施如春，吉爱军

Study on quality of life and nursing countermeasures of

outpatients with moderate or severe cancer pain

Shi Ruchun，Ji Aijun(Jiangsu Cancer Hospital，Jiangsu 210009 China)

·综合研究·

门诊中重度癌痛病人生活质量及护理对策研究

施如春，吉爱军

Study on quality of life and nursing countermeasures of

outpatients with moderate or severe cancer pain

Shi Ruchun，Ji Aijun(Jiangsu Cancer Hospital，Jiangsu 210009 China)

摘要：[目的]调查60例门诊中重度癌痛病人镇痛疗效及生活质量状况并提出护理对策。[方法]选择门诊60例中重度癌痛病人,合理规范使用镇痛药物,利用简明疼痛调查量表(BPI)及癌症病人生活质量量表(QOL-C30)对病人治疗前后生活质量情况进行调查和分析。[结果]病人药物治疗后疼痛数字强度分级法(NRS)评分较治疗前低(P<0.05)。主要不良反应有便秘、恶心、呕吐、排尿困难、嗜睡、瘙痒等,QOL-C30量表6项功能指标及总体健康、总体生活质量评价治疗前后比较差异均有统计学意义(P<0.05),其中角色功能、认知功能、总体健康及总体生活质量评价治疗后两阶段相比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]癌痛病人治疗后主要出现恶心、呕吐、便秘等消化道不良反应,生活质量中躯体功能、情绪功能及社会功能应得到长期关注。

关键词：癌症；疼痛；生活质量;护理

中图分类号：R473.73

文献标识码：码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.018

文章编号：号：1009-6493(2015)10A-3518-03

基金项目江苏省卫生厅预防医学科研课题项目,编号：Y2013056。

作者简介施如春,副主任护师,本科,单位：210009,江苏省肿瘤医院;吉爱军单位：210009,江苏省肿瘤医院。

收稿日期:(2014-12-06;修回日期:2015-07-13)

疼痛是癌症晚期病人常见的伴随症状,也是病人最难忍受的痛苦之一,据统计,新发癌症病人中有30%～50%伴有不同程度的疼痛[1],在非转移病人中有15%伴有疼痛,在接受抗癌治疗过程中50%的病人有疼痛感,晚期癌症病人中31%～90%有不同程度疼痛[2]。癌痛从生理、心理、社会和精神等多个方面影响病人的生活质量,导致整体生活质量下降[3],癌痛病人的生活质量现已越来越受到临床医护人员的关注和研究[4]。本研究调查了60例门诊中重度癌痛病人的生活质量状况,分析其生活质量的主要影响因素,并提出相应护理对策。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料所有病例均来源于2013年6月—2014年9月门诊治疗的中重度晚期癌痛病人,所选择的病例符合以下条件:①镇痛治疗(≥1个月)的中重度晚期癌痛病人;②全部经临床、影像学和细胞学检查确诊为晚期癌症病人,并伴有与肿瘤相关的中重度疼痛(NRS评分≥4分);③肿瘤分期为Ⅲ期～Ⅳ期;④不能行手术或放化疗等根治性治疗。本组60例病人,年龄29岁～85岁(56.45岁±10.24岁),男34例,女26例；按病种分类,肺癌14例,食管癌8例,胃癌7例,肠癌4例,胰腺癌6例,肝癌2例,乳腺癌4例,宫颈癌8例,鼻咽癌5例,前列腺癌2例。

1.2方法

1.2.1疼痛程度分级采用临床上常用的疼痛数字强度分级法(Numeral Rating Scale,NRS)来评估病人的疼痛程度。数字0～10表示从无痛到剧烈疼痛,其中,0为无痛,1～3为轻度疼痛,4～6为中度疼痛,7～10为重度疼痛。

1.2.2治疗方法及效果评价在动态疼痛评估的基础上,遵循世界卫生组织(WHO)的三阶梯止痛治疗原则及《NCCN成人癌痛临床实践指南》要求合理选择使用三阶梯镇痛药物,注意观察和处理不良反应。采用简明疼痛调查量表(BPI)评估治疗效果及不良反应情况,以统一换算成吗啡日均使用量进行疗效观察和分析。疼痛缓解度(pain relief,PAR)=(用药前疼痛评分-用药后疼痛评分)÷用药前疼痛评分×100%。0度为无缓解(疼痛缓解度<25%)；Ⅰ度为轻度缓解(疼痛缓解度为25%～49%)；Ⅱ度为中度缓解(疼痛缓解度为50%～74%)；Ⅲ度为明显缓解(疼痛缓解度75%～99%)；Ⅳ度为完全缓解(疼痛缓解度为100%)。镇痛治疗总有效率为中度缓解+明显缓解+完全缓解的比率。

