刘光超，金艺鹏（中国农业大学动物医学院，北京海淀100193）



犬的齿折及根管治疗

刘光超，金艺鹏
（中国农业大学动物医学院，北京海淀100193）

犬的牙齿并没有人们认为的那样坚固。成年犬上颌的犬齿最易发生齿折，其次依次为下颌犬齿、上颌第4前臼齿及切齿，而幼年犬的犬齿较成年犬更容易发生折断。齿折较为常见且可能引起严重后果，但目前临床中对齿折后牙齿的处理方式尚停留在拔牙的阶段。由于根管治疗可以较好的保持牙齿功能，本文将对根管治疗进行简短的介绍，以期为国内同行处理类似病例提供参考。

1　齿折的发生

齿折的主要原因是外力突然作用或牙体长期的磨损。当发生齿折时，折裂线一般不会穿透牙髓腔，通常只影响到牙齿表面的牙釉质及牙本质。但这一过程仍可能使牙髓腔内血管受损，造成牙髓腔内出血及牙髓炎。通过摄菌作用，细菌经外露的牙本质小管断面向牙髓腔内移行，造成牙髓腔内感染。最终可引起根尖脓肿甚至口面瘘。

常见的齿折模式包括：釉质折裂、简单冠折、复杂冠折、简单冠-根折、复杂冠-根折及根折。发生齿折后，应根据暴露的内部结构不同而选择不同的治疗方法。

若仅有釉质折裂，只需使用细粒的金刚砂车针将锐利边缘打磨光滑，防止断面对口腔组织造成损伤即可。同时应拍摄口内X线片检查是否出现根折，并在6～12个月后进行回访，检查是否出现根尖周病变。

若齿折部位横跨牙釉质及牙本质，细菌便可能通过牙本质小管直接进入牙髓腔内。此时应实施直接盖髓术或间接盖髓术以形成牙本质桥，对牙髓腔内牙髓进行保护；严重时需进行根管治疗以保留牙齿咀嚼功能。之后对治疗后牙体进行银汞合金修复，树脂修复或全冠修复等。这一点对进行根管治疗后的牙体尤其重要，因为在进行根管预备步骤后，剩余牙体组织变薄、强度降低，加之牙髓已被取出，无法新生继发牙本质强化牙体，因而很容易发生折断[1]。

齿折后牙髓腔暴露在外也是一种常见的情况。牙髓腔暴露后的外观通常为牙齿横断面中央出现红色或棕色的小点。若小点为黑色且有光泽，可能并非暴露的牙髓，而是长期慢性刺激下形成的质地较硬的第三期牙本质。难以判断牙髓腔是否暴露时，可使用牙科探针的尖端探查疑似暴露的牙髓腔开口。若探针针尖未能穿透，则说明尚未出现牙髓暴露的情况。此时拍摄口内X线片进行检查，若牙髓腔、根尖周及牙周组织均未表现异常，则不需进行其他治疗，但是为了防止后续磨损暴露牙髓，可使用全冠修复保护剩余牙体。另建议在之后的回访中拍摄X线片。若检查后发现确实存在牙髓暴露的情况，则必须进行根管治疗或拔牙。若置之不理则易发生牙髓坏死或由于细菌感染形成脓肿。

2　根管治疗

牙髓治疗的目的是维持部分或全部牙髓健康，若难以达到此目标，则应以维持牙齿咀嚼功能为目标保存牙齿，并维护牙周组织的健康。通常采用的方法包括根管治疗，有时还会进行牙髓手术。

根管治疗术的目的是将根尖处的小管封闭以阻止根管内的细菌向根尖周扩散。对于年龄小于1岁的犬，由于其根尖尚未闭合，此时对患牙进行根管填充的结果并不确实。因此在对年龄较小的动物进行根管治疗时，可以先对根尖进行根尖诱导成形术，在使根尖成功闭合后再进行根管治疗。传统根尖诱导成形术使用氢氧化钙糊剂封填根管腔，保留根髓，当根尖孔闭合后，移除氢氧化钙糊剂，再使用牙胶尖及氧化锌丁香油酚糊剂进行根管填充。研究认为[1]，使用矿物三氧化物凝聚体（MTA）作为诱导剂进行根尖成形诱导效果优于氢氧化钙，且可以减少复诊次数，获得更加稳定的结果。

成年患病动物齿折后的短期内，应进行活髓切断术并拍摄X线片。但本操作不如直接进行根管治疗术可靠。对于那些不知道齿折发生的具体时间的病例及齿折时间已经超过两周的病例，应进行彻底的根管治疗，最后进行全冠修复。对于口内X线片提示出现根尖密度明显大面积降低的情况，应进行外科手术暴露牙根并进行根管填充，或将牙齿拔除。

