唐蕾，李勤

(遵义医学院内分泌专业，贵州　遵义　563000)

住院患者高血糖管理的研究进展

唐蕾，李勤

(遵义医学院内分泌专业，贵州遵义563000)

住院患者高血糖与较高的死亡率及不良预后息息相关，如果能在住院期间对患者的高血糖多加关注并给予恰当的监测治疗，可以在一定程度上改善高血糖住院患者的预后。本文对住院患者高血糖管理的研究进展进行综述。

住院患者;高血糖;糖尿病;血糖管理

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目前糖尿病(diabetesmellitus，DM)是继肿瘤及心脑血管疾病之后又一严重威胁人们健康的疾病，伴随着迅速增加的糖尿病患病率，住院患者中糖尿病及高血糖的比例也日益攀升。美国的糖尿病患者占总住院患者的12%～25%，我国约为15.1%［1］。早在4年前公布的一项美国最大规模住院患者血糖控制情况调查报告显示:住院患者高血糖的发生率在重症监护室(Intensive Care Unit，ICU)为32.2%，非ICU为32%［2］。国内成人内科ICU住院患者的高血糖发生率为26.3%［3］。住院患者高血糖已经越来越被广大学者关注。本文主要从院内高血糖的定义、发生机理以及住院患者高血糖的不良预后、控制现状、控制难度大的原因、如何应对院内高血糖等方面进行阐述。

1　院内高血糖定义

目前各个权威学术机构对住院患者高血糖的定义已达成共识。美国内分泌医师协会、美国糖尿病学会［4］、美国内科医师协会［5］以及英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)［6］等一致将住院期间任一时间点的血浆葡萄糖＞7.8 mmol/L作为住院患者高血糖的诊断标准。

2　发生高血糖的机理

在正常情况下，维持血糖的平衡需要神经、激素以及肝脏的自身调节作用，升血糖和降血糖机理之间的相互作用使血浆葡萄糖维持在一定范围之内，这是维持机体正常代谢所必须的。血糖水平的高低取决于血液中葡萄糖增加的速率和组织摄取的速率，在正常机体调节机理下，二者是动态平衡的，一旦平衡被打乱，即可造成血糖异常［7］，如果升血糖机理占了优势，即可发生高血糖。住院患者的高血糖包括糖尿病性高血糖和非糖尿病性高血糖。

2.1糖尿病性高血糖指由于糖尿病疾病本身所引起的高血糖，即在胰岛素的相对或绝对缺乏、胰岛素抵抗的基础上，糖原分解增多、糖异生作用增强、肝糖生成增多等因素共同作用所导致的高血糖。

2.2非糖尿病性高血糖主要指应激性高血糖、药物性高血糖、内分泌系统疾病所致的高血糖、急性胰腺炎引起的一过性高血糖等［8］。

2.2.1应激性高血糖产生机理为应激状态下，机体一方面通过兴奋下丘脑－垂体－肾上腺轴，使糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素等升糖激素分泌增多，另一方面通过降低胰岛素与其受体的亲和力，使糖异生增加，肝糖原和肌糖原分解增加，从而明显增加糖的生成速率［9－11］。

2.2.2药物性高血糖发生机理不尽相同，能引起血糖升高的药物有糖皮质激素、精神类药物、利尿剂、儿茶酚胺类等。其中，糖皮质激素是这些药物当中对血糖影响最大的，它除了通过促进蛋白质的分解、抑制其合成来加强葡萄糖异生过程之外，同时还有拮抗胰岛素的作用，通过抑制胰岛素与其受体的结合，从而减少外周葡萄糖的利用，结果使血糖升高［12］。

2.2.3能够引起血糖升高的内分泌疾病主要包括库欣综合征、甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤等。这些疾病升高血糖的机理分别是糖皮质激素、甲状腺激素、生长激素、儿茶酚胺等升糖激素的分泌增多，从而导致血糖异常升高。

2.2.4急性胰腺炎致糖代谢异常的机理与胰腺急性炎症反应时胰岛细胞受损、机体应激反应及胰高血糖素过度释放均有关系［12］。

3　住院患者高血糖的不良预后

不管是糖尿病还是非糖尿病所致高血糖，住院期间伴发高血糖已经被证实与较高的死亡率和不良预后息息相关［13－14］。机体在高血糖状态下，分解代谢加快所致负氮平衡、伤口愈合减缓、内环境稳态被破坏以及感染风险增高等均是引起不良预后的主要原因。早在1998年，Levetan等［15，13］的研究结果就显示平均血糖水平在8.9～9.9 mmol/L的住院患者比平均血糖为4.9～5.5 mmol/L的患者死亡率要高3倍。接着，Garber等［16］的研究表明高血糖通过促进血栓形成、延迟伤口愈合，从而增加院内感染、败血症以及移植术后的急性排斥反应，随即增加并发症的发生率、死亡率，使住院时间延长，加重医疗负担。

