黄 宁

（北京王府中西医结合医院重症医学科（ICU），北京 102209）

危重症患者经口气管插管口腔护理的新进展

黄 宁

（北京王府中西医结合医院重症医学科（ICU），北京 102209）

近年来，经口气管插管行机械通气被广泛应用于急危重症患者抢救治疗中，危重症患者经口气管插管的口腔护理被广大临床护理工作者所重视。该综述比较了不同的口腔护理方法及口腔护理液，并且主张根据患者的病情选择不同的口腔护理液配合新型口腔护理用具（一次性组合吸痰管同时负压吸引）进行口腔护理，从而达到提高口腔护理质量、降低 VAP的 发生。

危重症患者；经口气管插管；口腔护理

近年来研究证明[1]，口腔卫生状况的好坏与呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的发生有直接关系。经口气管插管患者失去对口腔的自洁能力，口腔卫生状况下降。导致口腔内细菌不断聚集，牙菌斑形成增多。随着机械通气时间不断延长、基础疾病的发展、抗生素的使用，口咽部具备适宜微生物生长繁殖的温度、湿度，促进了牙菌斑细菌的繁殖和转移，加之机械通气期间，镇静剂的使用抑制了患者的咳嗽反射等因素铸成了VAP致病菌的“贮藏库”。因此，维持良好的口腔卫生状况是VAP预防策略的重要环节之一。目前，危重症患者经口气管插管口腔护理在各病房中已成为一项常规的护理操作，其重要性也得到了广泛的认可。现将危重症患者经口气管插管口腔护理临床研究综述如下。

1 危重症患者经口气管插管患者口腔护理的重要性

口腔护理是基础护理技术操作的一项重要内容，是保持口腔清洁、预防疾病的重要手段之一。华茵[2]等研究表明，经口气管插管易发生口于症，不仅可使口腔黏膜失去正常的湿化、润滑和清洁作用，而且会造成口腔内的抗菌物质生成减少，大量牙菌斑积聚，牙菌斑是导致机械通气患者发生肺炎的重要原因之一。通过有效措施可以去除牙菌斑，从而预防VAP的发生。口咽部定植菌误吸是并发VAP的重要机制和途径[3]。有研究表明[4]，通过有效的口腔护理，可以改善口腔卫生状况，减少口咽部定植菌误吸，从而降低VAP的发生。

新的口腔护理观认为[5]，口腔护理的重要目的是清除患者的牙菌斑，预防、减少误吸，减少感染机会。Arcia[6]等研究发现，高质量的口腔护理可使VAP的发生率下降33.3%。因此，做好危重症患者经口气管插管口腔护理具有重要的意义。

2 危重症患者经口气管插管口腔护理

2.1 口腔护理的方法：临床护士一般的口腔护理方法包括擦洗法、冲洗法、牙刷清洁法、新型口腔护理用具（一次性使用组合吸痰管配合负压吸引）等。

2.1.1 棉球擦拭法：即传统的口腔护理方法，多采用教科书上的口腔护理方法，是用棉球擦拭口腔的各个部位。由于棉球柔软，与牙齿、舌面等部位之间的接触力小，再加上气管插管的阻挡，难以对牙内面、牙缝、舌下面、舌后根、咽喉部等死角部位进行彻底的清洁，以致分泌物残留和牙表面的污垢不断积累而产生口臭、口腔感染、牙菌斑。所以擦试法对于经口腔气管插管危重症患者的牙菌斑、舌苔等很难清除，难以达到全面清洁的目的。

2.1.2 冲洗法：王舜娟[7]等采用冲洗法与传统的口腔护理方法进行了比较，效果优于擦试法，但单纯的口腔冲洗不能有效去除牙缝的污垢。FitchInl[8]提出，为插管患者进行口腔护理时，单纯的口腔冲洗法不能有效去除牙菌斑，必须同时进行口腔擦拭徐厦[9]等认为，冲洗法只能冲掉附着于牙面的牙垢，不能有效清除牙菌斑，而且在冲洗过程中有可能造成含有大量细菌的冲洗液进入气管导管气囊上部的间隙，从而容易导致吸入性肺炎。因此，口腔冲洗也无法有效去除牙菌斑或对口咽部位进行彻底清洁。牙菌斑不能得到有效清除，口腔卫生难以得到保证。

2.1.3 牙刷清洁法：即采用电动牙刷或软毛刷蘸取少量的牙膏或口腔护理液对牙齿的内外侧面、咬合面等进行纵向环形擦洗。就是利用牙刷与接触面的摩擦力清除患者口腔内的分泌物及牙缝里的污物，但在临床应用[10]中发现一方面由于牙刷材质较硬，操作时会增加插管移位的危险，操作难度较大，对有牙龈出血或血小板减低的患者也应慎用；另一方面不能及时将刷洗过的口腔异物清出，必须配合冲洗及吸引。因此具有一定难度和危险性。

2.1.4 刷洗加冲洗法。新型口腔护理用具（一次性使用组合吸痰管配合负压吸引）：即使用一次性使用组合吸痰管配合负压吸引的方法为危重症患者进行口腔护理。临床使用中发现，一次性使用组合吸痰管前段的海绵头的摩擦力较棉球大，而且采用边冲洗边吸引的方法不断冲洗口腔内，不仅能将口腔各部位以及口腔深部的各种污垢清除，而且能使吸附在黏膜、口咽部的细菌数明显下降，并随着不断冲洗吸引而排出。根据闫慧慧[11]等临床使用、研究证明了用摩擦力大的海绵擦拭和生理盐水持续冲洗，能更有效地改善经口气管插管患者的牙菌斑去除率、口臭和减轻口腔溃疡的发生。

