孙瑜 赵金 刘丽

(1.上海市宝山区仁和医院麻醉科，上海 201900；2.上海市虹口区江湾医院麻醉科，上海 20080；3.上海市第一人民医院宝山分院麻醉科，上海 200434 )

改良式右侧头位明视经口气管插管在全麻手术中的应用

孙瑜1赵金2刘丽3

(1.上海市宝山区仁和医院麻醉科，上海 201900；2.上海市虹口区江湾医院麻醉科，上海 20080；3.上海市第一人民医院宝山分院麻醉科，上海 200434 )

目的 观察改良式右侧头位明视经口气管插管术在声门或会厌的暴露方面是否优于传统明视经口气管插管术。方法 经口明视气管内全麻手术患者100例，采用随机数字表法分为四组(n=25)：分别使用Macintosh喉镜(A、B组)和视频喉镜(C、D组)引导经口行气管插管(A、C组为传统法，B、D组为改良法)，分别记录比较Macintosh喉镜两组病例和视频喉镜两组病例声门暴露时间、气管插管时间、Cormack-Lehane分级(用于计算声门暴露满意率)、插管次数。结果 B组与D组比较声门暴露时间及总插管时间均明显优于A组与C组(P<0.05)有统计学意义。声门暴露满意度也明显提高。结论 改良式右侧头位在视频喉镜组与Macintosh喉镜组引导气管插管均优于传统法。

改良右侧头位； 气管插管

气管插管最常用的方法是明视经口气管插管术。传统法[1]气管插管时，患者采取平卧位，操作者左手持喉镜自病人右侧口角置入，然后将舌体推向左侧，使喉镜片移至正中位，暴露声门或会厌后插管。插管是否顺利，与患者的插管条件及操作者的技术有关，暴露会厌或声门是气管内插管术的关键。有资料[2]显示，传统的气管插管术20%～30%插管失败，尤其在紧急抢救中的失败率更高，因此，有必要对传统气管插管术进行改造。本研究希望通过改良明视经口气管插管的操作技术，发现更加简便、易行、有效的方法，充分清晰的暴露声门，提高气管插管的效率，减少反复操作给患者带来伤害。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经院内医学伦理委员讨论并批准后，经与患者或家属充分沟通后签署知情同意书。选择我院日常择期预实施经口明视气管内全麻的手术病例100例ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄20～60岁；体质量50～90 kg。排除有循环、呼吸系统等疾病，肝肾功能检查有异常者。患者均无头颈活动受限及麻醉药物过敏史。采用随机数字表法，将患者分为4组(n=25)： Macintosh喉镜(A、B组)和视频喉镜(C、D组)，A、C组为传统法，B、D组为改良法。

1.2 方法 改良传统明视经口气管插管法，让患者取平卧位，将其头部向右侧微转约30°左右，左手持喉镜，经右侧口角置入，然后将舌体轻轻推向左侧，当喉镜移动到达左上磨牙时，保持喉镜柄与头面部垂直上提，可以更有效的暴露声门。两种气管插管入路见图1。

传统法入路 改良法入路图1 两种气管插管入路

入室后常规监测心电图Ⅱ导联、无创血压、心率及脉搏血氧饱和度，开放静脉通路静脉滴注乳酸林格氏液。插管前全麻静脉快速诱导依次注入舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg、异丙酚1.5～2 mg/kg、罗库溴胺0.6～1 mg/kg。面罩吸氧5 min(氧流量6 L/min)，静注给药2 min后分别使用Macintosh喉镜和视频喉镜按照组别选择传统法或改良法进行气管插管。

1.3 观察指标 (1)声门暴露时间(从喉镜置入至声门暴露最佳时的记录时间)及气管插管时间(从喉镜置入至呼气末二氧化碳波形稳定出现时的记录时间)；(2) Cormack-Lehane分级[3](用于计算声门暴露满意率)；(3) 插管次数。所有插管操作均由资深麻醉科医师完成。

2 结 果

四组患者均成功完成插管，患者一次插管成功率分别为：A组69.6% B组92.3% C组83.3% D组 90.9%。 B组与D组比较声门暴露时间及总插管时间均明显优于A组与C组，差异有统计学意义(P<0.05)。声门暴露满意度也明显提高。两种气管插管情况比较见表1。

表1 两种气管插管相关指标比较

3 讨 论

在临床麻醉工作中,Mallampati分级、张口度及甲颏间距等因素均可影响声门暴露情况及插管时间，且气管插管操作时间与血流动力学反应有关系[4]。本研究表明在视频喉镜组与Macintosh喉镜组采用改良式头位的插管时间均优于传统头位(P<0.05)。而声门暴露是顺利实施气管插管的前提，与传统头位相比，改良右侧头位可获得更加满意的咽喉结构显露，本研究结果表明，B,D组声门暴露满意率显著高于A,C组，因此，改良式右侧头位插管能够显著改善声门暴露。同时我们也发现在声门暴露时间统计中如果采用同样的头位则视频喉镜组与Macintosh喉镜组并无明显差别，与文献[5]相符合。

有研究[6-7]记录的气管插管困难比例为1%～18%，预期外的困难气道发生率为5.8%，困难气道如果处理不当极易发生严重的不良后果，有统计全麻期间困难气道处理失败导致的心跳骤停发生率为50%～75%[1]，气管插管困难的程度越高，引起脑损害或死亡的可能性越高。大部困难气管插管发生的原因为声门暴露困难[8]，本研究插管方法可显著改善声门暴露的满意程度，从而减少困难气道的发生率，困难气道的减少可减低全麻气管插管的并发症发生率从而进一步保障患者的生命安全。

人头正中位平卧时，枕外隆凸为头部的支点，而枕外隆凸又是枕骨外侧面的最高点，当更换右侧头位平卧时，头部支点由枕外隆凸更换为枕骨的其它部位，头部重心在冠状面出现向下位移(图2)，且右侧头位平卧时，头后仰受床面的限制减轻，可增加头的后仰程度，这些条件都有利于有利于声门的暴露。右侧头位平卧时，喉部有轻微的向右旋转(图3)，此时，会厌与声门的右侧缘下移，喉镜置入后，容易更找到并挑起会厌，暴露声门。由于人的牙槽骨从正中向外呈弓型，越靠近正中线(门齿)，到达会厌或声门的距离越远。成人会厌到门齿的距离为11～12.5 cm，到后臼齿的距离为5.5～7.2 cm，因而靠近口角处，到达会厌或声门的距离相对较近。右侧头位平卧插管时，以左上磨牙为支点，与传统法相比，声门与牙齿的距离缩短，更容易暴露声门，而且以左上磨牙为支点不易造成牙的损伤，更适用于门齿松动、稀疏者。传统法经口明视气管插管时，需使口、咽、喉三轴线接近重叠。即从喉镜置入至到达声门的径路呈一条直线时，较容易暴露声门。该试验采用右侧头位，虽然头面部发生了转动，但口腔、咽、喉部的中心并未发生明显改变(图4)不会影响插管时的直线径路。插管时从喉镜置入至到达声门的径路亦呈一条直线，亦有利于声门的暴露。

图2 两种气管插管入路头位图 图3 两种气管插管入路会厌声门图 图4 两种气管插管入路口、咽、喉轴线图

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