根管治疗技术用于兽医领域的时间较短[2]，在国内更是如此。随着国内兽医对牙齿重要性的意识不断提升，任何口腔问题都以拔牙来处理的情况已经逐渐不能满足动物主人的要求，尽量保留牙齿的需求也会随之不断提升[3]。通常根管治疗的步骤包括移除受损的牙髓，清洁牙髓腔（根管预备），并填充半固体的填充材料（根管填充）并密封根尖孔。根管的预备通常使用特制的牙锉，手动往复或旋转运动，或由机器驱动切削根管壁。之后用根管冲洗剂清洁根管系统，最后使用牙胶尖将根管进行填充。其中，根管预备是决定手术能否成功的关键步骤。由于根管系统结构复杂，使根管系统完全无菌往往难以达到。因此使用杀菌剂对根管腔进行冲洗，使用填充材料三维填充根管腔，并使用各种封填材料完全密封冠方入口十分重要。根管治疗的成功率与兽医师对根管系统的认识及各种器械操作方法的熟练程度有很大关系，因此兽医师需要不断加深对各种根管器械的认识，并做到熟练应用。

2.1根管治疗器械国际标准化组织（ISO）已经将根管治疗所用根管锉进行标准化，包括不同型号的K锉（K-type files），H锉（Hedstrom files），及拔髓针（barbed broaches），根据驱动方式的不同还可分为手用及机用。本文主要介绍手用类器械。

2.2根管治疗方法[4]

2.2.1冠方通路切齿的冠方通路通常位于舌侧，犬齿的冠方通路位于犬齿的近中侧面，前臼齿及臼齿的冠方通路根据各个牙根的不同而不同。需要进行根管治疗的牙，由于齿折的原因牙髓往往已经暴露。打开髓腔通路的原则是通路尽量位于根管壁的延长线上，以能顺利插入根管锉不造成锉的弯曲为佳。通过拍摄牙齿的X线片，可以更好地了解牙髓腔内的各个细节。实际上每颗牙的牙髓腔均有细微不同，因此必须对每颗进行根管治疗的牙齿在术前拍摄口腔X线片。在开髓时，应使用较低转速，便于在车针尖端穿透牙本质，进入髓腔并感受到落空感时及时停止。接下来，应继续使用低转速球钻小心揭去髓室顶，并使牙髓腔开口呈喇叭状。注意不要使用过长的车针，也不要使车针发生侧移损伤牙髓腔侧壁，以免之后根管锉难以顺利插入根尖处。完成后的牙髓腔壁应平滑、连续。

对于上颌第4前臼齿这类三齿根齿，应先穿透位于发育沟远端远中根表面的牙体组织，并以此作为定位点，继续穿透腭侧根的冠方牙体组织，最后穿透近中-颊侧根表面的组织。通常使用高速球钻磨穿牙釉质，再切换到低速球钻继续穿透牙髓腔。

2.2.2根管预备当根管预备的通路准备完毕后，便可以移除牙髓组织了。拔髓针是一种用于拔除牙髓的细针样器械，其表面具有倒刺样结构。拔髓针的使用方法是：轻轻插入牙髓腔内，稍加旋转使牙髓组织被拔髓针表面的倒刺钩住，并在拔出拔髓针时被带出。有时拔髓针在通过狭窄的牙髓腔时被较难通过，此时若用力过大会使其上倒刺如鱼钩样钩在根管壁上，再用力可能会造呈拔髓针的折断，或使倒刺留在根管腔内。折断的拔髓针是无法取出的。H型锉是一种断面为圆形的根管器械。该设计的目的是在回撤时可以高效切割髓腔周围牙本质的结构。同时这种结构又是较脆弱的，小号的H型锉很容易在根管内发生折断。在锉上有一小的橡皮圈，用于标记根管深度。切记H锉是不能旋转的。在医师进行提拉操作时，H锉会将牙髓腔内的坏死组织带出髓腔外。当小号H锉可以在根管内自由活动时，便可以使用更大号的H锉进行预备了。K型扩孔钻及K型锉截面为三角形，是另一种最常见的根管预备工具。它们的使用方法为伸入根管腔内至工作长度并使用橡胶圈标记后，使切割面向根管壁稍加压力，做前后提拉运动。K型锉还可以做小角度的旋转，此时不应对根管壁施加压力，顺时针旋转四分之一圈后拉出并切割，重复这种方式运动进行根管预备。这种方式可以使根管腔稍变宽。

工作长度是指牙冠部可辨识的位置到X线片上根管中距离根尖0.5 mm的长度。未达到这一长度，会造成根管预备不足-即不能完全清除坏死组织，而超过这一长度可能会穿透根尖，造成根尖孔开放。坏死组织，或填充材料会从这一小孔溢出到根尖周组织中。通常通过将根管预备器械插入根管腔并拍摄X线片来判断是否达到根尖，并使用橡胶圈进行标记。

