贾明辉 张悦 陈建福 廖志苏⋆

孤立性蝶窦病变的鼻内镜手术治疗

贾明辉 张悦 陈建福 廖志苏⋆

目的 探讨鼻内镜手术治疗孤立性蝶窦病变的疗效及注意事项，提高治愈率。方法 回顾性分析38例经鼻内镜手术治疗的孤立性蝶窦病变患者的临床资料。结果 术后随访3～12个月，以头痛为主诉的29例患者中26例头痛症状缓解（89.7%），以视力下降或复视为主诉的5例患者中3例自觉症状改善（60%）；以脓血涕为主诉的4例患者症状均消失（100%）；总有效率86.8%。结论 鼻内镜手术是治疗孤立性蝶窦病变的首选方法，蝶窦口的充分扩大和病变的彻底清除是提高治愈率的关键。

孤立性蝶窦病变 鼻内镜 手术

Objective To explore the curative effect and precautions of endoscopic sinus surgery in the treatment of solitary sphenoid sinus diseases. Methods Retrospective study of 38 patients who suffered with isolated sphenoid sinus diseases and treated by endoscopic sinus surgery were performed. Results All patients were followed up within 3-12 months postoperatively. 26 cases had headache relief among the 29 patients who suffered headache as the main symptom（89.7%）. 3 patients felt vision improvement among the 5 patients who complained with vision impairment or diplopia（60%）. 4 patients who complained of purulent or bloody rhinorrhea were all cured（100%）. The total effective rate was 86.8%.Conclusion Endoscopic sinus surgery should be the preferred treatment for isolated sphenoid sinus diseases. The fully expanded sphenoid sinus ostium and complete removal of lesions are the keys to improve the cure rate.

Isolated sphenoid sinus disease Nasal endoscopy Surgery

孤立性蝶窦病变发病率较低，国外文献报道蝶窦病变约占鼻窦病变的1%～2.7%［1］。由于蝶窦位置较深，毗邻视神经、颈内动脉等重要结构，处理视野相对较差、危险性较大。近年来由于CT、MRI的普遍应用及鼻内镜技术的开展，对本病的诊断和治疗有新的认识。作者采用鼻内镜手术治疗孤立性蝶窦病变38例，取得满意疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年8月至2016年8月本院诊断明确并经鼻内镜手术治疗的孤立性蝶窦病变患者38例，其中男24例，女14例；年龄17～64岁，平均44岁。病史4个月～14年，平均4.3年。所有患者均行CT检查（水平位+冠状位），13例行MRI检查，根据其临床症状、体征、影像学表现并经鼻内镜探查和术后病理检查证实。其中，慢性蝶窦炎症性疾病19例、蝶窦霉菌病9例、蝶窦黏液囊肿8例、蝶窦息肉2例。38例中以头痛为主诉29例、以视力下降、复视等眼部症状为主诉5例、以血涕、脓涕为主诉4例。单侧发病32例、双侧发病6例。

1.2 方法 所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后用1%的卡因加0.1%肾上腺素棉片置于患侧鼻腔收缩并麻醉鼻腔黏膜2次，5min/次。根据患者鼻腔发育情况，保留或切除部分中鼻甲，鼻内镜下经上鼻道进路开放并扩大蝶窦口，清除窦口处息肉及水肿黏膜，显露蝶窦腔后用髓核钳向内、下咬除蝶窦前壁，扩大蝶窦口至1.0cm×1.0cm以上，直视下彻底去除蝶窦内病变组织，必要时予以碘伏盐水冲洗窦腔。术后用膨胀海绵或纳吸棉填塞鼻腔（48～72h后取出），常规应用抗生素治疗3d。术后1周开始定期行鼻内镜检查并清理鼻腔血痂和分泌物。

2 结果

所有患者均未出现医源性脑脊液鼻漏、视力下降及大出血等并发症。随访时间3～12个月不等，平均5.7月。29例以头痛为主诉的患者中有26例头痛症状获得缓解（89.7%），5例以视力下降或复视为主要症状的患者中，有3例自觉症状改善（60%）；4例以脓血涕症状为主诉的患者症状均消失（100%），总有效率86.8%。术后随访期间，4例患者出现蝶窦口膜性闭锁，在局部麻醉下经鼻内镜手术再次扩大后恢复良好；1例蝶窦霉菌病患者术后6周复发，再次手术后随访期间未见复发。

