周国超 杨大刚 王惠群

(1.贵州医科大学；2.贵州医科大学附属医院；3.贵州医科大学公共卫生学院，贵州 贵阳55004)

分离乳清蛋白强化肠内营养对重症急性胰腺炎并低蛋白血症的临床应用

周国超*杨大刚2△王惠群3

(1.贵州医科大学；2.贵州医科大学附属医院；3.贵州医科大学公共卫生学院，贵州 贵阳55004)

低蛋白血症； 重症急性胰腺炎； 血浆白蛋白； 营养支持治疗

重症急性胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎(AP)分型的一种，占整个急性胰腺炎的10.0%～20.0%[1]。SAP是具备AP 的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭[2]。低蛋白血症是SAP常见的并发症，对SAP患者的病情及预后都有一定的影响。其中血浆白蛋白降低的患者，其预后差，病死率高。SAP合并低蛋白血症，通过肠内外营养支持加用优质蛋白制剂合理有效的纠正，目前研究资料不多。本文旨在了解分离乳清蛋白强化肠内营养对SAP合并低蛋白血症患者的临床结局及营状况的改善作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年3月至2015年2月贵州医科大学附属医院肝胆外科住院治疗的SPA伴低蛋白血症患者42例，其中男性26例，女性16例，最大年龄75岁，最小年龄13岁，平均年龄(48.93±14.14)岁，治疗期间无死亡患者。SAP诊断标准：均按重症急性胰腺炎诊治指南[3]执行。所有患者均经临床明确诊断，有明确的病因、病史、症状、体征及相关影像资料及实验室指标。将患者随机分为两组，治疗前各生化指标经统计分析，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 临床及营养支持治疗 对42例重症胰腺炎伴低蛋白血症患者，根据患者的性别、年龄分为实验组17例与对照组25例，重症急性胰腺炎的治疗：入院后给予基础性治疗(液体复苏、抗休克)，抑制胰腺分泌及胰酶活性，防止感染及营养支持，中药促进肠蠕动(清胰汤入院后1～2 d均给予口服或空肠营养管注入，芒硝外敷)，所有病人均未输白蛋白及血浆。由肠外营养向肠内营养过渡的信号为待肠蠕动恢复，肛门开始排气、排便后，开始加入肠内营养。对照组采用传统标准的营养支持治疗方案：前期给予TPN输注；待肛门开始排气、排便后给予肠内营养，可通过肠内营养管(空肠管)输注瑞素、瑞能肠内营养制剂等，剂量根据患者具体状况而定。肠内营养的原则是“先少后多，先慢后快，先淡后浓，温度适宜，病人逐渐适应”[4]。过渡为PN+EN方式，适当提高热卡，维持高氮，降低非蛋白热卡糖脂比。实验组营养治疗方案对照组相同，只是在标准的PN+EN基础上加用分离乳清蛋白作为EN氮源进行营养支持治疗，每天分离乳清蛋白量为：0.3g/kg×实际体质量[5]。实验组加入分离乳清蛋白粉，给予营养液的种类与剂量与对照组相同。

1.3 观察指标及方法 分别对两组患者TPN最后1天，PN+EN第3、7天，清晨6:00空腹抽取外周静脉血，监测以下指标：血生化指标：白蛋白(ALB)，前白蛋白(PA)，总蛋白(TP)，转铁蛋白(TRF)，反应蛋白(CRP)。

2 结 果

两组患者TPN最后1天组间比较，差异无统计学意义，有可比性(P>0.05)，见表1；两组PN+EN期间组内血生化指标比较，实验组ALB、PA、TP于PN+EN第3、7天均值高于TPN最后1天，蛋白营养状况得到改善 (P<0.05)，第7天均值明显高于PN+EN第3天，蛋白营养状况有所提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2；两组患者PN+EN期间组间血生化指标比较，PN+EN第3天时，两组营养生化指标变化不大，对重症急性胰腺炎低蛋白血症治疗治疗效果相同，营养改善相同。PN+EN第7天，实验组ALB均值明显高于对照组，实验组PA均值明显高于对照组，实验组TP均值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05 )，行PN+EN第3天后各项血生化指标实验组与对照组无差异,实施PN+EN第7天后实验组ALB、PA及TP水平均高于对照组，实验组蛋白营养状况改善优于对照组，见表3；CRP均值比较， CRP于PN+EN第3、7天均值明显低于TPN最后1天，第7天均值明显低于PN+EN第3天，差异均有统计学意义(P<0.05 )。TRF均值比较： TRF于PN+EN第3、7天均值明显高于TPN最后1天，有，T第7天均值明显高于PN+EN第3天差异均有统计学意义(P<0.05 )，见表4。

