徐源，左怀全

(1．四川医科大学临床医学院，四川　泸州　646000;2．四川医科大学附属第一医院乳腺外科，四川　泸州　646000)

乳腺分叶状肿瘤免疫表型的发生机理研究进展

徐源1，左怀全2

(1．四川医科大学临床医学院，四川泸州646000;2．四川医科大学附属第一医院乳腺外科，四川泸州646000)

乳腺分叶状肿瘤(PTB)属于乳腺纤维上皮性肿瘤中一种罕见的类型，现阶段该病发病率呈逐年上升的趋势。了解该疾病的发生机理以及良恶性之间免疫表型的差异，有利于鉴别诊断和良恶性PTB的分型，为临床治疗、手术方式的选择及预后的判断提供依据。本文就PTB常见免疫表型以及该病可能的发生机理作一综述，着重阐述上皮间质转化、信号通路、基因改变方面在PTB发生过程中可能扮演的角色，希望为该病的诊断、治疗提供新的突破口和可靠的理论依据。

乳腺分叶状肿瘤;免疫表型;发生机理

优先数字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20160104.1729.004．htm l

乳腺分叶状肿瘤(phyllodes tumours of breast，PTB)是乳腺肿瘤中一种罕见的类型，属于乳腺纤维上皮性肿瘤，多发生于中年女性，约占所有乳腺肿瘤的0.3%～1%，易复发，转移率高［1］。PBT是一种在临床及病理方面均具有显著特征的肿瘤，临床表现及组织学特点均与乳腺纤维腺瘤极为相似，近些年发病率呈逐年升高的趋势，故了解该病的鉴别诊断及发生机理可以对发病风险及恶变率做出早期评估。本文对PTB相关的免疫表型及该病可能的发生机理作一综述，希望为该病的诊断及治疗提供理论依据。

1　PTB特点及分类

PTB的分类方法是基于病理组织学形态，如基质细胞不典型增生、细胞构成、核分裂、过度生长以及肿瘤边缘特点，2012年WHO乳腺肿瘤分类标准将其分为良性、交界性和恶性3种类型［2］。现阶段对于PTB良恶性的诊断仍缺乏明确的标准，除组织病理学特征外，对于淋巴结及远处转移的预测并没有统一的标准［3］。目前临床PTB的诊断方法仍以影像学、超声以及病理组织学方法为主，但由于PTB和纤维上皮肿瘤如纤维腺瘤属于同一种类型，具有纤维腺瘤类似的组织学类型，因此临床对于该病鉴别诊断仍存在一定的困难［4］。治疗方法以手术切除为主，良性应选择扩大切除术，保证假性包膜一并切除，交界性及恶性应选择单纯乳腺切除，一般不做腋窝淋巴结清扫，除非术前影像学考虑淋巴结转移可能性大及术前查体扪及腋窝肿大淋巴结。由于手术方式取决于PTB的诊断及类型，而肿瘤形态学及病理学表现在辅助分类方面存在主观性较强等缺点，目前仍存在争议，故免疫表型的检测在鉴别诊断及分类方面就显得尤为重要。

2　PTB常见免疫表型研究

临床常用的PTB免疫表型包括:CD10、Ki－67、p53、c－kit、CD34、后期促进复合物(anaphasepromoting complex，APC)－7及雌激素受体(estrogen receptor，ER)－β等。这些因子在不同类型的PTB及纤维腺瘤中表达水平均不同，可作为鉴别诊断的重要标准，下面对几种常见的免疫表型做一介绍。

CD10目前作为一种免疫表型被广泛用于PTB的诊断。研究表明，CD10在乳腺纤维腺瘤的基质中通常呈阴性表达，而在PTB的基质细胞中则表现为阳性，特别在恶性PTB中阳性率更高［5］。Ibrahim等［6］对34例埃及PTB女性患者行免疫组化染色，结果:良性PTB中出现CD10阳性反应的比例占16.7%;交界性PTB中CD10阳性比例占60%;而恶性PTB基质中CD10的表达量明显增高，占80%。可以看出，CD10表达水平与肿瘤级别密切相关，在鉴别PTB的分型中是一个重要指标。此外，CD34也是临床常用的PTB免疫表型之一。有研究通过免疫组化染色分析19例临床PTB患者得出，85.7%的良性PTB基质中可检测到CD34阳性表达，而25%恶性PTB仅有少量CD34集中阳性表达(P =0.0106)［7］。可见，在良性PTB中CD34表达量很高，而随着恶性级别越高，CD34表达量越低，二者呈负相关。另外，免疫组化结果显示，在良性PTB中p53、Ki－67的表达水平明显低于恶性PTB(P＜0.001)［8］。因此p53、Ki－67表达水平与PTB的恶性程度密切相关，可以用于临床PTB分型的鉴别，特别是良性与恶性的鉴别。Kang等［9］研究证实，APC－7的表达在良性与恶性PTB之间存在显著差异(P=0.009)，而交界性与良性、恶性PTB相比差异则并不明显。就这种差异来看，免疫组化检测Ki－67对于PTB分型的诊断优于APC－7，且Ki－67及APC－7的分析对良性、恶性PTB的鉴别效果很好。乳腺纤维腺瘤与良性PTB之间存在一定的组织学相似性，在二者的鉴别诊断方面，APC－7与Ki－67均属于较理想的指标，而APC－7比Ki－67表达的阳性率更高、效果更好。

