李银柱作者单位：261100 山东 潍坊，潍坊市寒亭区人民医院血液科



不典型破伤风误诊为脑梗死1例

李银柱
作者单位：261100 山东 潍坊，潍坊市寒亭区人民医院血液科

【摘要】文章介绍1例将不典型破伤风误诊为脑梗死的病例。

【关键词】破伤风；脑梗死；误诊

破伤风是破伤风杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌痉挛的一种特异性感染。破伤风潜伏期通常为7~8 d，约90%的患者在受伤后2周内发病，偶见患者在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。笔者曾遇1例不典型破伤风病例，诊治过程较为特殊。现报告如下。

1 病例资料

病人，男，45岁，因“左侧口角流涎、饮水呛咳、吞咽困难1 d”入院。病人入院前1 d无明显诱因的出现左侧口角流涎，吃饭时咀嚼费力，饮水呛咳，吞咽无力，症状持续存在无缓解。无头痛、头晕、恶心、呕吐，无肢体运动障碍，无二便障碍、行头CT示未见有明显异常。既往有“高血压病”5年。查体：神志清晰，精神正常，高级智能正常；双侧瞳孔等大等圆，无眼震；左侧口角低垂，左侧咀嚼力较右侧减低，悬雍垂右偏，伸舌偏右；颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧Babinski(-)；感觉、共济检查未见有明显异常。

入院诊断为“脑梗死”，给予抗血小板聚集、脑保护、营养神经治疗。住院治疗3 d后，症状明显加重，出现张口受限，张口幅度约1.3 cm；双侧咀嚼肌压痛，不能吞咽固态食物，饮水呛咳加重；颈部有僵硬感，右侧耸肩乏力，右侧上肢肌力4级，右侧下肢肌力3级，肌张力较前升高，左侧肢体肌力4级，双侧Babinski(-)。复查头颅磁共振(MRI)未见有新发脑梗死病灶。血生化检查示：总胆固醇、甘油三酯轻度升高。血常规示白细胞13×109/L，中性粒细胞11.2×109/L。病人病情较前明显加重，考虑病人临床表现是脑血管病的可能性不大。仔细追问病史，病人发病前1个月登山，左侧足部脚趾有皮肤刺伤，未行处理，后皮肤结痂。结合病史和临床表现诊断为破伤风。给予抗炎、解除痉挛、高压氧治疗，20 d后病情痊愈出院。

2 讨论

破伤风是梭状芽孢杆菌感染所致的传染病。梭状芽孢杆菌是一种革兰氏染色阳性厌氧性芽孢杆菌，一切开放性损伤甚至细小的伤口，如木刺或锈钉刺伤，均有可能发生破伤风。其产生的外毒素是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，前者对神经组织有特殊的亲和力，结合在中枢神经系统的灰质中，使其不能释放抑制性神经递质，脊髓前角运动神经元失去正常的抑制[1]，可引起全身横纹肌的持续性收缩和阵发性痉挛，亦可只作用于部分肌肉，可使嚼肌紧张、酸胀，致张口困难，牙关紧闭，甚至面肌痉挛，呈苦笑面容。同时，影响交感神经和神经内分泌系统，出现高血压、心动过速、自汗，以及外周血管收缩和心律不齐等症状，甚至死亡[2]。当出现苦笑面容及张口困难、全身强直性抽搐等典型表现时诊断不难，但早期临床表现不典型时容易造成误诊。而病人往往有不明确的皮肤破损史，且外伤史多样化、复杂化，有的损伤轻微，病人觉得不值一提；有的甚至几乎遗忘受伤史。实验室检查不能确诊破伤风，其诊断主要依据病人的临床症状。本例病人发病时以咽喉肌受累为首发和主要表现，既往有“高血压病”，并未仔细询问病史、外伤史，很容易就根据“球麻痹”症状，有血管病的高危因素，诊断为脑血管病。本病缺乏早期诊断的特异性，有大量文献报道早期容易误诊为“脑梗死、面神经炎、颞下颌关节炎、椎间盘突出症、癫痫、癔症”[3]。

误诊原因：①询问病史不够详细，体格检查不细致，遗漏重要诊断线索。医生先入为主的按照自己的臆断去询问病史，有主观性，甚至对病人造成误导,对于某些特殊的症状、体征视而不见；②诊断思路狭窄。医生对破伤风少见类型认识不足[4]，入院时只是考虑本专业的常见病、多发病，遗忘了其他系统疾病可以同时累及神经系统，出现类似神经系统疾病的特点，笼统的把所有症状归结为一种疾病，完全不去思考有无其他疾病存在的可能，有时候医生掌握的只是疾病病程中的某一个片段。

误诊预防：通过本病例的经验教训，为预防破伤风的误诊，应该做到以下几点。①加强业务知识学习，拓宽知识储备，增加临床经验。②全面查体，详细询问病史，注重外伤史，尤其早期单纯出现“球麻痹”的病人，应该想到破伤风的可能。③对于早期临床症状不典型的病例，应动态仔细观察病人病情变化，及时调整诊断、治疗的思路，对非本专业的疾病应该熟练掌握。④提高公众对破伤风的认识，受伤时要及时清创，必要时到医院就诊，预防破伤风发生。

参考文献：

[1] 肖光夏．黄家驷外科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2008：127-128．

[2] 吴在德，吴肇汉．外科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2008：161．

[3] 赵辉，李金宝，龙宏纲，等．成人破伤风首诊误诊48例分析[J]．中外医学研究，2011，9(20)：21-22．

[4] 沈银忠，张永信．破伤风的科学防治[J]．上海医药，2012，33(19)：9-12．

病例报告

(收稿日期：2014-10-20)

【文章编号】1672-7185(2016)03-0076-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.03.039

【中图分类号】R63

【文献标识码】A