孙欲敏，王丽丽，张　兰

麻醉恢复室护理安全质量评价指标体系的构建

孙欲敏，王丽丽，张兰

摘要:[目的] 应用三维质量结构理论构建麻醉恢复室(PACU)护理安全质量评价指标。[方法]首先查阅麻醉恢复室护理质量评价的有关文献,在“结构质量—过程质量—结果质量”的理论基础上,结合相关诊疗规范制订出麻醉复苏室护理质量评价初选指标。应用Delphi专家问卷法对初选的指标进行两轮函询,筛选出最终的质量评价指标,同时计算出每个指标的权重。 [结果]本研究共纳入31名专家进行函询，调查问卷回收率第1次为93.3%,第2次为96．4%，两轮调查问卷的有效率均为100.0%,权威系数分别为0.867,0.870；经研究小组集体评议最终确立麻醉恢复室护理质量评价指标条目；评价指标包括要素质量、环节质量、终末质量3个一级指标、22个二级指标和46个三级指标。[结论]上述指标的确定遵循了权威专家的意见和相关的医疗文件,符合目前麻醉恢复室护理的实际需要,有助于提高麻醉恢复室护理安全质量。

关键词:麻醉恢复室;安全管理;质量评价

AbstractObjective:To build the PACU nursing safety quality evaluation index system by using D quality structure theory.Methods:First the related literatures on PACU nursing quality evaluation were consulted，then combine related diagnosis and treatment norms based on the theory of “construction quality- process quality-outcome quality” for making PACU nursing quality evaluation primary indexes.Two rounds of letter consults were carried out for the primary indexes by using Delphi expert questionnaire，then to screen the final quality evaluation indexes，and at the same time calculating the weight of each index.Results:This study included total 31 experts to carry out the examination by letter.The first recovery rate of questionnaire was 93.3%，the second recovery rate was 96.4%.The effective rates of both rounds questionnaire were 100%，and the authority coefficients were respectively 0.867 and 0.870.The PACU nursing quality evaluation index items were finally established by the research group.The evaluation indexes included 3 first-level indicators with elements of quality，link quality and terminal quality，22 secondary indicators and 46 tertiary indicators.Conclusion:The determination of the above indicators has followed the opinion of authoritative experts and related medical files，it meets the present PACU nursing practical need，and helps to raise the PACU nursing safety quality.

中图分类号：R473.6

文献标识码：码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.014

文章编号：号：1009-6493(2015)10A-3504-04

基金项目新疆维吾尔自治区重点学科资助项目,编号：新教研20103。

作者简介孙欲敏,护师,专科,单位：830011,新疆医科大学第一附属医院(麻醉科);王丽丽、张兰(

通讯作者)单位：830011,新疆医科大学第一附属医院。

收稿日期:(2015-01-07;修回日期:2015-09-22)

Construction of PACU nursing safety quality evaluation index system

Sun Yumin,Wang Lili,Zhang Lan(The Affiliated First Hospital of Xinjiang Medical University，Xinjiang 830011 China)

Key words anesthesia recovery room；safety management；quality evaluation

麻醉恢复室(PACU)是全身麻醉后病人实施苏醒的医疗单元。由于病人刚刚受到手术操作、麻醉及自身疾病的多重影响,在此期间常常会发生缺氧、躁动、呕吐、出血等不良事件。麻醉恢复室护士需要密切监护病人的情况,并在医师的指导下实施气管导管拔除术、术后镇痛以及输注药物等操作。此外,麻醉恢复室与其他临床科室相比病人的转入与转出速度快,护理工作非常繁重。同时,麻醉恢复室中护理质量与安全决定了围术期医疗质量。但遗憾的是,目前国内麻醉复苏室缺乏一套完整的护理安全质量的评价体系[1]。1969年美国学者Donabedian提出“结构质量—过程质量—结果质量”的三维质量评价理论,该理论在护理质量评价中已经得到大量的应用[2]。此理论是从护理结构质量、护理过程质量和护理结果质量几个方面进行评估[3-5]。本研究试图应用三维质量结构理论,通过查阅相关质量管理文献、收集专家意见等方法,初步制订麻醉恢复室护理安全质量指标评价条目,为保证麻醉恢复室病人安全提供理论依据。

1资料与方法

1.1函询专家一般情况本研究共纳入31名专家进行函询。①专业分布情况：麻醉护理专业14名(45.2%),麻醉医师8名(25.8%),护理行政管理人员9名(29.0%)。②专家的学历构成及工作时间情况：本科10人(32.3%),硕士18人(58.1%),博士3人(9.7%)；工作30年以上18人(58.1%),20年～30年6人(19.4%)，10年～20年7人(22.6%)。③专家的职称构成情况：高级职称24人(77.4%),中级职称7人(22.6%)。

1.2质量评价指标的拟定本研究首先查阅麻醉恢复室护理质量评价的相关文献,在Donabedian提出“结构质量—过程质量—结果质量”的理论基础上,结合《JCI医院评审标准第5版》《三级甲等医院评审细则》等文件,参考《临床麻醉学》《基本护理学》等教科书来设定初选指标条目。

