龙光桥

手术治疗胫骨平台骨折的研究新进展

龙光桥

胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，主要由高处坠落和车祸等高能量损伤造成。由于其骨折类型复杂，手术难度较大，治疗不当会给患者带来严重的影响，因此手术治疗的最佳方案一直备受争议。本文将就手术治疗胫骨平台骨折的研究报道如下。

胫骨平台骨折；关节内骨折；手术

胫骨平台是膝关节的负重结构，其骨折为膝关节内骨折，多发生于40～50岁的青壮年男性，常见于高处坠落和车祸等高能量损伤，是临床上常见的一种关节内骨折，发病率占全身骨折的1%～4%[1］，严重影响了患者膝关节的功能和稳定性，治疗不当更是会导致感染、创伤性关节炎、畸形愈合等严重后果，给患者的身心健康带来巨大的痛苦。近年来，随着手术治疗胫骨平台骨折的不断深入研究，对该骨折的手术治疗认识也越来越深刻，本文将就胫骨平台骨折的手术治疗研究如下。

1 手术入路的选择

切开复位内固定仍然是治疗胫骨平台骨折的主要手术方法，手术入路的选择与手术的疗效以及术后并发症有着很大的关系。传统手术切开复位，广泛使用的分型方法是基于X线的 Schatzker分型法，将胫骨平台骨折分为Ⅰ～Ⅵ型，根据该分型，手术入路可分为膝前正中手术入路、胫骨前外侧手术入路、膝内侧或前内侧手术入路以及联合入路。并且在临床治疗上一直拥有较好的指导效果。于吉文[2］等人研究表明，改良的Schatzker 分型对于选择手术入路、内固定物放置的位置及数量，都取得了较为满意效果。但是，Schatzker 分型极易忽略对后侧平台骨折的评估和诊断，因此，目前临床上根据三柱分型理论进行手术入路的选择[3］，基于CT将胫骨平台内侧柱、外侧柱和后侧柱三柱，对患者分别使用前外侧入路、内侧和后内侧入路的手术方式，而对于有双柱和三柱骨折的患者则采取联合入路进行手术。三柱分型理论尤其适用于伴有胫骨平台后侧柱骨折的多发性骨折，有助于医生对胫骨平台骨折更清楚的认识，更准确的分型，从而选择最理想的入路方式，并获得较好临床治疗效果，因此，三柱分型理论指导手术入路的选择值得推广和应用。

2 外固定支架固定技术

高能量损伤所导致的胫骨平台骨折，骨折的同时，多伴有肌肉和皮肤等软组织的损伤，对于将来可能需要内固定的胫骨平台骨折，外固定支架既可用作临时外固定应用，以促进骨折的复位和固定，为软组织的愈合提供时间，也能作为手术的最终治疗方法。对于有广泛软组织损伤的患者，近几年专家达成了共识，可以先采用胯关节外固定支架，待软组织条件稳定后二期行切开复位内固定手术治疗，可以避免皮肤的坏死和感染。临床上，Ilizarov外固定架的疗效早已得到广泛的证实，其具有软组织破坏小，能降低感染、骨髓炎和骨折不愈合等并发症发生的优点，但其存在操作较复杂，在手术中耗费时间过长等问题，因此，近几年，性能更加好的环形组合式外固定架逐渐在临床应用的越来越广，并且取得了较好的疗效[4］。所谓环形组合式外固定架，即将环形或半环形张力克氏针与半针外固定支架组合在一起，目的在于充分发挥各自的优点。临床疗效证明此改良外固定技术可给骨折碎片提供很好的稳定性，且并发症较少，能起到保护皮肤等软组织的作用，但是该技术还不是完全成熟，因为有报道称会引起针道感染和化脓性关节炎的危险，因此，在选择组合式外固定架的时候仍需充分考虑其利弊，以避免可能发生的危险。另外，长期使用外固定支架也会给患者生活带来极大的不便。

3 内固定技术

传统的钢板内固定手术往往追求骨折的绝对解剖复位，片面强调骨折固定的绝对稳定，造成周围组织大量剥离，骨折断端血运严重破坏，甚至造成皮下组织液化感染、骨折不愈合等严重并发症。随着医学的发展，胫骨平台手术的理念也在不断更新，如今，临床上更加注重韧带、半月板等软组织的保护和治疗，将骨损伤和软组织损伤并重，手术最终达到恢复关节解剖形态、正常下肢力线、稳定性和屈伸功能等目的。研究发现[5］，胫骨平台外侧钢板联合内侧小钢板内固定术是单纯外侧钢板支撑内固定手术的 4 倍，相比之下，胫骨骨折平台稳固性有了显著增高，因此对于累及双髁的高能量胫骨平台骨折，此术式较为广泛采用。此外，此术对于术后进行早期无负重膝关节屈伸锻炼，促进功能恢复有着明显好处，而“2015年胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识”也建议，在骨折固定稳定时，术后尽早开始功能锻炼、鼓励患者进行膝关节主动活动。对于复杂胫骨平台骨折，在临床上外侧支撑钢板联合前侧抗滑动钢板内固定术也有不错的疗效，软组织的剥离较少，且术后并发症的发生率较低。在治疗复杂胫骨平台骨折时，需要注意，因骨折粉碎程度特别严重，在内固定时要慎重选择关节镜的使用，同时，对于部位深、感染严重者，还要使用负压引流装置。

