孙会潇 方立峰

早期经内镜套扎术联合硬化剂注射治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血疗效观察

孙会潇 方立峰

目的 观察早期内镜下套扎术联合硬化剂注射治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的疗效。方法 肝硬化食管静脉曲张破裂出血24 h内内镜下行套扎术联合硬化剂注射治疗。结果 急诊止血率高达96%，近期再出血率、远期再出血率、复发率较低，曲张静脉清除率较高。结论 早期内急诊内镜下套扎术联合硬化剂注射治疗肝硬化后静脉曲张破裂出血，止血成功率高，安全、有效，操作简单。

食管静脉曲张破裂出血；套扎术；硬化剂注射

肝硬化后食管静脉曲张破裂出血是上消化道出血主要原因，是消化内科主要的危急重症，出血发生率高，死亡率高，再出血率高。近年来，内镜技术及设备的发展，内镜下治疗和预防肝硬化食管静脉曲张破裂出血已经获得满意的疗效，是止血和预防再出血的一线措施。目前内镜下治疗的方法主要有：内镜下曲张静脉套扎术、内镜硬化剂注射治疗、内镜组织粘合剂注射治疗及其两者联用。本院2010年9月～2015年9月收治24例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者，早期24 h内采用内镜下套扎术联合硬化剂注射治疗，取得满意疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1 基本资料

本组24例患者中男17例，女7例，年龄40～75岁，平均（55.3±10.5）岁，术前经彩色多普勒超声或螺旋CT检查确诊为肝硬化，初始症状为呕血或和黑便，患者中慢性乙肝病毒性肝炎肝硬化14例、丙肝肝硬化6例、酒精性肝硬化4例；肝功能Child Pugh分级为A级4例，B级13例，C级7例；内镜下食管静脉曲张程度为轻度4例，中度 15 例，重度5 例。以上患者均于出血后24 h内急诊在内镜下行套扎术联合硬化剂注射止血治疗。

1.2 设备及药物

日本富士能4400型电子胃镜系统；套扎器为美国 Wiliso Cook公司6连发套扎器；NM 21K或NM 23K注射针，硬化剂为陕西天宇制药有限公司生产的聚桂醇针。

1.3 手术方法

所有患者术前开放两路静脉通路补充血容量，泵入生长抑素降低门脉压力，患者生命体征相对平稳，术中常规吸氧、心电监护、血压监护等。先置入胃镜常规检查，观察食管静脉曲张程度、活动性出血部位及范围等，退镜并将套扎装置安装在胃镜头端，再次入镜，从距食管齿状线2～3 cm 向口侧方向直视下对准靶静脉，螺旋式、由下至上进行套扎，2个环之间相距2～3 cm，每次套扎6～8个环；取下套扎装置，选用注射针对套扎曲张静脉内及静脉旁联合注射聚桂醇，注射点选择每条套扎曲张静脉2个套扎点之间及静脉旁，静脉内注射每点1～2 m l，静脉旁每点1 ml，每次硬化剂总量不超过35 ml。术后1～2周复查胃镜，必要时再次进行套扎术及硬化剂注射，术后3个月、6个月、12个月复查胃镜观察治疗效果。

1.4 疗效评定[1］

急诊止血成功：治疗后72 h没有活动性出血征象。完全根除标准：内镜治疗结束，消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下完全看不到曲张静脉，消化道黏膜呈现其基本色泽。基本消失标准：内镜治疗结束，消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下仍可见残留的细小血管。出血复发：（1）近期出血，治疗后72 h静脉曲张完全消失前再次出血；（2）远期出血，曲张静脉消失后再次出血。

2 结果

24例患者急诊止血成功23例，1例止血治疗术后早期再次出血，转外科行经颈静脉穿刺门体分流术；2例患者近期再次出血，经内镜下再次治疗后无出血、复发，无远期再次出血；15例患者曲张静脉完全清除，8例患者曲张静脉基本清除；术中及术后无致命并发症发生，远期无死亡病例。

3 讨论

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化后期常见并发症，最终33%～80%的肝硬化晚期患者死于曲张静脉破裂出血。近年来，内镜下套扎术、硬化剂注射及组织粘合剂注射治疗肝硬化后静脉曲张已在临床广泛应用、开展，被公认为治疗静脉曲张破裂出血一线治疗方案[1-4］。

套扎术主要使套扎处静脉缺血、闭塞、狭窄后形成纤维化，表面黏膜缺血坏死脱落，局部浅表溃疡面瘢痕愈合，必要曲张复发。基于其高全性高、作用快、操作相对简单，是当前食管静脉曲张破裂出血急性止血的首要治疗手段[1］。但套扎术对侧支循环穿通支及小曲张静脉治疗效果不佳，硬化剂注射可以作为很好的补充，小剂量硬化剂注射可以消退套扎术后残留的曲张静脉，注射进入食管深层，清除食管旁和周围的交通静脉，有效预防闭塞静脉再通及再出血[5-7］。多数研究表明套扎术联合硬化剂注射法优于单纯套扎或硬化剂注射，与外科手术治疗的远期疗效相当，目前已成为肝硬化食管静脉曲张首选治疗。本组患者治疗同样获得满意效果，24例患者早期24 h内急诊内镜下进行套扎术联合硬化剂注射治疗食管静脉曲张，急诊止血率高达96%，近期再出血率、远期再出血率、复发率及死亡率较低，曲张静脉清除率较高，术后无致命并发症，结果安全有效。

内镜下两者联合应用效果确切，止血成功率高，然而，内镜下治疗时机，国内外仍存在较大差异。Cheung J、Hsu YC等[8-9］报道称，对于血流动力学不稳定，内镜下止血治疗越早越好，出血15 h后再进行内镜治疗的，患者病死率明显升高。国内洪军波等[10］研究发现，曲张静脉破裂出血后12 h、24 h内及24 h后进行内镜止血治疗的3组患者，早期再出血率无明显差异，但24 h后进行内镜干预治疗组的住院天数和住院费用高于其它两组，提示早期24 h内内镜下治疗有助于减少患者住院天数和住院费用，减轻患者、患者家庭及社会负担。本组患者在开放两路静脉道补充血容量的前提下，早期24 h内急诊在内镜下进行套扎术联合硬化剂注射治疗曲张静脉破裂出血，建立止血的通道，有效止血，为后期患者康复治疗提供帮助，降低患者负担。

因此，早期内急诊内镜下套扎术联合硬化剂注射治疗肝硬化后静脉曲张破裂出血，止血成功率高，近期及远期再出血率低，缩短住院时间及住院费用，是急性出血和预防再出血的重要治疗手段，其操作简单，易于掌握。

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Clinical Observation of Early Endoscopic Ligation Combined with the Treatment of Esophageal Varices Bleeding in Patients with Cirrhosis

SUN Huixiao FANG Lifeng Department of Gastroenterology， The First People's Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou He’nan 450004， China

Objective To observe early efficacy of endoscopic band ligation combine with sclerotherapy cirrhosis esophageal variceal bleeding. Methods Endoscopic band ligationcombined with sclerotherapy cirrhosis esophageal varices bleeding within 24 hours. Results Emergency hemostasis rate up to 96%， recent rebleeding rate， long-term rebleeding rate and recurrence rate all low， high clearance rate of varicose veins. Conclusion Early endoscopic band ligationcombined with sclerotherapy cirrhosis esophageal varices bleeding， hemostasis success rate， safe，effective， simple.

Esophageal variceal bleeding， Band Ligation， Sclerotherapy

R 575

A

1674-9308（2016）26-0131-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.082

郑州市第一人民医院消化内科，河南 郑州 450004