3　PBT发生机理的研究

3.1上皮间质转化机理上皮间质转化(epithelial mesenchymal transition，EMT)表现为细胞之间黏附力降低、细胞拉长呈纺锤形，具备运动和迁移的能力，即有极性的上皮转化为无极性，可促使上皮细胞的侵袭能力增强而发生转移，导致不良的后果。许多研究证明，EMT与癌症关系密切，尤其在乳腺癌方面，因此EMT有可能参与PTB的发生过程。EMT过程复杂，有多种因子参与其中［10］。Kwon等［11］通过实验研究结果表明，在恶性程度较高的PTB中往往EMT标志物，如HMGA2、TGF－β、S100A4表达增加，表明EMT与恶性PTB可能关系更加密切，但并不能够说明高度恶性的PTB就会导致EMT更加活跃，上皮成分就会大量转移为间质成分。PTB典型的组织学形态特征可表现为基质细胞量增加，被上皮细胞包绕的乳腺导管周围基质发生频繁的有丝分裂，同样预示着EMT参与其中［12］。Snail转录因子受ER的调控，ER是一种EMT抑制剂，在维持正常乳腺上皮的形态中起着关键作用。由于ER是预后较好的乳腺癌标志物，那么也就支持EMT在乳腺癌形成过程中的作用。同样，Snail表达增加会导致人类乳腺癌侵袭性增加，肿瘤复发率增大，预后相对较差［13］。

3.2信号通路机理

3.2.1Wnt－β－catenin信号通路Wnt－β－catenin信号通路是Wnt信号中一种最经典类型，在肿瘤形成及EMT中均起到关键作用。Wnt家族进化高度保守，由分泌型生长因子组成，在炎症、肿瘤等病变出现时，Wnt信号被大量分泌到胞质中时，支架蛋白Axin与辅助受体LRP的胞质域结合，致使含有GSK3和βcatenin的胞质蛋白复合体解离，GSK3磷酸化作用减弱，β－catenin则不会被降解，从而游离在胞质中维持稳定水平，转入核内，与核内转录因子TCF结合，调控特殊靶基因的表达，促使该细胞大量增殖，而抑制凋亡，为肿瘤的发生提供条件。β－catenin在乳腺梭形细胞损伤性病变中均有表达，包括乳腺纤维腺瘤、PTB及化生性乳腺肿瘤。通常在乳腺纤维腺瘤［14］及PTB［15］的胞质或胞核中能够发现β－catenin的异常表达。因此，β－catenin免疫组化评估方法在乳腺纤维腺瘤及其他乳房梭形细胞病变的鉴别诊断方面起着非常重要的作用。Lacroix－Triki等通过对大量临床乳腺标本进行免疫组化染色得出，乳腺纤维腺瘤中可表现出β－catenin的大量持续表达，而93%的PTB基质细胞中呈现出β－catenin的核内表达［16］。因此可以推断，Wnt－β－catenin信号通路与PTB的发生过程密切相关。

3.2.2Rb/p16信号通路视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，Rb)蛋白、p16作为2种细胞周期调节物能够调节G1－S细胞周期检查点，且在侵袭性乳腺导管细胞癌中能够发生改变，特别是在乳腺基底细胞癌中更明显［17］。Rb/p16信号通路异常可导致人类肿瘤的发生，同样与肿瘤恶性、侵袭性行为的增加有关。在人类乳腺癌中Rb与p16蛋白呈互补的关系，Rb的缺失可特异性地引起p16代偿性的上调，反之亦然［18］。然而，Kuijper等［19］通过免疫组化检测得出，随着PTB恶性程度增高，p16和Rb蛋白表达量增加，二者并非呈现负相关。此外，Cimino－Mathews等［20］称，在恶性PTB中可以检测到Rb/p16作为一种蛋白调制器能够对G1－S细胞周期检查点起到调控作用，而在良性、交界性及纤维腺瘤中均未检测到，同时Rb/p16信号的变化可促使恶性PTB增殖。可见Rb/p16信号通路可能参与PTB发生过程，且在决定其恶性程度中起到至关重要的作用。

3.3基因改变机理基因分析显示良性PTB即可表现出不正常的染色体复制，且随着恶性程度增高，复制频率更快。通过染色体杂交实验发现，PTB的发病机理可能涉及分子改变，可以表现为PTB染色体的不稳定性，而纤维腺瘤则没有这种表现［21］。此外，PTB良性、交界性及恶性分型也主要依靠基因组改变，恶性程度较高的PTB则表现出1号染色体持续增加［22］。PTB和纤维腺瘤的DNA甲基化修饰可能参与其发病机理，且能够对PTB的发展起到预测作用。研究发现，在PTB和纤维腺瘤中均可发现RASSF1A、TWIST1、APC、WIF1及MGMT这5种基因的甲基化作用［23］。APC和WIF1甲基化的频率很低，且仅出现在PTB中。在Wnt信号通路中APC和WIF1均发挥重要作用，涉及如腺上皮肿瘤的EMT过程，因此有可能参与PTB的发生过程。研究高度恶性的PTB发现，细胞周期成分的下调可导致基因完整性的缺失以及染色体改变的增加，可见恶性级别与基因组不稳定是相关的，但染色体复制量的变化与肿瘤级别并没有明确的相关性。且仅在良性PTB中发现复制量的改变，因此表明只有PTB肿瘤形成的早期阶段才会出现基因组不稳［24］。上述研究表明，基因改变可能参与PTB的发展过程，且恶性级别越高的肿瘤其基因改变越明显。

4　展望

现阶段对于乳腺PTB的认识还不十分清楚，多数良性病例与纤维腺瘤极为相似，给诊断造成很大的困难，同时良性、恶性与交界性之间的鉴别在临床治疗方面是决定术式选择、防止复发转移、判断预后的关键。因此，临床采用免疫组化的方法对某些免疫标志物进行检测可以帮助鉴别PTB类型，并将其与纤维腺瘤区分开来，为PTB的诊断及术式的选择提供可靠依据。

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R737.9

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10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.003

左怀全，xuyuantt@126．com

2015－05－12)