VITAMIN D神经学疾病分类系统在兽医临床中的应用

2016-02-02李晋飞刘小红袁小兵张延忠深圳市瑞鹏宠物医院广东深圳518000

中国兽医杂志 2016年1期

李晋飞，李　晓，刘小红，袁小兵，张延忠（深圳市瑞鹏宠物医院，广东深圳518000）

李晋飞，李晓，刘小红，袁小兵，张延忠
（深圳市瑞鹏宠物医院，广东深圳518000）

在小动物临床工作中，兽医师经常会遇到后肢瘫痪、四肢瘫痪、抽搐、共济失调等神经学病例。诊断和治疗这类疾病对所有的临床兽医师来说都是一种挑战。诊断神经系统需要扎实的关于神经功能的知识，辨别某一特定区域神经功能丧失引起特征性临床症状的能力。兽医师需要根据全面的神经学检查对患病动物做全面的评价，初步确定病灶，再结合其他的诊断方法和设备来进一步确定病因。但因为神经系统疾病的病因繁多，为了全面、无遗漏地诊断，我们可以使用“VITAMIN D”疾病分类系统。

“VITAMIN D”是这些分类的英文首字母缩写：“Vascular disease”代表血管性疾病，“Inflammation”代表炎性或感染性疾病，“Trauma/Toxic”代表外伤或中毒性疾病，“Anomalies”代表发育异常或畸形性疾病，“Metabolic Disease”代表代谢性疾病，“Idiopathic diseases”代表自发性疾病，“Neoplasia disease”代表肿瘤性疾病，“Degenerative diseas-es”代表退行性疾病[1]。

V=Vascular disease

1　出血性疾病

血管畸形、血管内血栓、血凝障碍、血管瘤、动脉硬化、血管壁炎性坏死性的改变（立克次氏体感染，落叶天疱疮感染，甲状腺机能减弱等）都能够导致血管内皮的损坏和出血。自发性的大量出血可引起占位性的改变而导致ICP（颅内压）升高。

2　缺血性疾病

大动脉的阻塞会导致局部缺血，该动脉所影响区域会出现梗死，损伤也会在动脉终端区域迅速发生。心肌疾病、败血症、犬心丝虫病、严重的红细胞增多等都会导致血管栓塞。这种疾病病理学的损伤可发生于一侧，也可发生于双侧。

出血或梗死可发生于任何年龄段，通常引起数分钟内发作的最急性临床症状，也可在未来的数天和数周内缓慢改善。大脑和脊髓的损伤通常能看到显著的偏侧性。

当蛛网膜下腔出血时，CSF（脑脊液）中的蛋白含量会增加；缺血性病变通常会伴随有CSF的正常或轻度炎症反应。但假如怀疑脑部急性出血，首先要检测有无凝血障碍，才可以进行寰枕关节穿刺。CT（电子计算机断层扫描）或MRI（磁共振成像）检查大多数时候可以发现病灶的区域。

I=Inflammatory and infectious diseases

病毒、细菌、原虫、立克次氏体、真菌和寄生虫能通过血液、神经或直接从周围组织蔓延进入到神经系统。他们通过直接影响或产生免疫应答反应损坏中枢神经组织（脑炎-脊髓炎-神经炎-脑膜炎-室管膜炎）。通过血管周围和蛛网膜下腔的炎症细胞的检测可以诊断出这种免疫反应。免疫应答引起的炎症反应最先只作用于感染区域。当疾病持续时，就会导致神经实质的损坏（免疫病理性并发症），有些感染还会导致肉芽肿或脓肿的形成。

某些特殊类型的细胞对病毒较敏感，如：脊髓灰质的神经细胞（脊髓灰质炎）、白质的胶质细胞、内皮细胞（血管炎）。通常情况下，这些细胞会出现单核细胞或淋巴细胞-浆细胞性炎症像。细菌会导致蛛网膜下腔的脓性炎症反应：脓性脑膜炎、脑室管膜炎、脉络膜炎或硬膜外腔积脓症。有些细菌可以作为脓性栓子通过血液系统从而穿透大脑实质，有些细菌会导致脓肿的形成；真菌和寄生虫感染通常会形成局部肉芽肿，但也可能导致急性坏死性脑炎。

立克次氏体感染可导致脑膜脑炎，除此之外，还会导致脉管炎和血液学紊乱。原虫感染可导致葡萄膜炎、视网膜炎、肌炎、脑炎。肌肉和CNS（中枢神经系统）是常见易感区域。动物感染孢子虫会导致典型的非化脓性脑脊髓炎、多神经根神经炎和肌炎。

感染性炎性疾病可发生于各个年龄段，而年轻的动物更易感。炎症通常是个急性的过程，常于数天内发作，且发病过程十分迅速；亚急性疾病通常发生于数周内；有时，也可看到持续数月的慢性过程。炎症性疾病中会出现疼痛、角弓反张、感觉过敏和肌痉挛等症状。

CNS局部发炎过程中，血常规的改变通常不明显。大多数的感染性疾病影响到CNS时都会在CSF中检测到细胞和蛋白的数量增加。CSF的细胞学诊断可以帮助诊断病因（例如：病毒性疾病中单核细胞、CSF细胞的增多，或细菌性疾病中中性粒细胞的增多）。

T=Toxic disease

这类疾病通常对CNS形态学改变不大，但可能会阻断神经的功能。形成原因可能为外源性毒物（例如，破伤风，肉毒毒素，聚乙醛）。外源性中毒主要由急性的临床症状开始，随后可能逐渐转为慢性。中毒性疾病的症状根据毒物的不同而不同。因为这类型的疾病没有对CNS形态学的改变，所以CSF通常无异常。

