饶正西 桂松柏 曹楚南 曹磊

(1.贵阳市第二人民医院神经外科，贵州 贵阳 550081；2.北京天坛医院神经外科，北京 100050)

神经内镜下经鼻-蝶入路切除26例垂体腺瘤的疗效观察

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(1.贵阳市第二人民医院神经外科，贵州 贵阳 550081；2.北京天坛医院神经外科，北京 100050)

垂体腺瘤； 神经内镜

垂体腺瘤是常见的颅内良性肿瘤之一，多数病例需要手术切除。我们于2014年3月至2014年9月收治26例垂体瘤患者，均采取内镜下经鼻-蝶入路切除术，手术效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 26例患者，男性11例，女性15例；年龄18～68岁，平均年龄41岁。病程0.2～13年。

1.2 临床表现及影像学检查 26例患者均有不同程度头痛症状。其中闭经泌乳5例，视力视野障碍10例，肢端肥大8例，性欲减退7例。头部CT和MRI显示肿瘤直径在10.0 mm以内的微腺瘤3例，直径在10.0～30.0 mm之间的大腺瘤16例, 直径>30.0 mm的巨大腺瘤7例。

1.3 手术方法 患者取仰卧位，一般沿右侧鼻中隔旁入路。30°硬性内镜(德国STORZ公司)探查并寻找右侧蝶窦开口，用副肾棉条收敛黏膜血管，分离并扩大中、上鼻甲与鼻中隔间隙，充分暴露蝶窦开口，弧形切开鼻中隔根部黏膜，将其掀向后方。磨钻磨除梨状骨，蝶窦前壁及蝶窦分隔。显露鞍底，微钻磨开鞍底，显露硬模，暴露范围直径1.2～1.5 cm2。穿刺探查安全后，切开鞍底硬膜，即见肿瘤。用刮匙或环形刮圈刮除肿瘤，常规送病理。同时深入内镜于瘤腔内观察肿瘤是否切除完全。切除完全后可见两侧海绵窦侧壁，鞍膈下降完全。如果术中出现脑脊液渗漏，可取自体大腿外侧脂肪组织填入鞍内，并用止血纤维、明胶海绵充分止血，再用人工硬膜重建鞍底，必要时予生物蛋白胶加强固定。最后复位切开的鼻中隔粘膜。术侧鼻腔常规放入膨胀海绵。

1.4 术后病理检查 泌乳素腺瘤6例，生长激素腺瘤8例，促肾上腺皮质激素腺瘤4例，无功能腺瘤8例。

2 结 果

肿瘤切除程度以术中镜下所见和术后MRI增强所示为依据。26例患者中21例肿瘤完全切除，全切率80.77%。5例大部分切除，均为巨大腺瘤。本组无手术死亡病例发生。4例患者术中出现脑脊液渗漏，经术中修补填塞，术后未出现脑脊液漏。另4例术后出现短暂性尿崩，经药物治疗1～2周后好转，MRI影像见图1。

注：a.术前影像显示巨大垂体腺瘤；b.术后显示肿瘤大部切除，箭头示右侧海绵窦内有肿瘤残留。图1 巨大侵袭性垂体腺瘤MRI影像

3 讨 论

1992年R.Jankowski等[1]首次报道应用内镜经鼻蝶治疗垂体腺瘤。国内以张亚卓教授[2]为代表首先应用神经内镜治疗颅内疾病，这一手术技术逐渐成熟[3-6]。神经内镜下经蝶手术的优点是利用鼻腔的生理通道，无需使用牵开器，对鼻腔的创伤小,神经内镜便于清晰的辨别鞍底的主要结构，如颈内动脉隆起、鞍底及斜坡等。在切除垂体腺瘤时，将内镜伸入瘤腔，调整内镜的角度可观察肿瘤是否切除完全，使得切除鞍上的肿瘤更为容易和彻底。当然，神经内镜也有其缺点，其手术过程的图像是投射传输于屏幕，是二维图像，手术的精确性要逊于显微镜。此外，掌握内镜操作需要一定的时间和经验的积累。

本组病例包括垂体微腺瘤、大腺瘤和少数巨大腺瘤，结果显示创伤小并且手术效果好，手术并发症少。本组7例巨大腺瘤，全切2例，大部切除5例。对于巨大腺瘤，手术全切仍具有挑战性。现将手术体会总结如下：首先，要严格掌握手术适应症，注意选择合适的手术病例。术前仔细对垂体瘤的大小、位置、形态及其与视神经、颈内动脉、海绵窦关系；蝶窦发育情况等相关解剖进行评估。术中注意沿“中线”进入，仔细辨认相关结构(鼻甲、蝶窦腔、两侧颈内动脉隆起、鞍底等)。切除肿瘤应先切除下方及周围的肿瘤，再切除中央的肿瘤，以防鞍膈下降阻碍肿瘤切除。还应注意保护正常垂体、垂体柄及视神经等正常的结构。如果术中出现脑脊液渗漏，可取自体脂肪组织填入鞍内，并用止血纤维、明胶海绵填塞止血，再用人工硬膜修补重建鞍底。必要时予生物胶加强固定。此方法证实安全有效，本组病例无术后脑脊液外漏发生。

[1] Jankowski R，Auque J，Simon C，et a1．Endoscopic pituitarytumor surgery[J]．Laryngoscope，1992；102(2)：198-202．

[2] 张亚卓，王忠诚，宗绪毅，等．内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体腺[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2007，10(2)：51-54．

[3] Tabaee A, Anand VK, Barron Y, et al. Endoscopic pituitary surgery: a systematic review and meta-analysis. [J]. Neurosurg, 2009, 111: 545-554.

[4] 薛亚军，楼美清，赵耀东，等．导航辅助内镜下经鼻蝶窦垂体腺切除术[J]．中华神经外科杂志，2013，29：456-460．

[5] Gondim JA，Schops M, Almeida JP, et al．Endoscopic endonasal transephenoidal surgery: surgical result of 228 pituitary adenomas treated in a pituitary center[J]. Pituitary，2010,13：68-77．

[6] 安会明，王力红，刘亚峰，等．鼻内窥镜下鼻腔蝶窦径路垂体肿瘤切除术[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35(5)：367-368．

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