近几年，生物学内固定和微创内固定的观点逐渐被医者认可，而微创经皮钢板固定术（MIPPO）更是在临床中应用的越来越广泛，MIPPO技术的原理运用“内支架”的概念进行骨折的固定，用普通或特殊设计的钢板对骨折进行桥接固定，利用肌腱复位作用和间接复位技术进行骨折复位。其优点主要体现在对关节周围软组织的保护，保证周围血运，恢复加快，且术后并发症少，切口小保证了美观、患者也乐于接受。随着MIPPO技术的发展，微创内固定系统（LISS）和锁定加压钢板内固定（LCP）等技术也开始应用于胫骨平台骨折的手术中，为胫骨平台骨折的治疗提供了更多的选择。梁康[6］在关节镜辅助下，运用MIPPO技术结合LCP治疗胫骨平台骨折，发现治疗的效果显著，具有较高的临床价值，值得进一步的普及和应用。李建明[7］等人，对胫骨平台骨折行LISS钢板微创治疗，发现LISS 钢板微创治疗胫骨平台骨折具有固定可靠、保证骨折局部供血、创伤小、有效促进膝关节骨折愈合和功能恢复等优点。但是，总的来说，这些技术仍需要我们进一步研究，观察并追踪其远期疗效，以获得最合适的内固定技术。

4 胫骨平台成形术

在骨质疏松基础上发生的应力性骨折称为衰竭骨折，是一种特殊类型的隐形骨折。患者多无明确的外伤史，由于骨质疏松的原因，轻微外力甚至日常活动都能导致骨折，严重影响了患者的日常生活。在临床上，治疗老年人骨质疏松导致的胫骨平台塌陷骨折非常具有挑战性，因为很难稳定地固定骨折处。传统治疗单纯胫骨平台塌陷骨折的方法，多采用切开撬拨、植骨复位的方法，且能够取得较好的临床效果，但其造成的软组织损伤较大，且植骨时填充不充分，关节面复位会难以达到满意的位置或者产生后期复位丢失等问题。近年来，受经皮椎体后凸成形术的启发，同时受Evangelopoulos采用的经皮骨水泥增强术治疗胫骨平台塌陷骨折的影响，提出了球囊扩张胫骨平台成形术的方法，且初步实验和临床研究都取得了较好的成果[8］。微创球囊扩张胫骨平台成形术是指在胫骨平台塌陷的部位置入可以膨胀的球囊，使平台的高度得以恢复，在移出球囊的同时注入磷酸盐水泥，以达到治疗塌陷骨折的目的。其优点主要体现在平台高度不易丢失，能降低术后并发症，且能改善运动功能和迅速缓解疼痛等。金亚平[9］等人采用微创球囊成形术，治疗胫骨平台塌陷骨折，发现微创球囊成形术与传统开放内固定法相比，可以迅速达到解剖复位，缩短手术和愈合时间，并能降低并发症的发生率，治疗效果较好。但是，球囊扩张成形术的费用较高，且由于近几年刚发展，远期疗效数据过于缺少，另外，球囊的体积较小、抗压能力不足，使该方法的应用也有一定的局限性[10］。

5 结语

胫骨平台骨折的手术治疗需要综合考虑患者的骨折类型、软组织条件和患者的全身状况。选择最合适的治疗方案，是保证患者预后良好的关键[11］。随着社会的进步和发展，胫骨平台骨折的手术治疗将会有更多的新技术出现，而手术治疗的方案也将更加完善。

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New Progress in Surgical Treatment of Tibial Plateau Fractures

LONG Guangqiao Department of Orthopedics， Guizhou Songtao Miao Autonomous County People's Hospital， Tongren Guizhou 554100， China

Tibial plateau fracture is a common intra-articular fracture，mainly caused by high energy damage caused by falling from a height and car accident. Because of its complicated fracture types， the operation is very difficult， improper treatment will bring serious impact on patients，so the best treatment for surgery has been controversial. This article will summarize the research progress of surgical treatment of tibial plateau fractures.

Fracture of tibial plateau， Intra articular fracture， Operationy

R 687

A

1674-9308（2016）26-0087-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.053

贵州省松桃苗族自治县人民医院骨科，贵州 铜仁 554100