崔伟涛，张建涛，石　焦，王洪斌

（东北农业大学动物医学学院，黑龙江 哈尔滨 150030）

腹腔镜犬肾脏切除术

崔伟涛，张建涛，石焦，王洪斌

（东北农业大学动物医学学院，黑龙江 哈尔滨 150030）

本试验旨在应用腹腔镜外科手术技术完成犬肾脏切除术，并从手术对犬循环和呼吸系统机能的影响来全面、客观评价手术安全性。通过麻醉犬的腹侧壁建立3个腹腔镜套管手术通路，在腹腔镜的监视下，完全暴露、分离和结扎肾动脉、肾静脉和输尿管，并剪断，将游离的肾脏装入标本袋后，通过扩大的套管口将肾脏拿出腹腔，完成腹腔镜犬肾脏切除术。在整个手术过程中监测犬的循环和呼吸系统；记录术中和术后并发症，以及术后犬的恢复情况。术后所有犬全部存活，术中和术后没有发生较大的并发症。术后犬疼痛反应轻，饮食欲在1～2 d基本恢复。腹腔镜犬肾脏切除术对犬的循环和呼吸系统功能影响轻微，所有犬都能正常耐受，是一项有效、安全的技术。

犬；腹腔镜；肾脏切除术

腹腔镜手术具有微创、视野清晰、出血少、疼痛反应轻、术后机体恢复快等优点，在人类医学中迅速发展，但在兽医领域只是刚刚起步，尤其是在国内，仅仅在动物繁殖领域得到一定应用。犬肾脏切除术在兽医临床中是一种较为常规的手术，目前兽医临床实践中均采用开腹手术方法完成，虽然在国外腹腔镜技术也用于疾病诊断和治疗［1-3］，但并未有应用腹腔镜技术完成犬肾脏切除术的报道。因此，本试验拟利用腹腔镜外科手术技术来完成犬肾脏切除术，促进腹腔镜技术在兽医领域中的发展。

1　材料与方法

1.1试验动物6条本地杂种犬，年龄1～4岁，体重15～28 kg，经临床和实验室检验健康。

1.2试验器材腹腔镜手术及基本设备，Olympus公司生产；单极电凝钩、弯头剪刀、左弯分离钳、直角分离钳、冲洗/吸引管、钛夹钳和中号钛夹，杭州光典公司生产；重症监护仪和呼吸监护仪，芬兰Datex Engstrom公司生产。

1.3试验试剂及药品试验药品：犬眠宝、犬醒宝，均由青岛汉河动植物药业有限公司生产；注射用氨苄西林钠，哈药集团制药总厂生产。

1.4试验前准备试验前犬禁食12 h，禁水6 h。从最后肋骨后缘至髋结节前整个肋腹及左（右）后肢大腿处剃毛。

1.5麻醉与保定犬眠宝按0.12～0.15 mL/kg体重，肌肉注射，全身麻醉，在犬身体下用椅垫踮起，使犬侧向上10～30°斜卧位保定，连接重症监护仪和呼吸监护仪全程监护。

1.6犬腹腔镜肾脏切除术术式气腹：在预先安置第一套管位置（A）的位置安置气腹针，气腹压维持10 mmHg。

穿刺套管定位：采用三套管法，第一套管位置（A）：距脐部和耻骨之间腹白线中点3～5 cm的左（或右）侧腹壁；第二套管位置（B）：髋关节前2～4 cm，腰椎横突下3～5 cm；第三套管位置（C）：第12肋骨与腹中线的中点处。A点10 mm套管进入腹腔镜，B点10 mm套管和C点5 mm套管进入腹腔镜器械（见中插彩版图1）。