1.3质量评价指标的进一步筛选本研究采用Delphi调查问卷法,对上述初选的指标条目是否能准确地反映麻醉恢复室护理安全质量的内容和本质,以及所指定项目语言是否准确、表述是否清楚、内容是否能够体现护理工作的重要性等方面征集专家意见，筛选出结构、过程、结果3个维度构建麻醉恢复室护理安全质量评价指标的最终条目。

1.4Delphi法中对专家的纳入标准Delphi专家调查问卷法的关键在于如何选择恰当的调查专家。本研究所纳入的专家均来自麻醉复苏室护理管理人员和高年资的麻醉医师。其具体纳入标准为：①具有本科学历以上,中级职称;②在临床麻醉工作10年以上;③对本研究所设计的内容能够配合,保证完成本研究的两次调查问卷。

1.5问卷函询本研究所设计的调查问卷内容由3部分组成：①调查目的和意义；②麻醉恢复室护理安全质量评价指标条目意见表；③专家一般情况的调查表。第1轮调查问卷初步设立了52个关于麻醉恢复室护理质量安全的评价条目。根据专家意见可以对其中的某些评价指标进行修改。调查问卷收回后,作者对专家反馈的意见进行整理和分析,对调查问卷进行修改。第2轮专家函询是在第1轮调查结果基础上进行,主要请专家判断各级质量指标相对重要程度。

1.6质量评价指标筛选标准采用“临界值法”对质量评价的条目进行筛选，即需要分别算出每项评价指标重要性评分的均数(Mj)、满分比(Kj)、变异系数(CV),其中Mj、Ki界值=均数-标准差(得分高于界值为优)，变异系数界值的计算公式为：均数+标准差(得分低于界值为优)。若3个判断尺度均不符合界值标准的条目将被删除。

1.7质量评价指标权重的确定关于每一项条目的重要性,采用权重系数来量化,首先按照指标重要性评分的均数差值确定Saaty层次分析标度,建立判断矩阵,对每位专家的调查意见进行指标权重计算,并确定每项质量评价指标的权重。

2结果

2.1专家的积极性第1轮调查问卷回收率为93.3%，第2轮为96．4%。两轮调查问卷的有效率均为100%。纳入专家对本研究参与积极性好。

2.2专家意见集中程度意见的集中程度能够反映条目的重要性。其结果可以用均数、满分比、标准差来衡量。如果均分和满分比越大,标准差在合理的范围内,说明专家对此项指标越关切。第1轮函询结果显示：均数在(3.1～5.0)分,第2轮函询均数都大于4分;第1轮函询满分比为35.0%～100.0%、第2轮为31.6%～100.0%,两次函询的标准差为(0.000～1.152)分、(0.000～0.749)分。

2.3专家意见的协调程度本研究通过变异系数来反映专家对麻醉恢复室护理质量安全指标关切程度的差异情况。变异系数越小,表明专家对调查所提意见趋于一致。本研究以变异系数小于0.10较为恰当。对第1轮函询结构分析发现变异系数大于0.1的指标过多。说明各专家对指标重要性存在一定的分歧,协调程度较低。经过对调查表修改后进行第2轮函询,结果显示大部分条目的变异系数小于0.1,表明专家对质量评价条目的意见趋于一致。

2.4专家的权威程度在专家进行函询的过程中,由于纳入的专家专业及工作年限等方面的差异,对所涉及问题的权威性存在差异,权威程度对咨询结果的质量有着直接的影响。权威程度由调查专家对某项条目做出判断的依据判断系数(Ca)和专家对条目的掌握情况熟悉系数(Cs)两个因素来决定。权威程度系数(Cr)是由上面两个指标的算术平均值。经计算本研究调查过程中专家的权威系数分别为0．867,0．870。见表1。

表1　专家权威系数

2.5指标体系及其权重的确定本研究界定指标的重要性赋值均数>3.5分、满分比>0.20、变异系数<0.25为评价指标的纳入标准,同时结合专家意见,经研究小组集体评议进行指标筛选,最终确立麻醉恢复室护理质量评价指标条目。评价指标包括3 个一级指标、22个二级指标、46个三级指标。详见表2。

表2　麻醉恢复室护理安全质量评价指标及权重

3讨论

近年来,随着我国医疗水平的提高,各大医院的外科手术量急剧增多,麻醉科设置麻醉恢复室可以缩短接台时间,提高手术室周转效率,使得病人得到充足时间进行苏醒、避免了因为接台而提前拔除气管导管造成病人出现呼吸抑制的风险,提高病人实施全身麻醉的安全系数。麻醉恢复室是进行病人苏醒,生命体征监护以及术后治疗的综合性的场所,其护理安全质量评价标准的确立是麻醉恢复室安全有效运行的必需制度[6]。本研究应用三维质量结构理论,构建了麻醉恢复室护理安全质量指标体系,为保证麻醉复苏安全提供理论参考。