T=Trauma

外伤后，脑部组织可能会被周围的组织特别是颅骨变位的影响而损伤。头部突然的加速和停止也可间接的损伤脑部（对侧外伤）。对大脑实质机械性的损伤可能会损伤到血管从而引起出血。脑实质和大脑皮层大的出血或血肿可能形成占位性病变，引起压迫和血液灌流受阻，从而导致水肿和颅内压的增加；同时，可激活一系列的生化反应（兴奋性中毒，活性氧自由基）增加组织损伤。脊髓内也会发生相似的机械刺激，这种变化可能不会立即发生，神经细胞和神经纤维会在外伤之后的几个月之内逐渐出现功能异常。脊椎管绝对或相对狭窄会导致脊髓的压迫（脊髓椎间盘突出症、椎间盘不稳定）。这类损伤导致的急性神经学症状可以持续数天或是数月。当大量的出血发生时，临床症状可能很快出现[2]。

局灶性的损伤可导致局部的临床症状。严重的颅骨损伤可造成广泛的多灶点的症状。大的CNS创伤可导致机体某些系统的损伤，从而出现相对应的临床症状。

头部损伤禁忌CSF采集；脊髓的损伤，CSF检测通常变化不明显；在严重广泛性的脊髓软化的病理中，可能会出现显著的蛋白增加和细胞计数的明显增加；影像学的检查可以判定颅骨损伤，出血和出血形成的水肿。

A=Anomalies

许多大脑和脊髓畸形，根据解剖胚胎学或遗传方面的原因可以分为很多类。临床上，局部的畸形一般都不会影响患病动物正常生活，例如脑传统畸形、水头无脑症、脊柱裂和脊髓空洞症。

有些畸形是遗传性的，所以常发生于特殊的品种。另外，在子宫内感染或在怀孕的特殊时期中毒（例如猫细小病毒可致小脑畸形）也会导致发育异常，这些畸形通常在出生后不久逐渐形成，临床症状依畸形的程度和位置而定，患病动物可能出现部分代偿。由于异常通常影响CNS的特殊部位，从而诱导该病灶的症状。典型的案例是小脑缺陷引起的小脑共济失调。

因为畸形少部分才会伴随组织的主动破坏，所以CSF通常无异常，除非出现神经压迫而导致蛋白水平的升高。

M=Metabolic disease

神经系统新陈代谢性疾病可以继发于健康的组织或危重的情况，如：肝脏疾病、低血糖或缺氧，也可以与先天畸形有关。这两种情况都会导致基质缺陷或内生毒性物质的蓄积，从而导致神经系统特殊区域的急性功能紊乱，这种紊乱分布通常为对称性的。代谢性疾病可以是个急性的过程，在数小时内迅速达到最大强度。临床症状在接下来的数天内会慢慢减轻，部分会恢复。在有些新陈代谢性疾病中，会出现外神经系统症状。外神经器官的疾病通常出现间歇性症状。在有些疾病的过程中，血管壁被明显损伤，从而导致渗透性改变和血管内的物质深入脑实质。

这些渗透性改变或疾病相关的轻微损伤改变会导致CSF轻微的改变，轻度到中度的蛋白内容物增加，但很少出现CSF细胞增多。

N=Neoplasia

原发性的中枢神经内肿瘤是胶质瘤（神经细胞肿瘤），通常来源于神经外胚层成分，或者是来源于脑膜（脑膜瘤）或血管的间质瘤。垂体瘤通常会导致内分泌症状，也能导致神经学功能紊乱。其他器官肿瘤的转移和发生于周边组织（如骨组织）肿瘤的本地扩展也会影响神经系统。肿瘤对CNS的损伤主要是侵袭性的生长损伤或占位性压迫。这些占位性的影响导致脑实质灌注的损伤导致血管瘀塞，血管渗透性干扰，水肿和颅内压的升高。有些病程中，肿瘤会影响CSF的排除导致脑积水。

犬类特殊品种的特发型肿瘤较常见。例如拳师、波士顿和英国头牛犬常出现神经胶质瘤。相比犬而言，神经胶质瘤在猫中较少发生。大多数的肿瘤影响老年动物，而一些肿瘤在年轻的动物中也会发生。

在许多病例中，可以发现CSF中蛋白轻微到显著的增加，这个现象表明渗透性改变，CSF细胞增多较少见，细胞学检查有时候可以用来证明肿瘤细胞的存在[3]。

D=Degenerative disease

这类疾病特点是神经组织进行性的损伤、年龄相关性或者先天性基因缺陷（尚未被完全证实）。在蓄积性疾病中，由于分解代谢酶系统中酶底物没有被降解，蓄积在细胞中，导致细胞的最终变性（如β半乳糖苷酶的缺失导致GM1神经节苷脂蓄积）蓄积性疾病通常以弥散的方式影响大脑。

神经退行性病变通常可遗传并且发生于特殊品种的所有系列。退行性疾病通常主要影响幼年或年轻的成年犬。疾病通常会是数周或数月的过程。退行性的改变通常是对称性的，但有些也是非对称性的，如：退化的脊髓病等。

神经组织的退行性病变：CSF和蛋白水平很少改变。

参考文献：

[1] Simon R.Platt.Small Animal Neurology[M].Germany：ISBN 978-3-89993-026-9，2010：48.

[2] Rhea V.Morgan.小动物临床手册[M].施振声，译.4版.北京：中国农业出版社，2004：12：222-241.

[3] Richard W，Nelson，C，Guillermo Couto.小动物内科学[M].夏兆飞，张海彬，袁占奎，译.3版.北京：中国农业大学出版社，2012：939-940.

作者简介：李晋飞（1981-），男，兽医师，硕士，从事宠物临床工作，E-mail：lijf@rp-pet.com

收稿日期：2014-12-29