郑琳 张爱平

微创理念和实践培训在胸外科临床型研究生教学中的应用探讨

郑琳 张爱平

随着以腔镜外科为代表的微创外科技术的发展和治疗经验的积累，我国的微创胸外科正处于成熟发展期，治疗理念与方式的变革对胸外科临床医师提出了更高的要求，也为临床教学工作带来了诸多的挑战。我们在总结胸外科临床型研究生带教经验的基础上，进一步探讨微创胸外科临床教学工作的适用方法。

胸外科带教；微创胸外科；胸腔镜；微创理念；实践培训

以腔镜外科技术为代表的微创外科技术是21世纪最重要的外科进展之一[1］，胸腔镜辅助（video-assisted thoracic surgery，VATS）下的手术作为胸外科最重要的微创技术，被认为是20世纪末胸外科技术的一大突破[2］，已经成为衡量胸外科水平的重要标志之一，胸外科临床医师不仅自身要尽快掌握微创胸腔镜技术，还要将其作为临床教学的重点内容，在有限的时间和实践机会下对临床型的胸外科专业研究生进行培养，为此我们做了一些有益的应用探讨。

1 微创理念和实践培训的必要性

1.1 微创胸外科发展现状的需要

目前胸外科医生已可以在胸壁微小切口下完成胸内复杂的手术，其中以胸腔镜技术为代表的微创胸外科正在改变传统胸外科技术，使传统胸外科向现代精准微创胸外科转变，开启了胸外科手术的“微创时代”。如今，微创已成为胸外科手术的主流[3］，我国肺外科胸腔镜下手术切口由四孔到三孔、两孔、单孔，甚至有学者在尝试剑突下单孔镜技术[4］。在微创理念的革新上，非插管硬膜外麻醉胸科手术也取得了有益的尝试[5］。我国食管外科近几年的发展方向也主要集中在微创手术方面[6］，“胸腔镜+开腹+颈部吻合术”和“胸腔镜+腹腔镜+颈部吻合术”的三切口手术为目前的微创主流术式，“胸腔镜+腹腔镜”和“胸腔镜+开腹”的微创Ivor-Lewis手术也在不断突破。因此，迫切需要胸外科医师在微创方面迅速成长，我院胸外科目前微创手术已逐步取代了传统开胸术，已成为临床治疗的首选。

1.2 医学规范化的要求

我国卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）于2007年决定推行内镜诊疗技术培训与准入试点。微创胸外科手术标准化，以及培训的规范化将是是未来胸外科医师行医的要求。不远的将来，胸外科医师需要在指定的微创技术培训基地接受培训后才具有相关的腔镜手术资质。

1.3 胸腔镜手术特点的要求

胸腔镜手术理念和技术与传统开胸手术具有显著差异，它是以视觉为主，眼手协调，以器械操控病变组织，相关的手术野信息几乎全靠视觉，有时仅是二维的单角度视觉，故而必须经过规范大量的训练。

1.4 微创胸外科临床教学面临问题与挑战的需要

目前我国的医学教育中，微创外科相关知识依然是选修内容，常常不能引起医学生重视[7］，而且微创手术器械和模拟教学设备的价格高昂，这些都阻碍了医学院校为学生提供微创外科的教学实践条件。刚进入临床实践的胸外科研究生，常常是初次接触到微创技术，学习方法又是以观摩现场手术或录像为主，参与度低、学习曲线长，这些都削弱了学生的学习兴趣乃至信心。因此，胸外科带教老师需要有针对性的思考、探索、总结微创胸外科领域适用的临床教学方法。

2 微创理念的建立

2.1 理论学习

理论学习是微创理念建立和实践培训的基础，作为带教老师首先必须让学生通过理论学习解决“什么是微创外科，什么是微创胸外科手术，哪些患者适合做胸腔镜手术”的问题。其次，通过理论学习了解常用胸腔镜系统的结构、原理、安装使用方法以及各种腔镜器械的特点、作用。