1.2.3生活质量调查采用欧洲癌症研究治疗组织研制的癌症病人生活质量量表(QOL-C30)对癌痛病人进行生活质量调查。QOL-C30量表有30个条目,分3个子量表。①功能子量表：分为躯体功能(第1条～第5条)、角色功能(第6条、第7条)、情绪功能(第21条～第24条)、认知功能(第20条、第25条)、社会功能(第26条、第27条)；②总健康状况子量表(第29条、第30条)；③症状子量表：疲倦(第10条、第12、第18条)、恶心与呕吐(第14条、第15条)、疼痛(第9条、第19条)、气促(第8条)、失眠(第11条)、食欲丧失(第13条)、便秘(第16条)、腹泻(第17条)、经济困难(第28条)。自我总体评价设有7个答案：很差(1分)、比较差(2分)、欠佳(3分)、一般(4分)、还好(5分)、比较好(6分)、很好(7分),其他指标设4个答案：否(1分)、有一点(2分)、经常有(3分)、是(4分),其中,自我总体评价条目得分越高,对生活质量影响越小；其他条目得分越高,对生活质量影响越大。

1.2.4调查方法调查人员由长期从事癌痛治疗的专科医护人员组成,并经过专门培训,指导被调查者自行作答并填写,每例病人分别于癌痛治疗前、治疗后1周及治疗后1个月3个阶段进行调查,主要采取电话随访、门诊就诊等调查形式。

1.2.5统计学方法采用SPSS统计软件进行数据分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1癌痛病人用药前后NRS评分及疗效情况比较(见表1)

表1　癌痛病人用药前后NRS评分及疗效情况比较

2.2病人治疗后主要不良反应情况60例癌痛病人中均未发生呼吸抑制,药物使用后1周及1个月不良反应见表2。

表2　病人治疗后主要不良反应情况　例(%)

2.3病人治疗前后生活质量情况比较(见表3、表4)

表3　病人治疗前后QOL-C30量表功能指标及总体评价情况比较±s)　分

表4　病人治疗前后QOL-C30量表中症状指标评分比较±s)　分

3讨论

3.1做好给药指导,引导病人规范治疗目前药物治疗仍然是癌痛治疗的主要手段,而药物中主要是阿片类药物的使用,WHO三阶梯止痛原则中明确提出“按时给药、首选口服给药、按阶梯给药、个体化给药、注意具体细节”这5个重要原则,在本研究中,虽然药物治疗1周及1个月总有效率可分别达86.7%、91.7%,但明显缓解和完全缓解的所占比例并不高,说明疼痛控制的效果还不理想,究其原因,存在病人对止痛药物的不正确观念、顾虑、担心及文化等因素对疗效干扰,影响病人服药的依从性,病人往往不愿使用足够的止痛药,不遵从原则和方法规范服药,这些行为可以通过对病人及家属进行用药指导来克服。指导的内容涉及以下5个方面：①止痛药物的作用与特点。有些药物如芬太尼透皮贴剂使用6 h～10 h后才能起效,三环类抗抑郁药服用1周后可起效。②药物的服用方法、用法及时间。如口服止痛药物往往要整片或整粒吞服,不可碾碎,是否按时用药。③药物的不良反应有哪些,消除病人不必要的担心。④药物间的相互作用。肿瘤病人往往用药种类多,合理联合使用可以减少不良反应和风险。⑤用药期间的注意事项。如动态监测肝肾功能、禁饮酒等,通过用药指导提高病人用药的依从性,规范药物的使用。