3.1院内高血糖增加脑卒中死亡率Kumar等［17］的研究结果表明，脑卒中患者入院时的高血糖是住院期间死亡的独立危险因子;而王宁等［18］经趋势检验分析，伴随入院血糖水平的升高，脑卒中患者住院期间发生死亡以及不良预后的危险性有所增加。这与Capes等［19］所进行的一项系统评述和Meta分析结果类似。

3.2院内高血糖影响心血管疾病预后一项探讨非糖尿病患者应激性高血糖与心血管疾病不良预后的研究显示，入院时血糖水平在6.1～8.0 mmol/L之间的急性心肌梗死患者的死亡风险比血糖正常组高3.9倍，血糖水平在8.0～10.0 mmol/L之间的急性心肌梗死患者发生心力衰竭、心源性休克等的风险亦明显增加［20］。李峰等［21］的研究亦显示住院期间血糖水平与左心衰竭、心源性死亡发生的危险性呈显著相关，这种相关性对于糖尿病患者和非糖尿病患者均是如此，血糖水平以及血糖异常的发生率与急性冠脉综合征的危险程度呈正相关，高血糖已证实为急性冠脉综合征患者独立的危险因素。

4　控制住院患者高血糖改善预后

研究表明，只要在住院期间对患者的高血糖多加关注并给予恰当的监测治疗，就可以在一定程度改善高血糖住院患者的预后。对于住院高血糖患者，不同血糖监测频次影响着患者住院时间长短、医疗花费及血糖控制。徐建祥等［22］将住院2型糖尿病(T2DM)患者分为5点血糖监测组和7点血糖监测组，比较2组患者住院时间长短、医疗花费多少及血糖控制情况方面的不同。结果，7点血糖监测组患者较5点血糖监测组住院时间明显缩短，总住院费用、药品费用、治疗费用明显降低;在血糖控制方面，7点血糖监测组较5点血糖监测组可以更有效地控制血糖平稳达标，减少血糖波动。

研究表明，对外科重症监护室中住院时间超过5 d的患者进行强化血糖管理可以将死亡率由传统治疗的20.2%降低至10.6%，同时强化血糖管理使全体住院患者的死亡率下降了34%［23］;同样，将血糖控制在6.0～8.0 mmol/L的危重症患者比起血糖范围在10～11.1 mmol/L的危重症患者，在住院时间长短、呼吸机使用时间、院内感染及死亡率等方面明显减少［24］。潘英彩［25］的研究亦证明了这点。

此外，血糖控制状况亦影响着孕妇及胎儿的预后，王立敏［26］的研究证实了这点。他将妊娠期糖尿病患者按照血糖控制情况分为控制满意的A组和控制不满意的B组，分别将其与妊娠期正常妇女的C组进行对比。结果显示，A组只有妊高征的发病率高于C组，而B组产褥期并发症如羊水过多、产后出血、妊娠期高血压疾病、胎膜早破等均高于C组，而且B组围生儿并发症(如早产、窒息、血糖低、巨大儿等)亦高于C组。

5　住院患者高血糖管理现状

住院期间的高血糖广泛存在，然而众多研究结果表明，目前住院患者的血糖管理情况并不理想。一项对美国24个州37家医院1 718例使用胰岛素治疗的住院患者进行的调查发现［27］，连续2 d晨间(4点至8点)血糖值≥10 mmol/L的患者比例达到50%，连续3 d血糖值≥10 mmol/L的患者比例达到10%。胡耀敏等［3］在一项对2 631例内科重症监护病房住院患者的临床资料进行的回顾性研究显示，住院高血糖患者中无糖尿病史的那部分患者中，有大部分的患者在住院期间未接受任何降糖治疗。