2.2 微创观念的培养

微创是传统外科观念的延续和升华，始终贯穿于整个临床诊疗过程。

因此，首先需培养学生微创外科的理念，务必使学生理解微创外科是在保证治疗效果的前提下，尽量减少手术对机体局部解剖和整体内环境造成的近期和远期的创伤、干扰及痛苦；达到在生理和心理上（生活质量、美观等）尽快康复的目标，而不仅仅只是局限于手术伤口的微创，它体现了倡导“整体治疗观念”的外科技术发展大趋势，包含了诸如“损伤控制外科”（damage controlsurgery）、“功能保护外科”（function-preserving surgery）以及“精准外科”等理念，也是近年来外科学界所提倡的“快速康复外科”（fast track surgery）主要依托的技术手段，也是外科医师们不断追求的境界。

在学生理解了微创外科理念后，带教老师就需要培养他们微创胸外科手术的概念和理念，使之充分认识到微创胸外科手术的精髓就是在胸内处理病灶要达到与传统开胸同样，甚至更彻底的情况下依靠现代科技的支持最大限度地减少在胸壁入路所发生的创伤，使患者机体各系统的功能承受的创伤和损害明显轻微。具体的技术操作就是通过胸部的微小切口直视手术野结合胸腔镜的二维影像辅助，用可重复使用的深部胸科专用细长器械及一次性器械对靶组织进行切除或重建。它包括了胸腔镜辅助小切口手术（Hybrid）和全胸腔镜手术。

微创不仅仅是生理的，还包括心理精神的，而这常常容易被忽略。因此，作为带教老师，从对患者初期的临床资料收集，到后期的手术准备并实施等治疗的各个环节，都要着重提醒并示范如何有效减少患者心理、精神方面的创伤。例如要耐心细致地介绍病情和治疗方案，及时解答疑惑，对生活中有特殊困难的患者要尽可能鼓励关心并给予适当的方便、照顾。

3 微创实践培训

掌握胸腔镜技术并熟练应用是每位胸外科研究生的目标，更是一个艰苦长期的过程，而他们多数未经过足够的常规开胸手术训练，这就决定了对他们的培训要从基础做起，培训重点要落实在基本功的训练上，并且给予适当的临床实践机会，主要的培训方法如下。

3.1 模拟训练

接受模拟练习是研究生入科实践第一课，借助模拟训练箱培养空间感觉和眼手配合的感觉，完成简单的黄豆夹持传递、绕线、剪纸、缝合打结等动作。这个阶段，带教教师要给予适时指导和配合，使研究生逐渐习惯看屏幕操作，逐步找到二维镜像下的操作感觉，培养动作的稳定性、准确性。Johnso的模拟训练盒可以使用，盒上有三排孔，分别代表腋前中后线，按照手册上的6个训练单元培养初级的三维空间感和操作感。

3.2 动物实验

模拟培训大约需要1个月的时间，此时学生大多能适应二维操作视野，能够基本掌握胸腔镜下的器械使用及操作特点，这时可进入动物实践阶段的培训，使研究生在活体上进一步熟悉真实的血管、组织的分离、钳夹、缝合等操作方法和操作感受。我们由3位研究生为一组完成动物手术，由他们轮流完成动物各肺叶切除及食管胃的游离，一位带教老师协助指导并传递器械，这样就充分利用了实验动物并给了每位学生实践机会期间不用一次性高值耗材，如果遇到出血情况由带教教师协助处理。这种培训方式巩固了学生前一个阶段的学习内容，加深了他们胸腔镜下的空间位置感和手术真实感，对提升学生的操作信心、操作水平以及心理承受能力是非常有效的。

3.3 临床实践

动物实验环节完成以后，则进入了临床实践环节，这是整个教学过程中最重要和最需谨慎的阶段，“循序渐进”与“实境教学”是我们秉承的原则。

首先是扶镜手的训练：腔镜是术者的眼睛，首先要掌握30°镜的原理，搞明白镜面的方向如何转动，保证术野居中——其实就是和术者的思路同步，强化学生的空间感及定位能力，考虑到目前的医疗环境，这也是作为研究生阶段重点需要掌握也是机会最多的一环。

其次是助手训练：临床上一些相对简单、安全的病例，完成了扶镜手训练的研究生可以作为助手，协助暴露手术部位，进行相对简单的分离、止血、打结等操作，使其掌握二维胸腔镜下的手眼配合，操作的角度、方向、力度等技术特点，同时充分认识电凝钩、超声刀等器械的作用和性能。在此实践环节，指导教师要随时解决发现的问题，避免研究生因动作不规范造成的危险操作，预防出血等手术相关并发症的发生。

