胡秋红

分析病案首页中疾病诊断及编码存在的问题

胡秋红

目的 通过对病案首页编码内容的回顾性分析，找出影响编码正确性的问题，并进行有效的处理，以提高疾病诊断和编码的准确率。方法 采用回顾性分析的方式，对我院2013年3月～2015年3月的数据进行分析和总结。结果 经过资料整合，在选取的500例病案资料中，主要诊断的选择和编码存在的问题共计155例，占总检查例数的31.00%。结论 编码员不仅要通过一切可行的方法增强自身的业务能力以外，在临床工作中还要尽可能多的与临床医师进行沟通和交流，以有效提高医师书写诊断正确率和编码正确率。

病案首页；疾病诊断；编码；问题；分析

结合已有的临床研究资料来看，病案首页中的疾病诊断大体上包括主要诊断和次要诊断两类，是临床治疗过程中比较重要的内容，也是卫生统计工作中的基础之一；其中主要诊断及编码是产生统计报表有关指标，包括疾病治疗的疗程、分类、治疗效果、病种费用、患者年龄构成比例和临床路径等的重要依据[1］，现将研究过程报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析的方式，对我院2013年3月～2015年3月的数据进行分析和总结，采用整群抽样的方法抽取500例资料，其中包括外科150例、内儿科150例、妇科100例、针灸科100例。

1.2 方法

由病案编码员对抽取的500例病案首页的疾病诊断进行全面的检查，以《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》中的相关规定[2］为基准，对疾病诊断中包括主要诊断和次要诊断的内容进行全方位的核对和分析，对于被发现存在问题的疾病诊断需经过两名或两名以上的编码员进行确认，然后再交于填写医师进行确认，最后将反馈的问题进行汇总和详细记录；其次，对发生原因进行问卷调查，建立相应的数据库，用计算机软件进行最终的统计和分析。

2 结果

本次研究所选取的500例病案首页中，主要诊断的选择和编码存在的问题共计155例，发生率为31.00%，主要包括疾病诊断中主要诊断选择错误、疾病诊断名称不规范以及出现的漏诊、误诊情况等。其中各个科室中疾病诊断问题发生率相对较高的科室为内儿科35.00%，其次分别为外科32.00%，妇科25.00%，针灸科23.00%。

3 讨论

3.1 疾病诊断中潜在的问题

从临床实践工作及资料整合发现，住院病案首页中发生率比较高的问题主要包括：诊断选择失误、诊断名称不规范以及漏诊和误诊的情况；在实际工作中，由于患者的病情及个人基本情况存在比较大的个体差异性，因此一个患者可能会有多个诊断的情况，而在病案首页填写的过程中，就必须要对主要诊断和次要诊断进行详细的区分，如果出现失误就会造成主要诊断选择错误；以《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》中的内容来看[3］，对主要诊断的界定是：整个医疗过程中对患者身体造成的伤害最大，消耗的医疗精力最多，造成患者住院时间延长的主要原因，即为主要诊断，从这里我们能够客观的看出，如果在主要诊断环节出现了错误，那么将会对患者的治疗计划产生直接性的影响，进而影响疾病的编码和统计[4］；结合本次研究结果来看，疾病诊断错误的发生率为31.00%（该数据略高于相关文献记载，经过分析可能与研究所选取的资料基数较小有一定的关系）。

3.2 疾病诊断存在的问题分析

经过对研究总结数据的分析结果显示，造成病案首页疾病诊断存在问题的原因根据发生率高低，具体可以概括为：关于疾病诊断知识的缺乏，医师对国际疾病分类掌握情况较差，医师对于病案首页在疾病诊断的填写不认真，电子病历系统中疾病诊断名称不完善无法完全满足临床的需求[5］。

3.3 有效措施

结合实践经验及已有的研究结果来看，我们认为应该采取以下措施：（1）对临床医师进行疾病诊断的系统性培训，特别是关于进修医生和住院医生，更应该列为培训的重点对象；（2）加强宣传力度，让各个级别的医生对于病案首页中疾病诊断的重要性有一个比较客观、全面的认识，引导并鼓励临床医师对病案资料进行统计分析利用，以总结经验，指导临床工作；（3）增强与相关科室的沟通，特别是诊断问题发生率相对较高的科室，比如内儿科、外科等，并根据实际情况建立良好的反馈机制；此外，还要不断完善标准化诊断名称；（4）有针对性的加强质控管理，要求各个科室指定主治职称以上的医师对疾病诊断等重要项目的填写全权负责，副高以上医师则作为质控人员，对病案质量进行进一步的把关；（5）适当的增加投入，不断更新电子病历系统中诊断名称数据库，及时对其进行更新升级，进而保证疾病诊断选择提示的智能化和精确性[6-8］。

本次研究所选取的病案数量相对较少，调查问卷也需要进一步的完善；因此，关于该方面的研究，还应当给予持续性的关注。

[1]黄爱芳. 病案首页手术及操作填写存在的问题分析[J］. 中国冶金工业医学杂志，2014，31（4）：484-485.

[2]李磊. 减少疾病诊断在病案首页中问题的几点建议[J］. 中国医院，2002，6（11）：52-54.

[3]阳红. 电子病案首页中存在的问题及正确的填写[J］. 西南国防医药，2007，17（6）：790-791.

[4]徐彤希. 病案首页疾病诊断的问题分析及干预对策[J］. 广州医药，2015，46（1）：90-92.

[5]王文达，刘爱民. 病案首页遗漏疾病诊断和手术操作填写情况分析[J］. 中国病案，2008，9（7）：7-8.

[6]李斌. 病案首页中疾病与手术编码存在的问题与分析[J］. 中国病案，2013，14（6）：27-28.

[7]曹清瑜. 临床医师填写病案首页编码的可行性分析[J］. 中国病案，2014，15（1）：39-41.

[8]隗和红，陈玉珅，李博，等. 病案首页质量控制对主要诊断填报质量的影响[J］. 中国病案，2016，17（5）：20-21.

Analysis of the Problems in the Diagnosis and Coding of the Disease in the First Page of Medical Records

HU Qiuhong Medical Records Room， Tongzi County Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zunyi Guizhou 563200， China

Ob jective To analyze the contents of the first page of medical records， to find out the problems that affect the correctness o f the coding， and to improve the accuracy of diagnosis and coding. Methods Retrospective analysis was used to analyze and summarize the data from March 2013 to March 2015 in our hospital. Results After data integration，in the selection of 500 cases of medical records， the main diagnosis of the selection and coding problems in a total of 155 cases， accounting for 31.00% of the total number of cases. Conclusion Encoding staff not only to enhance their business capacity through all feasible methods，in clinical work， but also as much as possible to comm unicate with the clinician， to improve physician writing diagnosis accuracy and the correct rate of encoding.

The first page of medical records， Diagnosis， Coding，Problems， Analysis

R 197

A

1674-9308（2016）26-0037-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.020

桐梓县中医院病案室，贵州 遵义 563200