确定工作长度后，将最细的根管预备器械深入至工作长度（K锉），顺时针旋转四分之一圈，拉出2～3 mm。由于最细的根管锉在根管内活动性较大，必须小心以防超过工作长度穿透根尖，同时不断使用2.5%～5%次氯酸钠溶液冲洗根管，并移除冲出的碎屑，3～4次后当预备器械可以无阻力出入根管腔后即可更换大一号的根管预备器械。更换器械必须依次进行，不能跳过某一号进行。将大一号K锉的橡皮圈调节至工作长度，轻轻插入根管腔中，直到和深处根管壁相接触，此时可能并不能到达工作长度。此时顺时针旋转四分之一圈，并拉出。重复这一过程，直到根尖部三分之一的根管被预备完毕。牙髓腔较大时，根管预备器械的更换可能会更加频繁。当带出的碎屑并非红黑色坏死组织而是白色的牙本质时，说明根尖部的根管预备完毕。此时应记录所用锉的型号。接下来应对冠方的根管进行预备，冠方根管占整个牙髓腔的三分之二。选择能松弛进出根管的最大型号锉，调节橡皮圈至工作长度减去5 mm位置，深入髓腔内做提拉运动，沿着牙髓腔壁的均匀切削四周的牙本质，使冠方根管比根尖部更宽，呈喇叭样，同时不断使用次氯酸钠进行冲洗，直至冠方根管预备完毕。将最后使用的根管锉深入至工作全长，拍摄X线片并进行确认。最后分别使用次氯酸钠，生理盐水对根管腔进行冲洗，然后使用灭菌吸潮纸尖吸干水分。

2.2.3根管填充根管填充的目的是使用填充材料三维填充根管腔完全密封根尖，将牙髓腔与外部连接的通路完全封堵，避免细菌的移行。目前尚无某种材料能够完全满足根管填充的要求，但联合使用牙胶尖及根管封闭剂基本可以将根管密封。

进行根管填充时，首先选择与最大号牙锉相同型号的牙胶尖。轻轻将主牙胶尖送入根管腔至工作长度，注意切不可使尖端弯曲。之后拍摄X线片确认主牙胶尖是否达到工作长度。主牙胶尖应达到以下两条标准：（1）不得比工作长度短0.5 mm以上；（2）填塞足够严密，不会从中松脱。试尖后取出，然后混匀根管封闭剂。接下来可以使用螺旋输送器或K锉蘸取适量根管封闭剂，深入髓腔中逆时针转动，将封闭剂输送至根尖。使用主牙胶尖蘸取少量根管封闭剂，插入到之前试尖的位置。使用侧向加压针压实主牙胶尖，再多次使用较细牙胶尖蘸取根充糊剂填塞侧向加压针的空隙，直至根管填充严密。之后，截去多余的牙胶尖，使用垂直加压针纵向加压，施加纵向压力使牙胶尖更加被压缩，获得紧密的三维填充。所有过程结束后，拍摄牙科X线片确认根管已经完全填充，若存在空隙，则需要将所有牙胶尖移除重新进行上述过程。之后将牙胶尖上方髓腔内的多余根充糊剂清理干净，为下一步修复做准备。

2.2.4修复严密填充根管后，还需要将通路密封，恢复完整的牙体外形。首先使用梯形钻或球钻将开髓的通路制备成内宽外窄的倒凹型，使树脂在化学结合的同时还可由机械力固位。由于丁香油酚会阻碍光固化树脂的聚合，因此需要在树脂层和根管封闭剂层间铺垫一层玻璃离子水门汀进行隔离。待玻璃离子水门汀固化后，使用酸蚀剂酸蚀通路表面牙釉质，清洗吹干后，使用树脂粘合剂并进行光固化，然后在倒凹中分层铺入光固化树脂并光固化。最后使用低速金刚砂车针将突出表面的树脂打磨光滑，并拍摄X线片检查。根管治疗后牙齿强度减弱，建议进行全冠修复，否则有发生二次折裂的风险。

3　总结

随着需求的增多，兽医需要更加熟悉根管治疗技术的各部分操作。由于根管治疗领域发展较快，兽医也需要持续对新技术进行学习，扩展根管预备、根管治疗材料及技术方面的知识。随着动物主人对牙齿重要性的认识不断提升，根管治疗技术对牙科兽医师来说会愈发重要。

参考文献：

[1] Holland R，De Souza V，Nery M J，et al.Reaction of dogs' teeth to root canal filling with mineral trioxide aggregate or a glass ionomer sealer [J].Journal of Endodontics，1999，25（11）：728-730.

[2] Lyon K F . Endodontic therapy in the veterinary patient [J] . The Veterinary clinics of North America Small animal practice，1998，28（5）：1203.

[3] Gamm D J . Endodontics in veterinary medicine[J] . Oral Surgery，Oral Medicine，Oral Pathology，1988，66（3）：372-377.

[4] Lyon K F.Endodontic instruments for root canal therapy [J].Clinical techniques in small animal practice，2001，16（3）：139-150.

通讯作者：金艺鹏，E-mail：yipengjin@sina.com

作者简介：刘光超（1989-），男，兽医师，硕士，从事小动物牙科临床工作，E-mail：bxfytt@gmail.com

收稿日期：2014-10-10

中图分类号：S829.2

文献标志码：B

文章编号：0529- 6005（2016）01- 0096- 03