左（右）肾脏的分离：从B点套管向腹腔内送入一个小块纱布团，C点套管进入无损伤抓钳抓住纱布团将结肠向腹侧拨动，使肾脏完全暴露，之后将肾脏从背侧向腹侧拨动，B点进入单极电凝钩或接上单极电凝装置的腹腔镜弯剪，先从肾脏的背侧分离（见中插彩版图2），小心向腹侧分离，贴着肾脏分离，当看到肾脏动脉波动时要更加小心谨慎，继续分离，可同时看到肾动脉、肾静脉（在肾动脉下面）和输尿管（见中插彩版图3）。先分离肾动脉，用直角分离钳或左弯分离钳从B点套管进入，仔细游离肾动脉（见中插彩版图4），B点换用钛夹钳对肾动脉进行夹闭，进行5重夹闭后应用剪刀剪断动脉，留在腹腔端动脉上留有3个钛夹，肾脏端留有两个钛夹。动脉剪断后就能很清晰的看到下面的肾静脉，仔细分离后也用钛夹5重夹闭，确定夹闭完全后剪断肾静脉。这时应该分离输尿管，沿着输尿管向膀胱端分离，应该尽量往膀胱端分离，输尿管分离后应用钛夹三重夹闭后剪断。输尿管剪断后继续分离肾脏，直至整个肾脏完全游离。

腹腔冲洗和肾脏的取出：在手术过程中会有一些小血管的渗血，因此在清洗过程中要认真和仔细的冲洗，B点进入腹腔镜冲洗/吸引管，对腹腔内的血凝块进行彻底的冲洗。冲洗彻底后，B点套管换用腹腔镜抓钳将标本袋放入腹腔，C点套管再进入另一个腹腔镜抓钳，用两把抓钳在腹腔内将标本袋打开，将纱布和肾脏放入标本袋内（见中插彩版图5），在腹腔镜监视下将标本袋口拉入B点套管内，将B点套管和标本袋口一起拉出腹腔外，用剪刀向腹侧扩大B点套管口大约3-5cm，将标本袋和肾脏一起取出。

闭合腹腔：腹壁10 mm套管口皮肤和肌肉各结节缝合一针，5 mm套管口只需皮肤结节缝合一针，扩大的创口常规缝合三层，腹膜和肌肉各缝合一层，采用连续缝合，皮肤结节缝合。

1.7术后护理术后5 d内全身应用抗生素，肌肉注射氨苄西林钠，剂量为20 mg/kg体重，每8 h 1次，防止感染。在术后2 h给予饮水，术后6 h给予食物，术后7～10 d拆线。

2　结果

手术效果：本试验应用三套管法成功完成6条犬的腹腔镜肾脏切除术，术中和术后没有发生大的手术并发症。手术时间平均为88 min（范围60～105 min），手术切口大约为5～6 cm（两个套管切口、一个扩大套管的切口）。有一条犬在手术过程中一个5 mm套管脱出，造成皮下气肿。一条犬在取肾扩大创口时剪断腹壁血管出血。一条犬肾静脉结扎剪断后渗血，故又在其根部夹闭一个钛夹。

术后当天犬精神沉郁，有进食意愿，但基本不进食，或进少量食物，术后1～2 d内精神状态和饮食欲恢复到正常水平，术后1 d见有排尿。术后7 d拆线，切口恢复良好，均取一期愈合。

3　讨论

3.1套管定位犬腹腔镜肾脏切除术只需3个套管通路来完成，在腹白线左（或右）侧腹壁安置腹腔镜通路，使肾脏及其附属结构获得良好的视野，3个套管通路构成三角形的手术操作空间，极大的方便了肾脏的操纵和手术的进行。安置套管通路（B）时不要距离脊柱太远，这样在肾脏分离和肾动静脉处理时更加方便，特别是在肾动、静脉用钛夹夹闭时，套管（B）略向上，可使钛夹钳进入腹腔后的方向与肾动、静脉相垂直，夹闭时的视野更好，能看到钛夹是否完全将血管夹闭，避免夹闭不全，剪断血管后出血。同时也有较好的操作半径，方便手术操作。