3.2加强认知干预,纠正认识误区有研究表明,有42%的病人疼痛控制不佳,其主要原因是病人对止痛药物错误的认知,而病人这种不正确的认知使其不愿报告疼痛及使用止痛剂[5,6]。Lin等[7]于1995年的研究中显示,有超过半数的癌症病人对止痛药物存在观念上较多错误的认知及顾虑。相关研究指出，病人对于止痛药物使用上的错误观念和态度包括害怕药物成瘾、担心药物的耐受性、担心出现止痛药物的副反应、担心疼痛加剧是病程恶化的结果等。这些错误认识直接影响止痛药物的规范使用和疗效,因此,护理人员应该采取多种措施,努力纠正病人认识上的偏差,由于大多数病人缺乏癌痛治疗相关知识,护理人员应先灌输正确的癌痛治疗相关知识,通过开展癌痛治疗及护理相关知识宣教、发放病人教育手册,定期举办癌痛病人宣教讲座、联谊会等活动,主动传递科学的癌痛治疗护理信息,同时要认识到家属在疼痛控制中扮演着相当重要的角色[8]。许玲女等[9]研究认为,有43%的家属对止痛药物有不正确的认知,家属对于止痛药物的成瘾相当担心,且可能影响病人使用止痛药物的意愿,家属对于止痛药物的顾虑已成为治疗的阻碍,病人及家属对止痛药物错误认知和信念常被视为影响疼痛控制成效的主要原因。因此,在关注癌痛治疗效果的同时,也应将病人的家属作为疼痛教育的对象,争取取得病人及家属的共同理解与配合。

3.3重视症状护理,减轻不良反应在研究中发现,随着治疗周期的延长及药物用量的增加,病人躯体功能并未能得到持续改善(P>0.05),躯体症状如恶心、呕吐、疼痛、失眠、便秘等影响病人的身体功能。治疗后1周恶心、呕吐较明显(P<0.05),治疗1个月后便秘是主要不良反应(P<0.05)。因此,使用止痛药物的早期要重点对恶心、呕吐症状干预,除遵循医嘱给止吐药之外,护理上更要注意指导病人及家属配合做好生活照护,调理好饮食,饮食宜清淡,不可过饱,可少食多餐,多采取一些病人喜欢的娱乐生活方式或活动以转移注意力,减轻不适感。随后则强调对便秘症状的长期干预,在给药的基础上再次强调饮食的重要性,鼓励病人进食,指导其进食富含营养、高维生素易消化的食物,多饮水,多食新鲜水果、蔬菜,鼓励适当运动,腹部按摩,培养定时排便习惯,从而减轻不适症状[10]。其他不良反应如嗜睡,可指导病人家属注意居家观察,如果出现持续性嗜睡或意识模糊者,可及时就医调整阿片类药物剂量或换用另一种阿片类药物。出现尿潴留的病人,可建议病人听流水声或温水冲会阴部或膀胱区按摩,诱导病人自行排尿,等等。通过居家护理指导,减轻药物治疗带来的不良反应,进一步提高病人治疗的依从性。

3.4开展心理疏导,缓解不良情绪疼痛作为晚期癌症病人重要的伴随症状,其对病人的躯体、精神心理、社会人际关系等方面可产生不同程度的影响[11]。本研究中发现,药物使用后病人角色功能、认知功能及总体健康有较明显的改善(P<0.05),但情绪功能及社会功能随治疗时间的延长并未能得到持续改善(P>0.05),病人因此可引起一系列的心理反应,出现焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪[12,13],Ozalp等[14]专家研究也发现，病人焦虑、抑郁等负性情绪与疼痛程度呈正相关,疼痛越严重,其心身症状往往也越严重。因此,护理上应做好心理疏导,主动关心病人,认真倾听病人对疼痛及焦虑的描述,对病人的痛苦表示同情和理解,尽力给病人创造一个舒适、安静的环境,增加病人喜欢的娱乐活动,分散注意力。改变病人不健康的行为和生活方式,使其在治疗的同时适应社会,通过营造和谐愉快的氛围,培养病人的自尊、自信、自爱,促进其尽快回归家庭与社会。晚期恶性肿瘤的疼痛病人需要家庭、同事、朋友、社区等关心,从情感上、经济上关心病人,家属对病人的心理状态、性格行为、生活习惯最为了解,对病人的关心和照顾在某种程度上是他人所不能代替的[15]。

疼痛作为癌症晚期的主要并发症,严重影响着病人的身心,如今医务人员关注的已不仅是癌症本身,对解除癌痛、改善病人的心理状态、提高生活质量与如何提高治疗效果同样注重,因此,在合理规范使用药物治疗、不断提高癌痛疗效的同时,如何关注癌痛病人生活质量的影响,并采取有效的护理对策,进一步巩固疗效,提高病人的总体生活质量已成为肿瘤专科护理人员需要研究的课题。

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(本文编辑孙玉梅)