6　控制住院患者高血糖难度大

在实际工作中，住院患者血糖控制面临很多挑战。大多数医疗机构血糖监测系统的缺乏是血糖管理面临的首要问题，而对血糖的关注度低是住院患者血糖控制的最大障碍。多数住院高血糖患者入院原因并非糖尿病或其并发症，控制血糖不是治疗的首要目的，医护人员无法将注意力集中到血糖问题上。一项对105例心胸外科ICU病房糖尿病患者的调查［28］说明了此点;一项针对非内分泌专科住院患者2 020例糖代谢状况的调查研究表明［29］，该院非内分泌科空腹血糖受损的检出率高达40.8%，而血糖监测率、餐后2 h及糖化血红蛋白的检测率远低于此，导致糖代谢异常的漏诊，同样说明医护人员对高血糖的关注度不够。此外，对治疗方案的认知不足、患者病程长短的不可预测性、低血糖风险、不明确如何调整胰岛素剂量以及患者饮食和进餐时间的不可预测性等均是住院患者高血糖控制的严峻挑战［30］。当然，住院高血糖患者本身病情复杂也是血糖控制的难点。首先，肝肾等脏器功能的异常对降糖药的使用有一定限制;再者，住院期间一些特殊用药可能影响血糖代谢，如类固醇、奥曲肽等，改变这些药物的剂量时应同时需要调整血糖治疗方案;最后，就连患者在住院期间经历身体与心理上的不适和压力、饮食量和结构可能因病发生变化等，都能成为血糖代谢异常的诱因，而血糖异常又反过来影响原发病的治疗效果［31，14］。

7　如何应对住院患者高血糖

建立住院患者综合血糖管理系统，规范化监测、控制高血糖迫在眉睫。虽然许多医疗机构已经意识到住院患者高血糖管理的必要性，但实施起来仍感困难重重。早在2004年，美国内分泌学会(The Endocrine Society，ES)和美国临床内分泌医师学会(American Association of Clinical Endocrinologists，AACE)联合发表了关于住院患者糖尿病及代谢管理的建议［16］。同年，美国糖尿病协会(The American Diabetes Association，ADA)发表了类似的指南［31］，明确医疗机构应该将住院患者高血糖管理系统化。到2012年，ES、ADA等多个机构就非急诊住院患者高血糖的管理取得共识:首先提出了院内高血糖的控制目标，接着分别从医学营养学、药物治疗、低血糖的识别与处理等方面具体阐述了院内高血糖管理工作的实施建议。值得一提的是，该指南最后强调了院内高血糖控制计划的推行需要医院管理方的支持，提供政策导向，建立专门的管理系统，致力于改进院内高血糖患者的血糖管理工作，该管理系统应包括提供精准的床旁血糖监测设备、收集床旁血糖监测数据、记录药物及胰岛素使用情况的相关信息以及确保医护人员对相关数据的正确评估。

由于国外与我国住院患者情况不甚一致，如由于各种原因，我国住院患者病情轻者比例较高，甚至新诊断糖尿病患者也被收入医院治疗，住院期间新发现的糖尿病较多等，因此患者病情差异很大。到2013年，中华医学会内分泌学分会也发表了关于中国成人住院患者高血糖管理目标的建议［32］，明确指出血糖管理应当个体化，即:根据不同病情不同年龄患者将血糖控制目标进行分层，对于新诊断、病程不长、尚无并发症及严重并发疾病的年轻高血糖患者，在患者依从性佳、医疗条件允许的前提下应当采取严格的血糖控制目标;对于那些已有心脑血管病患者或心脑血管病高危人群、低血糖高危人群、危重症患者以及肝肾功能不全等特殊人群，则应适当放宽血糖控制目标。强调安全降糖是前提，在降糖与低血糖二者之间如何平衡，实现既安全、平稳又有效的血糖控制策略，以期最大限度地获得血糖控制带来的益处及尽可能减少低血糖带来的害处，是临床实践中的一大难题。该指南只提出了院内高血糖控制目标的建议，而更详细的血糖管理的实施尚未涉及。其实在此之前，国内梁颖等［1］针对院内非重症高血糖患者的血糖管理提出建议，与国外的非急诊住院患者高血糖的管理共识有诸多类似之处，即从院内高血糖控制目标、药物治疗、低血糖风险与防范等方面阐述血糖管理的实施，但未提到相应的血糖监测设备、记录相关血糖数据信息等医院管理方应当提供的支持。之后母义明［33］提出的住院患者的一体化血糖管理方案弥补了这一点，明确指出院内高血糖管理工作推广及实施需要院方及其他医疗机构的资金及政策支持，人员、设备和其他物资是保证这个管理体系能够正常运作的基础。

8　展望

在未来的工作中，提升医务人员对院内高血糖的重视是规范院内高血糖诊治的第一步。在此基础上，采用统一的方法收集和分析床旁血糖监测数据及胰岛素使用信息，提供高精度床旁血糖检测仪器，并不断对医务人员能力进行评估，建立针对不同的疾病、医疗环境的院内血糖综合管理系统，以期最大程度地发现高血糖患者并给予及时的干预，逐渐减少高血糖对住院患者的威胁。

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R587.1

A

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.002

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2015－05－26)