王美兰,王小燕,徐　静,严　颖

Observation on curative effect of prone position ventilation for patients with

moderate to severe acute respiratory distress syndrome and its risk management

Wang Meilan，Wang Xiaoyan，Xu Jing，et al(Third People’s Hospital of Nantong City，Jiangsu 226006 China)

中重度急性呼吸窘迫综合征病人实施俯卧位通气的疗效观察与风险管理

王美兰,王小燕,徐静,严颖

Observation on curative effect of prone position ventilation for patients with

moderate to severe acute respiratory distress syndrome and its risk management

Wang Meilan，Wang Xiaoyan，Xu Jing，et al(Third People’s Hospital of Nantong City，Jiangsu 226006 China)

摘要:[目的]观察中重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)实施俯卧位通气的临床效果,规范俯卧位通气期间的安全风险管理。[方法]对8例中重度ARDS病人实施了俯卧位通气,在治疗前后分别抽取血气分析以了解动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2),计算氧合指数(PaO2/FiO2)以及治疗前后病人的生命体征和血管活性药物的变化情况,同时统计俯卧位期间发生的风险事件。[结果]8例病人共实施41例次俯卧位通气,41例次俯卧位通气中35例次(85.37%)PaO2/FiO2较前上升,29例次(70.73%)上升幅度超过10%。俯卧位通气后给氧浓度明显下降,PaO2、氧合指数显著上升(P<0.05),PaCO2较前下降(P<0.05),血流动力学变化差异无统计学意义,发生风险事件14例次,5例存活(62.5%)。[结论]俯卧位通气可有效改善中重度ARDS病人的氧合,但是存在较大的安全风险,充分的评估,管道维护,病情监测、气道管理、胃肠道管理、皮肤护理是预防并发症,确保病人安全,使治疗得以顺利进行的重要保证。

关键词:急性呼吸窘迫综合征;俯卧位通气;疗效;风险

中图分类号：R473.73

文献标识码：码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.039

文章编号：号：1009-6493(2015)10A-3566-03

作者简介王美兰,副主任护师,本科,单位：226006,南通市第三人民医院;王小燕、徐静、严颖单位:226006,南通市第三人民医院。

收稿日期:(2014-09-26;修回日期:2015-09-08)

近年来,随着人们对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)认识的进一步提高,俯卧位通气作为一种有效辅助治疗手段,开始逐渐受到重视[1],但是往往由于病人病情危重,身上带有人工气道等多种高危管道、复杂监护和各种支持设备,又无专用的翻身床,翻身和护理难度大,投入的人力多,存在的安全风险不容忽视,在目前医患关系日益紧张和护理人力资源短缺的情况下,如何在尽心尽力救治病人争取最佳治疗效果的同时将医疗风险降至最低是每个医护人员必须关注和重视的问题。现将我科近2年来8例中重度ARDS开展俯卧位通气的治疗效果和风险管理的经验报道如下。

1资料和方法

1.1病例选择选择2011年10月—2013年12月入住我院ICU的中重度ARDS病人8例,其中男7例,女1例,年龄44岁～81岁,吸入性肺炎3例,重症肺炎2例,脓毒症2例,多发伤失血性休克1例,并发多器官功能不全实施血液净化的2例。所有病人均符合ARDS柏林标准中的中重度诊断标准[2]，均建立人工气道行机械通气,常规治疗效果不佳,呼气末正压(PEEP)超过10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),吸入氧浓度(FiO2)>50%时血氧饱和度(SpO2)小于95%,无严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折等俯卧位通气禁忌证。

1.2方法采用治疗前后对照观察方法,俯卧位前采用异丙酚和右美托咪定联合镇静维持Riker镇静躁动评分(SAS)为4分～5分,在彻底清除呼吸道分泌物后,由医护人员5人或6人分工合作,由1名高年资护士或主管医生站于病人头侧,负责保护人工气道及中心静脉管路不移位,病人左右侧各站2人,安置好各种管道后先将病人尽量靠一边侧卧,再转至俯卧位,在胸部、髂部、膝部垫枕头或软垫,同时尽量减少腹部的压力。俯卧后,气管插管病人头偏向一侧,气管切开病人采用头正中位[3],两侧手臂伸直放于头或身体两侧。整个过程如病人出现血流动力学不稳定或气道痰量较多难以清除及时改为仰卧位通气。所有病例均建立中心静脉置管和动脉置管进行有创血流动力学监测,由管床护士在俯卧位前和停止俯卧位后30 min内采动脉血气分析,观察并记录病人俯卧位前后的心率、血压、SpO2等生命体征、血气分析指标及血管活性药剂量,并进行配对检验。

2结果

8例病人实施了俯卧位通气2 d～8 d,平均5 d,每天2.5 h～6.0 h,平均4.2 h,最终死亡3例(病死率37.5%),其中2例为液状石蜡误吸致吸入性肺炎最终导致多脏器功能衰竭,存活5例。 8例病人共实施41例次俯卧位通气治疗,35例次(85.37%)氧合指数较前上升,29例次(70.73%)上升幅度超过10%,6例次俯卧位后氧合指数(PaO2/FiO2)较前下降。俯卧位通气前后FiO2、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、PaO2/FiO2、心率、血压以及血管活性药物用量见表1。俯卧位通气后给氧浓度明显下降,而PaO2上升，PaO2/FiO2上升，PaCO2下降,心率较前增快,血流动力学相对稳定。8例病人在实施41例次俯卧位通气治疗期间发生风险事件14例次,其中颜面水肿5例次(12.2%),面部压疮1例次(2.4%),血压波动2例次(4.9%),心律失常2例次(4.9%);胃内容物反流2例次(4.9%);意外脱管2例次(4.9%)。