在临床实践环节中，作为带教老师需重点注意以下几点：（1）术前要让学生对患者的病史资料进行全面了解与分析，充分理解手术的目的和预期效果，详细介绍本次手术入路及术式，复习相关部位的解剖学结构，观看同类手术视频资料，并着重交待带教学生在本次手术中的角色、操作目标和要求。（2）手术进行中，带教老师应结合手术进程，将重要操作的目的、技巧、注意事项等讲解给学生，理解能力强的学生，可以介绍同类型复杂手术可能遇到的疑难问题、复杂状况的处理思路。（3）术后，要让学生将视角和思维从助手转换为手术者来观看本次手术视频录像，复习重点和难点，总结经验教训，并全程参与术后患者的管理，切身体会微创胸外科手术给患者带来的不同于常规开胸手术的治疗效果，增强学生利用微创胸外科技术为患者服务的信心与学习动力。

3.4 拓展学习

胸腹腔镜联合手术以及达芬奇机器人手术技术是临床教学的重要拓展内容，但因为这类手术的开展数量有限，甚至尚未开展，所以带教老师需要引导学生充分运用互联网时代带来的便利[8］，通过智能手机网络、微信公众号等查阅文献、参加学术会议以及观看手术视频等方式进行学习，注重培养学生自觉、自主、独立研究学科前沿技术的能力，为将来真正参与施行这些难度和技术要求更高的微创手术做好准备。

4 问题和展望

我国医学教育中进行临床型研究生的微创胸腔镜培训目前仍然面临着很多问题和挑战，例如各医疗机构之间微创技术水平发展极不平衡，专科研究生缺乏足够的临床训练机会，同时国内也缺乏胸腔镜各类手术的统一技术标准及规范，因此制订和执行统一的教学大纲，培训计划和考核准入制度，建立健全胸腔镜外科培训中心和基地，是我们需要完成的任务。作为临床一线的指导教师，我们希望在探索胸腔镜教学方法、改进胸腔镜培训流程方面为我国临床型胸外科研究生的培养贡献一份力量。

[1]李俊，郭伟，张军，等. 转化医学与中国微创外科的发展[J］. 首都医科大学学报，2015，36（5）：800-804.

[2]金翔凤，王滋宗，谢靖，等. 世界先进微创技术在胸外科手术临床中的应用进展[J］. 黑龙江医药，2014，27（3）：674-676.

[3]张逊. 我国胸外科发展现状分析[J］. 中国肺癌杂志，2014，17（7）：518-522.

[4]宋楠，赵德平，蒋雷，等. 经剑突下单孔胸腔镜肺切除术93例[J］.中华胸心血管外科杂志，2016，32（3）：129-131.

[5]代小探，宋平平，张百江. 非气管插管在胸外科VATS中的应用[J］.中国肺癌杂志，2016，19（5）：312-316.

[6]傅剑华，谭子辉. 食管癌外科治疗的现状与未来展望[J］. 中国肿瘤临床，2016，43（12）：507-510.

[7]刘晟，沈宏亮，王来根，等. 八年制微创外科临床见习教学的探讨[J］. 西北医学教育，2013，21（1）：176-178.

[8]郭俊唐，梁朝阳，刘阳. 微创手术时代胸外科进修医师培训体会[J］. 中国继续医学教育，2016，8（3）：3-4.

Discussion About Concept of Minimally Invasive and Practical Training Applied by Thoracic Surgery Clinical Graduate Students Teaching

ZHENG Lin ZHANG Aiping Cardiothoracic Department， Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Nanjing Jiangsu 210006， China

Minimally invasive thoracic surgery in our country is in the mature period accompanied by the development of minimally invasive surgical techniques and treatment experience represented by endoscopy surgery. Thoracic surgery clinicians need higher quality to deal with the change of treatment idea and way， it also brings many challenges for clinical teaching work. We further discussed the suitable methods of minimally invasive thoracic surgery clinical teaching work by summing up experience of teaching thoracic surgery clinical graduate students.

Thoracic surgery teaching， Minimally invasive thoracic surgery， Thoracoscope， Minimally invasive， Practice training

G643

A

1674-9308（2016）26-0030-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.017

南京医科大学附属南京医院心胸外科，江苏 南京 210006