3.2肾蒂的处理方法腹腔镜肾脏切除术中肾动、静脉的处理是手术成功与否的关键，需十分小心，稍不留意可能导致严重的出血，危及生命。

人肾动、静脉血管的结扎切断方法很多，目前主要有钛夹、丝线结扎、Hem-o-lok结扎锁和腔内直线切割器等，腔内直线切割器是离断肾动静脉的标准方法，但是应用腔内直线切割器也可能发生故障，Chan D等［4］报道565例腹腔镜肾切除时有10例出现故障，最主要的缺点是价格昂贵，很难大范围应用。Hem-o-lok结扎夹是一种不可吸收的惰性材料，无组织排异反应，不支持细菌生长，结扎夹的钉腿设计成弓形，提高了结扎伸展性，而且结扎夹还有防滑齿，使结扎牢固不易滑脱，是一种很好处理肾蒂的材料［5-7］。钛夹和缝线是腹腔镜外科手术很容易获得的材料，而且价格比较便宜，如肾静脉直径较大，钛夹很难夹闭完全，可以先应用7号丝线结扎，静脉管径变小后再上钛夹夹闭后切断，也能取得满意的效果［8］。高江平等［9］应用腔内直线切割器、Hem-o-lok结扎锁、Hem-o-lok结扎锁和丝线结扎联合应用、丝线结扎四种方法进行肾动、静脉血管的结扎对比，虽然腔内直线切割器平均用时42 s，时间最短，但是平均费用高达5 000元。丝线结扎平均费用才10元，但是平均用时518 s，比较耗时，而且操作繁琐。Hem-o-lok结扎锁便捷，安全性优异，价格适中。丝线结扎与Hem-o-lok结扎锁联合应用较便捷，安全性好，价格适中，适合肾静脉管腔粗、结扎锁不能将肾静脉全部包绕在内的病例。

犬的肾动、静脉比成年人的细，因此，本试验中犬肾动、静脉结扎均采用5个中号钛夹夹闭，没有发生出血现象，取得了满意的效果，而且省时，平均也就是1～2 min就能完成肾动或静脉的封闭。因此，在犬的腹腔镜肾脏切除术中肾动、静脉的结扎可以使用钛夹夹闭完成，但应该采用5个钛夹，即3个钛夹留在腹腔内血管断端，2个在肾脏血管断端。

3.3手术通路的选择肾脏为腹膜外器官，所以有两种腹腔镜手术通路，即经腹腔途径和经腹膜后途径。经腹腔途径：经腹腔途径需要先进入腹腔，然后再切开后腹膜显露目的器官，相对容易选择套管的位置，解剖标志清楚，操作空间大，可以同时处理双侧病变，易为腹腔镜肾切除术初学者掌握等优点。但是经腹腔通路手术对肠管等腹腔脏器干扰大，可出现脏器损伤等并发症，而且腹膜对CO2的吸收量大，易发生高碳酸血症［10-11］。经腹膜后途径：经后腹腔途径是由腰部进入后腹腔间隙，在此间隙建立一个手术操作空间，此种方法可以直接到达目的器官，而且对腹腔脏器干扰小，减少了内脏器官的损伤，减少了腹膜对CO2的吸收量等优点。但是建立腹膜后腔较费时，需用气囊扩张腹膜后间隙后再手术，操作空间小，手术器械易相互干扰，腹膜后腔缺乏解剖标志，吸引渗血时易使空间消失和立体感欠佳等缺点［12-13］。

本试验选择经腹腔途径来进行肾脏的腹腔镜切除手术，主要考虑到腹腔镜外科手术技术在兽医临床中的发展还是刚刚起步阶段，犬肾脏切除术经腹腔通路容易被初学者掌握，可以在有限的经验内，减少学习时间，在开展犬肾脏切除术之前不需要再进行特殊培训，所以本试验选择经腹腔途径完成犬泌尿系统腹腔镜手术。

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S858.292

B

0529-6005（2016）04-0092-03

2015-04-07

中国博士后科学基金（2014M551210）

崔伟涛（1980-），男，助理研究员，博士，主要从事动物腹腔镜微创外科学研究，E-mail：xycwt@126.com

王洪斌，E-mail：hbwang1940@163.com