表1　41例次俯卧位通气前后FiO2、血气分析、PaO2/FiO2心率、血压在应用多巴胺及去甲肾上腺素变化情况比较

3风险管理

3.1病情评估俯卧位前对清醒病人应向其说明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出现的不适感,与家属沟通告知俯卧位通气的目的及风险,取得病人及家属配合。全面评估病人,包括原发病、意识状态、血流动力学是否能耐受俯卧位、血管活性药的剂量与敏感性、氧合状态、局部伤口和皮肤情况,病人的镇静水平是否达到SAS评分为4分～5分,排除俯卧位通气治疗的禁忌证。

3.2管道安全评估病人身上各种管道的固定情况,必要时重新固定或加强固定。安置好体位后,检查各种管道和导线有无滑脱、扭曲、移位等,保持引流通畅并妥善固定。本组1例颈部贯通伤后气管切开病人因颈部肿胀当时置入的气切套管型号偏小,导管进入气管深度不够,在俯卧位前未充分评估病人的颈部特点及寸带的固定松紧情况,造成在俯卧位后出现呼吸机高压报警,病人氧合指数下降,立即将其翻转后更换了加长型气切套管,事后分析原因考虑肿胀的颈部组织在消退过程中气切导管固定寸带变松再加上气切套管型号偏小,翻转俯卧位后气切套管滑出气管出现意外脱管。所以要求俯卧位前一定要再次确认人工气道的固定情况,在不影响颈静脉血液回流的情况下应偏紧为宜,防止俯卧位后重力作用而造成滑脱。另1例次是在翻转过程中牵拉造成桡动脉置管的脱出,立即给予加压包扎,进行无创血压监测。

3.3病情监测俯卧位通气给护理观察与操作带来一定难度,因为体位变动可引起心脏位置的移动,可能导致某些压力值发生变化,接受血流动力学监测者需重新调整零点水平,以使监测数据准确[4]。俯卧位通气期间护士一般不得离开病人床旁,监护仪的报警限设置要合理,密切监测心率、呼吸、血压、中心静脉压、SpO2等指标,观察呼吸机参数的变化,尤其是呼吸频率、潮气量和气道峰压的改变,在俯卧位前后抽取血气分析,并作体位变动前后分析比较。本组2例次病人在由仰卧位转变为俯卧位时出现血压下降、心律失常,通过调节血管活性药剂量、适当补液及调节体位垫的位置在短时间内恢复正常,未曾变换回仰卧位。

3.4气道管理实施俯卧位通气前充分吸除气管内分泌物,由于体位引流作用,俯卧位通气时呼吸道分泌物会增加,给吸痰操作带来困难。本组病例均采用密闭式吸痰[5],一方面缩短了吸痰准备时间,有利于俯卧位后大量气道分泌物涌出时的清除；另一方面因密闭式吸痰不需要打开气道,可以防止高PEEP的外泄,并杜绝护士因打开气道吸痰后看不清人工气道的位置在连接呼吸机管道时发生意外。另外，所有病例俯卧位后均给予振动排痰机进行物理治疗20 min～30 min,使痰液分泌物增加且有利于肺部分泌物的引流与排除,可适当增加吸痰次数,但吸痰管不必插入过深,以免增加病人不适,并注意观察痰液的颜色、性状和量。

3.5胃肠道管理本组有2例次病人俯卧位期间口腔内有胃内容物溢出,分析原因考虑俯卧位后开放胃肠营养过早,未减慢喂养速度所致。故要求俯卧位前0.5 h暂停胃肠营养,回抽胃内容物观察有无胃潴留并夹闭胃管,有胃潴留的病人俯卧位期间暂停胃肠营养,无明显潴留的病人俯卧位后1 h 开放肠内营养并适当减慢速度,4 h检查胃内潴留情况。

3.6皮肤护理俯卧位后,颜面部处于低垂部位并受压,容易出现水肿,为减轻颜面部水肿,翻身后可将病人头部垫高15°～20°,面部可采用圆形减压垫支撑额部及颌部,避免眼眶、鼻梁等骨突部位受压,2 h改变头部位置,减轻对局部皮肤的受压。本组病例5例次出现颜面水肿,在改为仰卧位后自然缓解,1例出现面部Ⅱ度压疮,后予水胶体敷料保护未影响后续治疗。

4讨论

近年来,俯卧位通气作为肺保护性通气策略已广泛应用于临床[6，7]。俯卧位改善氧合的可能机制有3个[8]:①改善肺部通气血流比值,使通气血流匹配;②通过俯卧位促进背侧肺泡复张,改善通气血流比值;③俯卧位使气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流,心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少,从而增加通气量,改善病人的氧合状态。本组资料显示,俯卧位后病人氧分压和PaO2/FiO2明显上升,给氧浓度可适当下降,与刘玲等[9]的报道相似。同时本组病人PaCO2也明显下降,心率较前增快,可能是由于翻转成仰卧位后,部分病人此时镇静不够充分有关。俯卧位通气能明显纠正低氧血症,但在某些研究中对病死率没有影响,可能与在实施俯卧位通气时发生气道梗阻、人工气道或其他置管意外脱出、弯曲折叠的风险,造成额外伤害有关[10]。一旦出现这些意外可抵消甚至逆转俯卧位通气所带来的有益作用。因此在实施俯卧位通气时采用清单式管理[11],尽量专人看护,严格落实风险评估,充分镇静,加强病情监测,防范气道、动静脉置管等高危管道意外滑脱及其他风险事件的发生,最大限度地降低俯卧位通气带来的不利影响,在确保病人安全的同时,将治疗效果最大化发挥。

参考文献:

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(本文编辑孙玉梅)