平斯妍，刘丹彦

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆　400016)

超声引导下胸椎旁神经阻滞的研究进展

平斯妍，刘丹彦

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆400016)

胸椎旁神经阻滞是将局部麻醉药注射在出椎间孔的脊神经附近椎旁间隙，对脊神经根进行阻滞的神经阻滞技术。高频超声可清晰地显示外周神经，应用超声引导行胸椎旁神经阻滞能更好地减少操作的盲目性并提高成功率。本文对超声引导下胸椎旁神经阻滞的临床应用、评价、图像定位、操作技术和穿刺并发症等研究现状予以综述，以期为临床医师合理使用该项技术提供参考。

胸椎旁神经阻滞;超声;临床应用;研究现状

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胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral blockade，TPVB)是将局部麻醉药物注射在出椎间孔的脊神经附近椎旁间隙从而阻滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉与镇痛效果的一种方法。近年来，随着可视化技术的不断进步与成熟，胸椎旁神经阻滞得以迅速发展。

1　TPVB的临床应用

由于TPVB能够阻滞胸部及上腹部的前壁、后壁及侧壁的神经传导，故除合并严重心肺疾病、严重出血倾向或注射部位感染者，胸部及上腹部手术均可采用TPVB进行围术期麻醉镇痛［1－4］。

1.1胸科手术TPVB复合全麻主要用于开胸手术。大量研究表明［5－6］，在开胸手术中，TPVB与胸段硬膜外阻滞比较，镇痛效果、对应激反应及全身炎性反应的抑制程度，对肺功能的影响及平均住院日均无明显差异，但TPVB的阻滞成功率高于硬膜外阻滞，血流动力学更加稳定，恶心、呕吐、低血压、尿潴留等副作用明显减少。同时，TPVB也被报道应用于胸腔镜手术。Komatsu等［7］发现胸腔镜手术采用连续TPVB进行术后镇痛，镇痛效果佳，并发症发生率低，且拔管后患者恢复咳嗽、排痰能力早。故胸腔镜手术也考虑推荐胸椎旁阻滞作为镇痛。

1.2乳腺手术乳腺癌手术是体表手术，创面较大，对镇痛要求较高。研究发现，TPVB复合全麻在乳腺癌手术中，可明显减少麻醉药、镇痛药和肌松药的用量，只需要复合充分的镇静，即可保持良好的麻醉深度，明显缩短苏醒时间和拔管时间，与术后静脉持续使用阿片类药物相比，可更好地控制运动痛，而且术后恶心呕吐、过度镇静的发生率明显减少［8］。甚至有报道单独行超声引导下的TPVB，同时复合使用镇静药物，可在非插管条件下完成乳腺癌手术［9］。胸椎旁神经阻滞可以减少术中和术后伤害性刺激向脊髓传入。有文献报道，TPVB应用于乳腺癌手术，与单纯全麻相比，尽管在降低术后3个月、6个月慢性疼痛发生率上无显著差异，但严重慢性疼痛发生率显著降低，躯体与心理健康相关生活质量分值更高［10］。

1.3心脏手术冠脉搭桥术心肌保护是心脏外科领域的研究热点之一。胸段硬膜外阻滞已证实具有心肌保护作用，可扩张狭窄的冠状动脉，其主要机理为阻滞双侧交感神经，而双侧TPVB理论上可有效阻滞交感神经节前纤维，阻滞效果接近于胸段硬膜外阻滞。孙立新等［11］研究显示，对60名行体外循环冠脉搭桥术的患者，术前对患者行双侧TPVB，与单纯全麻相比，术毕72 h内肌酸激酶同工酶、肌红蛋白和心肌肌钙蛋白Ⅰ的水平明显降低，具有心肌保护作用。但其具体机理尚不明，仍需继续探索。Sun等［12］则发现，对非体外循环冠脉搭桥术的患者，术前对患者行双侧TPVB进行围术期镇痛，与术后使用静脉输注吗啡自控镇痛的患者比较，术毕12 h、24 h、36 h、48 h咳嗽、安静状态下的视觉模拟评分明显降低，窦性心动过速、高血压、恶心等并发症发生率明显减少，拔管时间与ICU滞留时间明显缩短，有利于患者术后早期恢复。

1.4腹部手术研究显示［4］:在腹腔镜胆囊切除术中，全麻诱导前行双侧T5～6的TPVB，与单纯全麻相比，患者术毕即刻咳嗽时、安静状态下的视觉模拟评分明显降低，阿片类药物消耗量也明显减少，显示了良好的镇痛效果。

1.5带状疱疹疼痛的治疗宁飞宏等［13］已经证实在带状疱疹神经痛的治疗中，在常规抗病毒治疗的基础上，早期行TPVB可以显著降低视觉模拟评分，降低后遗神经痛的发生率，改善患者预后。且在治疗中越早应用TPVB，带状疱疹的治愈率越高。

2　超声引导下TPVB的技术操作

TPVB可以在患者坐位、侧卧位及俯卧位等多种体位下进行。

传统的椎旁神经阻滞的操作多通过体表解剖定位寻找异感法来确定目标神经，技术要求较高，穿刺针为触及横突，须不断调整方位，导致患者疼痛并增加气胸的潜在风险(0.5%)。超声具有动态、实时、可记录及无放射性等特点，超声引导下行TPVB通过对穿刺靶点周围重要组织及结构的可视化，可以避开障碍物，制定穿刺目标部位的最佳穿刺路线，使穿刺针斜面接近神经分布区域，保证局部麻醉药准确分布于椎旁间隙，同时避免损伤周围重要组织结构，减少局部麻醉药的用量［14］。Luyet等［15］在尸体上完成了20例超声引导下椎旁神经阻滞，发现通过对横突和壁层胸膜的超声扫描，所获得的超声声像图指导进行椎旁神经阻滞时，针尖到位率达94%;而依靠阻力消失法进行穿刺仅有50%的到位率。实验显示:该技术明显提高了穿刺针到达目标位置的成功率。