3 讨论

孤立性蝶窦病变是指原发于蝶窦并局限于蝶窦内的病变，未侵犯周围的毗邻结构［2］。据报道，在孤立性蝶窦病变中炎症性疾病最为多见（约 50.3%），黏液囊肿次之（约20.2%），真菌性蝶窦炎约占炎症性疾病的1/3［3］。孤立性蝶窦病变患者常表现为头痛及视力障碍［4］，而缺乏鼻塞、流涕等鼻部症状，因此常首先就诊于神经内科或眼科，极易造成漏诊、误诊。本组患者中，以头痛为主诉的患者占总数的76.3%（29/38），以视力障碍为主诉占13.2%（5/38），与以上研究结果相一致。因此临床上如遇有不明原因的急性、亚急性头痛或视力改变的患者，应考虑到孤立性蝶窦病变的可能［5］。本资料中，有3例以头痛为主诉的患者虽然经鼻内镜检查确认蝶窦病变恢复良好，但头痛症状却未获有效缓解。然而，经非甾体抗炎药物治疗后头痛症状均能有效缓解，因此考虑此3例患者虽然术前存在蝶窦炎症，但其头痛症状可能由偏头痛导致。因此，对于以头痛为主诉的患者，即使蝶窦病变明确存在，在手术治疗前也应充分考虑到其他可能导致头痛的原因，科学预估手术效果。

随着鼻内镜手术技术的进步，通过鼻内镜手术治疗孤立性蝶窦病变的优越性已得到充分的肯定。在常规内镜鼻窦手术中，开放蝶窦的方法主要有两种：一种是基于Messerklinger术式的经筛窦法，开放后组筛窦到达蝶窦前壁；另一种是基于Wigand术式的经上鼻道法，使中鼻甲偏位后在蝶窦自然口附近开放蝶窦。对于孤立性蝶窦病变，经筛窦开放蝶窦无疑会造成鼻腔正常结构的额外损伤，不符合功能性鼻内镜鼻窦手术的理念。因此，在本资料中，采用经嗅裂进路开放蝶窦，均获得了成功。在操作过程中，如患者中鼻甲肥大，可切除中鼻甲后端，以便于探寻蝶窦窦口，同时能暴露蝶窦前壁，获得更大的手术操作空间。但在切除部分中鼻甲时应注意保留其在后鼻孔上方的附着缘，不能过分向后下剪除，以免损伤蝶腭动脉。作者认为，经嗅裂法开放蝶窦具有出血少、损伤小等优点，对于孤立性蝶窦病变是最便捷的手术进路。

蝶窦手术的目的在于扩大窦口、清除病变、充分引流。蝶窦口的寻找和开放甚为重要，本资料中，蝶窦口均位于上鼻甲内侧的蝶筛隐窝。蝶窦口扩大的程度应根据蝶窦腔的大小而定，若蝶窦发育良好，一般要求开放至1.0cm×1.2cm以上；若蝶窦发育不良，一般要求蝶窦口开放后的下缘与窦腔底部平齐，以利于术后引流。在扩大蝶窦口时，应向内下侧进行，避免向外侧开放，以免损伤视神经及颈内动脉造成严重并发症。同时，向下扩大蝶窦口时不宜过度，一般不＞3.5mm，以免损伤蝶腭动脉及其分支［6］。

在处理蝶窦内病变时，应注意以下几点：（1）蝶窦内的息肉原则上要彻底切除，以吸切器为主，不可强行撕拉。（2）对于蝶窦外侧壁及顶壁等危险区域的病变不宜过分要求彻底切除，同时要避免过度吸引和搔刮，以免损伤颈内动脉或视神经。（3）对于蝶窦囊肿，若囊肿体积较大时一般蝶窦口较大、蝶窦前壁骨质变薄，易于开放，但此时囊壁菲薄且与蝶窦腔粘连紧密，若完整剥除困难，只需尽量去除前半部分囊壁使囊腔与鼻腔充分通畅即可［7］。（4）对于霉菌性蝶窦炎，病灶的去除必须彻底，由于此类病变吸引器多难以吸出，必要时应以刮匙刮除或窦腔内冲洗，使病变组织彻底去除。另外，术后均应常规进行鼻内镜随访，检查蝶窦病变情况，特别是窦口引流是否通畅，如发现中鼻甲与鼻中隔粘连或蝶窦口阻塞应尽早处理。

［1］ SETHI DS. Isolated sphenoid lesions： diagnosis and management.Otolaryngology-head and neck surgery： official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,1999, 120(5)： 730-736.

［2］ 李庆忠, 王荣光. 蝶窦疾病的分类. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2002, 37 (2)： 156-157.

［3］ NG YH, Sethi DS. Isolated sphenoid sinus disease： differential diagnosis and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2011, 19 (1)： 16-20.

［4］ Lawson W, Reino AJ. Isolated sphenoid sinus disease： an analysis of 132 cases. Laryngoscope, 1997, 107 (12 Pt 1)： 1590-1595.

［5］ 叶晓英, 谭国林. 孤立性蝶窦病变的回顾性分析. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2003, 9 (5)： 307-308.

［6］ 刘环海, 廖建春, 党瑞山, 等. 鼻内镜下经蝶窦蝶鞍区手术中蝶窦前壁的应用解剖. 第二军医大学学报, 2006, 27 (5)： 514-516.

［7］ 汪磊. 如何预防内窥镜鼻窦手术的并发症. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 1998, 33 (3)： 188-189.

浙江省自然科学基金（LY17H130002）；浙江省温州市科技局公益性科技计划项目（Y20150270）

325000 温州医科大学附属第一医院

*通信作者