表1 TPN最后1天两组血生化指标(±s)

表2 两组组内进行PN+EN前、后血生化指标比较(±s)

注：以TPN最后1天为对照，*P<0.05；以PN+EN第3天为对照，△P<0.05。

表3 PN+EN第3、7天两组血生化指标(±s)

表4 实验组CRP、TRF变化(±s)

注：以TPN最后1天为对照，*P<0.05；以PN+EN第3天为对照，△P<0.05。

3 讨 论

SAP是一种急性全身性疾病，其特点是病情可迅速加重，出现高代谢反应，并发症多、病死率高。SAP不仅是胰腺的局部炎症，也是全身性多脏器疾病，患者长时间处于高分解代谢、严重应激状态，长期禁食容易引起营养不良，甚至是低蛋白血症。患者营养状况的情况，直接关系到其自身的抵抗能力[6]。因此早期合理的营养支持，是减少SAP患者并发症、促进顺利康复的重要组成部分。

营养支持是目前一致公认的治疗重症急性胰腺炎的重要手段。营养支持可分为肠内营养(EN)和肠外营养(PN)两类。中国肠外肠内营养学分会指南与规范编委会推荐[7]，SAP患者推荐经空肠置管给予要素型肠内营养，先考虑经肠内营养。只有在患者肠内营养无法耐受或摄人肠内营养不足时，最后考虑给予肠外营养支持。合理有效的营养支持，不仅能改善SAP患者的营养状况，还可以保护肠道黏膜屏障，增加机体免疫，从而防止肠道菌群易位的发生[8],使并发症的发生率得到降低。ASPEN学会[9]提出：如果SAP病人连续7天经口摄入营养不足，必须给予营养支持治疗。本文中，两组增加肠内营养后，蛋白水平都有所恢复，所以在急性胰腺炎早期肠道功能恢复后，增加肠内营养，是有效的手段。实验组加入在合理EN基础上加入分离乳清蛋白，各项生化指标达到正常水平，与对照组比较差异有统计学意义。

[1] Rau BM,Klllger CM.Hasel C,ey al.Effeets of immunosuppressive and immu nostimulative treatment on pancreatic injury and mortality insevere acute experimental pancereatitis[J].Panereas,2010,33(2):174-183.

[2] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2013，上海)[J].中华胰腺病杂志,2013,13(2):73-78.

[3] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊疗指南[J].中华外科杂志,2007,45(11):727-729.

[4] 叶向红,王新颖,李维勤等.重症急性胰腺炎早期肠内营养的实施与护理[J].肠外与肠内营养.2006,13(4):227-230.

[5] Murphy CH,Hector AJ,Phillips SM.Considerations for protein intake in managing weight loss in athletes[J]. Eur J Sport Sci, 2015,15(1): 21-28.

[6] 高丽萍,王世珍,冯月华.急重症胰腺炎营养支持的护理[J].中华中西医学杂志,2005.3(9):61-6l.

[7] 急性胰腺炎与临床营养支持.肠外肠内营养学分会指南与规范编委会[J].中国临床营养杂志,2007,15(6):340-341.

[8] Zhan G,WangCY,Wang F,et al.CHmcal study on nutrition supportinpatients with severe acute pancreatics[J].World J Gastroenterol,2003,9(9):2105-2108.

[9] American Society of Parenteral and Enteral Nutrition.Board of Directors and Clinical Guidelines Task Force.Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients[J].Parenter Enteral Nutr,2002,26(2)68-70.

贵阳医学院附属医院科学研究基金资助(编号2012-27)

R576

B

1000-744X(2016)01-0072-02

2015-10-03)

*贵州医科大学2012级硕士研究生

△通信作者，Email：ydg435888@126.com