穿刺针与皮肤呈20°～30°。

1.3自体动静脉内瘘成熟动静脉内瘘成熟：内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足：透析时泵控实际血流量达不到200 ml/min。动静脉内瘘成熟不良：动静脉内瘘（AVF）术后12周内瘘发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和/或血流量不足。

1.4动静脉内瘘的评估与监测 （1）多普勒超声：术后6周内开始评估动静脉内瘘成熟情况，使用后每3个月1次B超检查；（2）物理检查：每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间延长等；（3）透析时实时在线血流量、静脉压检测。

2　结果

2.1动静脉内瘘成熟时间手术治疗后，动静脉内瘘成熟时间6～9周，平均（7.48±1.05）周。未发生内瘘成熟不良。

2.2动静脉内瘘的并发症观察期间发生自体动静脉内瘘并发症4例，发生率6.15%。其中1例患者发生2例次的内瘘血栓形成，经局部尿激酶溶栓后成功，后给予华法令抗凝，内瘘功能保持良好；内瘘穿刺点皮肤感染1例，经莫匹罗星软膏局部涂擦好转。内瘘血肿2例，血肿形成时立即给予冷敷，24 h后改热敷，并给予非热康普治疗仪照射后好转，未影响内瘘的使用。观察期间无血管狭窄和通路相关菌血症的发生。

3　护理

3.1术前护理因手术存在风险，向患者介绍动静脉内瘘术有关操作，使患者做好心理准备，积极配合手术与治疗。

3.2心理护理血液透析患者易出现不良情绪，失去治疗信心。护理人员要加强心理护理，向患者介绍成功治疗病例，树立治疗信心。

3.3饮食护理术后护理人员给患者设计健康的饮食结构，严格控制水分。其饮食结构的设计要依据该病的饮食规范来进行。指导患者多食用能够促进内瘘口快速成熟的食品，如高维生素食品、高蛋白食品等。

3.4内瘘护理术后2～3 d无出血可开始做握拳动作及腕关节运动，促进血液流动，防止血栓形成。同时避免其手术伤口等部位受到过大的压力，杜绝手术部位出现测量血压、输液及负重等情况，并且内瘘侧手臂尽量穿袖口宽松内衣，告知患者内瘘手臂禁止佩戴手饰及手表。护理人员要对患者的内瘘口情况进行实时监测，并告知其不要过多使用术肢，对局部水肿、内瘘震颤情况进行严密观察，保证患肢局部位置干燥，避免发生感染。结束透析后，告知患者要注意内瘘压迫技巧，压迫时间为20～30min，力量适中，不宜过重，注意有无出血或血肿形成。对于伤口出现红肿及渗血情况的，要及时告知医护人员，以便及时处理。透析结束后24 h，可每天1～2次用30 ～40℃温水浸泡患肢15～20min，浸泡时水温勿太烫，以防发生烫伤，并可用喜疗妥软膏擦拭以软化血管。

3.5内瘘锻炼指导糖尿病肾病患者血管壁薄、血管细，通过指导患者进行“健瘘操”锻炼。方法：每天用内瘘侧手臂握橡皮锻身球3～4次，每次10～15min。可以用止血带在吻合口上方轻轻加压，使静脉扩张，半小时松开1次，每天重复3次。

内瘘的功能和使用寿命的长短不仅依赖血管条件，还取决于手术技巧、恰当的内瘘护理和穿刺方法［2］，恰当的护理可以促进糖尿病肾病患者动静脉内瘘的成熟并延长内瘘使用寿命［3］。本组糖尿病肾病外周血管条件较差，存在不同程度的动脉壁增厚、管腔狭窄、血管弹性差及脆性增加等使内瘘不易成功或成熟不良的因素，且糖尿病肾病患者自主神经病变明显，血液透析体外血液循环及透析超滤时透析低血压发生率高，以及患者动脉粥样硬化使血流减慢、血液黏稠度高、透析脱水及终末期肾病导致的其他血管损害等因素，內瘘血管栓塞发生率高，再者糖尿病患者抵抗力和皮肤弹性均差，亦并发内瘘感染。经综合护理患者内瘘成熟时间为（7.48±1.05）周，小于8～12周的指南建议的内瘘成熟时间［4］。65例患者观察期间出现血栓形成1例、内瘘穿刺点皮肤感染1例、血肿2例并发症，无血管狭窄和通路相关菌血症的发生，并发症的发生率低于指南要求［4］，4例并发症均未影响内瘘的功能。

［1］Collins AJ，Kasi ske B，Herzog C，et al. United States renal data system 2012 annual data report abstract［J］.Am J Kidney Dis，2013，49:A6-7.

［2］VanLoon MM，Goovaerts T，KesselsAG，et al.Buttonholeneedlingofhemodialysis arteriovenous fistulae results in less com plications and interventions compared to rope-ladder technique［J］.NDT，2010，52 （1）:225-230.

［3］谷书华.延长糖尿病肾病患者动静脉内瘘使用寿命的护理体会［J］.航空航天医学杂志，2014（1）:107-108.

［4］中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）［J］.中国血液净化，2014，13（8）:549-558.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.072

R473.5

B

1671-0800（2016）04-0549-02

2015-10-20

（本文编辑：孙海儿）

315100宁波，宁波市泌尿肾病医院

徐志波，Email：12135262 19@qq.com