超声探头的选择主要依赖穿刺靶点的深度和患者的体型，Naja等［16］认为体质量指数是影响胸椎旁间隙穿刺深度的重要因素，应根据扫描检查部位选择合适频率的超声探头，其胸椎旁神经阻滞多采用6～13 MHz高频线性探头［17］。

虽然有学者认为，多点阻滞可以弱化单点阻滞造成的阻滞不全，避免一次大剂量血管内注射和硬膜外腔扩散［18］。但更多研究报道，如果单点TPVB控制好技术手段，相较多点阻滞，可以提高患者的满意度、减少穿刺时间、降低穿刺并发症，故推荐使用单点TPVB技术［19，2］。

2.1单点平面内穿刺技术通过隆椎(C7)可判断预穿刺间隙的位置，肩胛骨(T3)亦可作为解剖定位标志。根据超声探头与脊柱后正中线的关系，分为超声引导的横向平面内和纵向平面内两种穿刺方法。

2.1.1超声引导的横向平面内穿刺法［20］常规消毒后，在阻滞节段相应肋间隙水平将超声探头垂直放置在脊柱后正中线旁，调整探头位置，探头长轴沿肋间隙扫描可见内侧为横突，外侧斜坡样高回声声影为胸膜，患者深呼吸时在超声影像下可见脏层胸膜和壁层胸膜滑动产生的胸膜滑动征，浅部可见肋横突上韧带。于探头外侧1 cm处平行于超声平面向内向里进针，始终保持针体在超声视野范围内，适当调整进针方向避开横突，待针尖进入胸椎旁间隙，回抽无血、无气即可注入局麻药液，可见局麻药扩散并有胸膜压低。

2.1.2超声引导的纵向平面内穿刺法［1，3］是在预穿刺水平，常规消毒后将超声探头与脊柱平行放置，旁开正中线2.5 cm，探头中点放置在两横突之间。超声视野可见两个横突声影。两个横突间可见肋横突上韧带、胸膜、胸膜滑动征及胸膜下的肺脏组织。穿刺针于探头下1 cm处向头侧进针，始终保持针体在超声视野范围内。适当调整进针方向，避开横突，突破肋横突上韧带进入胸椎旁间隙，回抽无血、无气即可注入局麻药液，可见药液在胸膜外侧增多而形成的弱回声团，并可见胸膜向前压低肺组织。

2.2平面内置管方法TPVB既可单次注射复合全身麻醉，也可置管持续输注局部麻醉药进行术后镇痛。目前，连续TPVB通常采用经皮置管法，即经上述穿刺建立的通向壁层胸膜的通道置入导管。为避免增加感染风险，必须严格无菌操作。置管时步骤与单点平面内穿刺相同:通过解剖学标志判断预穿刺位置，放置好超声探头，准确识别胸椎旁间隙，釆用超声引导的平面内穿刺法，引导穿刺针突破肋横突上韧带进入胸椎旁间隙。预注3～5 mL局麻药液可帮助判断阻滞是否成功，并且建立隧道方便置管［1］。一般将导管在椎旁间隙内留置4 cm左右。尽管如此，有文献报道［2］，与超声引导下较高的穿刺成功率相比，30%～35%的患者置管时较困难，且有40%～45%置管后导管位置出现移动，难以固定于理想位置。

3　穿刺并发症

传统的TPVB的穿刺失败率在6.8%～10%之间［21］，操作过程还可能造成胸膜、血管及神经损伤，从而引起气胸、血肿、局麻药中毒等并发症。文献报道［22］使用神经刺激器后穿刺成功率达92.5%，损伤血管发生率为8.1%。Renes等［23］报道36例行超声引导椎旁神经阻滞的病例，阻滞成功率为100%，无气胸等并发症发生，且放射学检查显示所有导管均位于正确位置。但对穿刺安全性与成功率的改善程度尚需要大样本、多中心临床研究进一步证实。

4　当前趋势

近年来，随着超声技术的发展和设备的改进，TPVB的应用明显增加。有研究提出［24］，胸椎旁神经阻滞用于乳腺肿瘤手术或许可以降低肿瘤复发的概率。Sessler等［25］开展了一项前瞻性、多中心研究，历时5年，纳入1 100名患者，分为吸入性麻醉复合术后阿片类药物组与镇静状态下的区域阻滞组(包括椎旁阻滞与高位硬膜外阻滞)2组，认为区域阻滞组在乳腺癌术后局部复发率或远处转移率更低。但目前仍缺乏大规模的临床证据证明这一观点。这可能是我们今后研究的方向。

5　小结

综上所述，超声引导下TPVB操作简便，成功率高，穿刺并发症少，在胸部及上腹部手术围术期镇痛效果确切，对呼吸循环影响小，术后肺部并发症少，具有较好的临床应用前景。

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R614.2+7

A

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.004

卫生部国家临床重点专科建设项目［财社(2011)170号］;重庆市医学重点学科［渝卫科教(2007)2号］

刘丹彦，914465118@qq．com

2015－05－18)