3.1函询结果的可靠性关于调查专家数量选择的多少目前没有明确的定论,本研究依据内容综合考虑最终由31名专家接受了本项目的调查。从专家的专业分布来看,均是从事麻醉复苏室护师、麻醉医师、医院管理等领域专家,与本研究所制订的安全质量体系有着很好的相关性。从职称和工作年限的构成来看,专家均具有中级职称以上。从专家的年龄分布可以看出,本研究专家由老、中、轻3个层次构成,将青年专家的思维活跃与中老年专家临床经验丰富的各自优点相结合,得出的结果可靠性较高。权威程度系数是用来说明专家代表性和权威性的量化标准。一般认为专家权威程度系数大于0.7较为理想[7],本研究两次调查结果均在0.8以上,说明纳入专家权威性较高,保证了结果的可靠性。

本研究还对专家意见的集中程度进行量化比较,结果显示两轮函询集中度均数在(3.1～5.0)分,第2轮函询均数都大于4分。本研究还通过变异系数来反映专家对条目重要性评分的差异情况。对第1次函询结果发现变异系数大于0.1的指标过多,表明专家对各指标所提意见差异很大,因此,对其中的条目进行了修改。经过第2次函询,大部分条目的变异系数小于0.1,表明专家质量评价指标的意见分歧较小,意见较为统一,从另一个方面说明本研究函询结果可靠。

3.2质量评价条目权重确定的科学性本研究采用Delphi法和层次分析法来确定评价条目的相对权重。这两种方法是目前进行质量评价体系建立中最常用的方法,均是基于纳入专家的知识、临床经验等对指标的相对重要性进行评估[8]。本研究首先采用Delphi法由专家根据指标的重要程度进行赋值,然后应用层次分析法所使用的yaahp0.6.0软件算出个条目的权重系数，从而保证了所得权重结果的科学性和客观性。

3.3指标体系的内容及权重分析本研究确定的指标体系是依据美国学者Donabedian提出的三维质量评价理论,涵盖了要素质量、环节质量和终末质量3个层次,这与目前其他学者质量评价体系建立的方法一致[9]。本研究一级指标中环节质量指标的权重最高,表明在麻醉恢复室中护理过程的质量监控尤为重要。最近一些学者研究也同样表明环节护理质量是提高护理质量的核心[10]。因此,本研究的专家对此环节也更为重视。而要素质量指标和终末质量指标的权重分别为0.232，0.192,说明这两个环节对麻醉复苏室的护理安全质量也有一定的影响。

要素质量指标是指构成护理工作的基本要素和条件,包括对人员组织安排和人员医疗护理技术培训、规章制度、硬件设备。本研究最终确定的要素质量指标包括6个二级指标,其中权重最高的是人员配备,说明麻醉恢复室中护理人员是进行医疗操作的主体力量,人员充足是决定护理质量的最重要的因素。权重占第二位的是规章制度,麻醉恢复室中这种诊疗规范和规章制度的制订的完备程度也是保证病人安全的重要方面。

本研究环节质量指标中,确定二级指标11项,其中正确地识别病人身份和严格执行病人全身麻醉苏醒气管拔管与插管的标准在各个指标中最为重要,说明专家对病人身份和气管拔管指证的遵守是麻醉恢复室护理安全质量中最为关心的问题。准确的识别病人身份,是给予药物和医疗操作正确与否的先决条件,在最新版的《JCI医院评审标准》 中准确的识别病人身份是保证病人十大安全目标之一。另外,全身麻醉苏醒气管拔管与插管的标准也同等重要,麻醉复苏过程中,呼吸管理是保证病人安全的重要环节,如果气管插管拔除时机不恰当,将导致病人缺氧、窒息,直接威胁麻醉恢复室中病人的生命安全。其次严格执行病人进入与转出麻醉恢复室的标准在各项指标权重中占第2位。麻醉恢复室的监护和治疗水平与重症监护室(ICU)相比还存在很大差距。因此,那些病人进入麻醉恢复室有着严格的准入条件,如果不严格执行,将术后的危重病人转出麻醉恢复室将会给病人安全带来很大的隐患。此外,确保药物使用安全,严密监测病人复苏过程的各项生命指标,确保转运与交接病人过程中安全,正确及时处置各种麻醉恢复室中的紧急事件等这些条目在环节质量中也占有相当大的比重,上述指标也确实在麻醉恢复室实际运行中对病人的质量安全扮演重要的角色。

本研究确定的终末护理质量二级指标共计5项,其中全身麻醉苏醒延迟的发生率、麻醉恢复室纳入病人占全身麻醉手术总量的比例、麻醉恢复室期间发生不良事件的比例占到权重的前3位,这3个指标是麻醉恢复室护理质量评价的核心指标,能够综合反映出麻醉恢复室整体的运行效率和质量。

本研究应用三维质量结构理论,构建了麻醉恢复室护理安全质量评价指标,包括3个一级指标、22个二级指标、46个三级指标。上述指标的确定遵循了权威专家的意见和相关的医疗文件,符合目前麻醉恢复室护理工作的实际情况,有助于提高麻醉恢复室护理安全质量。

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(本文编辑孙玉梅)