2.2 危重症患者经口气管插管口腔护理液的选择：选择适当的口腔护理液，保持口腔湿润，减少口腔细菌，非常重要。口腔护理液的种类较多，根据一些文献报道，生理盐水、双氧水、聚维酮碘、碳酸氢钠溶液、呋喃西林、蒸馏水、洗必泰，甚至应用中草药等，都曾作为口腔护理液进行口腔护理，临床常根据具体情况选择。

2.2.1 生理盐水：大部分医院为经口气管插管危重症患者实施口腔护理主要是使用生理盐水。毛秀莲等[12]认为生理盐水对病原微生物无杀菌作用，也无抑菌作用，对患者的口咽部病原微生物只发挥着稀释和机械冲洗的作用。

2.2.2 双氧水：根据谭美娟等[13]的研究发现，3%的双氧水溶液遇有机物时释放出氧分子，有防腐、防臭作用。因此，双氧水在预防、去除口臭方面比生理盐水更好。

2.2.3 聚维酮碘：史爱珍等[14]研究发现，使用5%聚维酮碘可以释放活性碘，进行口腔护理后可以明显抑制口腔内细菌活性蛋白，使其变性，可以杀死细菌、病毒、真菌，不刺激口腔，毒性小，口感好。

2.2.4 碳酸氢钠溶液：赵红黎等[15]应用5%的碳酸氢钠做口腔护理，能维持口腔正常pH值，患者口腔溃疡及口臭发生率明显低于应用生理盐水的患者，真菌感染的发生率也明显降低。

2.2.5 呋喃西林溶液：吴宜膺[16]研究发现0.02%呋喃西林溶液可以广谱抗菌，对多数革兰阳性及阴性菌有抗菌作用。可以减少或控制口咽部细菌寄居数，预防或减轻呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。

2.2.6 蒸馏水：根据王欢欢等[17]的研究，使用蒸馏水进行口腔护理，水分不会蒸发成为高渗溶液，避免了口干、黏膜出血，降低了菌群失调的发生率。

2.2.7 洗必泰：洗必泰[18]是一种新型的口腔护理液，具有广谱抗菌作用，且对口腔黏膜、牙齿表面有很强的亲和力，对于去除牙菌斑也很有效果。建议用洗必泰每天2～4次进行口腔护理可以有效预防VAP的发生。

2.2.8 中草药口腔护理液：国内近年研制出一系列的中草药口腔护理液[19]，如金蒲散含漱剂、丁香漱口液、口疮灵漱口液等，临床应用均取得满意效果。

综合以上各种口腔护理液分析，不同口腔护理液各有优势，也有各自防止感染的盲区。因此，临床护理人员在选择口腔护理液时，应综合考虑，根据患者的病情、口腔状况、心理状况以及经济状况等来选用合适的口腔护理液也是至关重要的。

2.3 危重症患者经口气管插管口腔护理的频次：口腔护理频次也是影响危重症患者经口气管插管口腔护理效果的主要因素，对于危重症患者经口气管插管口腔护理的频次，国内学者研究结论不一，有待于进一步临床验证。

2.3.1 谭少屏等[20]建议2次/天，可以增加口腔清洁度，减少口臭、口腔溃疡发生。

2.3.2 张海魁等[21]建议每4小时1次，即分别给予经4 h、6 h、8 h、12 h进行口腔护理后和下一次口腔护理前行口咽部取样进行细菌菌落半定量计数、细菌菌种鉴定，结果发现对于经口机械通气患者进行4小时1次口腔护理，细菌数量明显低于其他间隔时间，因此建议以间隔4 h实施1次口腔护理的效果最好。

2.3.3 蒋玉梅等[22]研究发现，如果每天为患者做3次口腔护理，其口腔的菌落计数上午只有下午的5%左右，甚至更低，故支持8小时1次的观点。

2.3.4 Jones等[23]调查显示，60%的重症病房护士根据患者个体情况及临床需要为气管插管患者进行口腔护理2～4次/天。

2.3.5 根据黄秀玲等[24]研究发现，口腔护理每天4次对于提高口腔清洁度，预防口腔溃疡及VAP优于3次，3次优于2次，目前还没有文献证明次数越多是否越有效果，这有待进一步证实。

2.3.6 有研究报道[25]，应该为机械通气患者每2～4 h进行1次口腔护理。

2.3.7 龙云等[26]的研究证明，插管前口腔干预可有效降低气管插管操作时细菌进入下呼吸道的数量和概率，所以对于不是紧急气管插管的患者，在气管插管之前进行口腔护理可以降低VAP的发生率。

总之，不同医院、不同的重症病房所采取的口腔护理次数是也不一致的。个人认为，临床护理人员在工作中对于危重症患者经口气管插管口腔护理，应根据患者病情、个体情况及临床需要，选择适合危重症患者经口气管插管进行口腔护理频次为宜。

3 小 结

危重症患者经口气管插管的口腔护理已经普遍受到了临床医护人员的重视，但是由于气管插管患者口腔护理难度大、风险高，而且每个气管插管患者口腔状况以及病情可能不同，不同患者需要不同的口腔护理方法，需选取不同的口腔护理液。个人认为，临床护理中，选择适合患者的口腔护理液与新型口腔护理用具（一次性组合吸痰管同时负压吸引）进行口腔护理，可使机械通气患者的口腔维持良好的卫生状况，对预防VAP有积极的临床意义，值得临床推广。因此，高质量的经口气管插管危重症患者的口腔护理可有效预防和减少口咽部病原微生物定植，降低VAP发生。作为临床护士的我们在平常的护理工作中，不断发现新问题，从患者角度出发，主动寻求最佳的、有效的临床证据，争取为患者提供恰当的护理服务！

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