·论著

选择不同入路方式Medpor修复单纯眼眶下壁骨折临床观察

周忠友赵永亮

作者单位： 050051石家庄市，河北医科大学第三医院眼外伤科

【摘要】目的根据骨折的程度及部位采用不同手术入路方式治疗单纯眼眶下壁骨折的临床分析与探讨。方法回顾39例单纯眼眶下壁骨折行Medpor修复手术。根据骨折的部位不同，而采用不同的手术方式，其中25例采用下睑缘皮肤入路开眶，14例采用上颌窦前壁开窗入路免于开眶。资料中患者均行眼眶CT检查确定眼眶骨折部位、深度、范围及有无软组织嵌顿及嵌顿程度。除常规眼科检查外还行眼球突出度、复视、眼球运动有无障碍检查。结果39例患者手术前后视力无明显变化，26例眼球内陷(>2 mm)患者均得到改善，23例眼球运动障碍患者术后好转，27例复视患者，26例得到缓解，1例患者残留周边复视，术后门诊随访3月至2年，未见植入物Medpor脱出、移位、排斥、感染等现象。结论依据骨折的程度及部位选择不同的入径修复眶下壁骨折效果良好且并发症少。

【关键词】爆裂性眶下壁骨折;Medpor

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.041

【中图分类号】R 683【文献标识码】A

收稿日期：(2015-05-11)

近年来随着社会的发展，眼眶骨折在临床上越来越常见，多由钝伤所致。较严重的眼眶骨折常伴有：复视、眼球转动障碍、眼球内陷，需要手术治疗。目前修复材料有羟基磷灰石、聚四氟乙烯、Medpor、钛网、复合钛网等[1]，手术目的在于恢复眼眶解剖功能及眼眶容积，松解嵌顿的眼外肌或软组织。我院自2009年4月至2015年4月对单纯眶下壁骨折需手术治疗的患者选择不同手术入路行Medpor修复术，术后效果良好，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2009年4月至2015年4月间河北医科大学第三医院眼外伤科收治的爆裂性眶下壁骨折手术病例且术后随访记录完整39例，其中男27例，女12例；右眼16眼，左眼23眼；年龄6～58岁，平均32.6岁。伤后眼球转动障碍27眼，复视32例，眼球内陷39例。术前检查视力：裸眼0.3～0.5 18例，裸眼0.5～1.0 21例，与健侧眼相比患眼眼球平均下陷2.3 mm，眼前节、眼底均未见明显异常。常规行眼眶CT检查(矢状位、冠状位、三维CT重建)确定骨折部位。矢状位CT显示骨折范围只局限于眶下壁后1/2者14例，采用上颌窦前壁开窗入路免于开眶；波及前1/2 者25例，采用下睑缘皮肤入路开眶。

1.2手术方法(1)下睑缘皮肤入路：全麻成功后，患眼下直肌缝牵引线，沿下睑缘下2 mm处平行睑缘切开皮肤，长约2 cm，钝性分离皮下组织，经眼轮匝肌分离至眶下缘，单极电刀切开骨膜，向下方探查眶壁缺损处，充分显露骨折部位边缘，松解嵌顿的眶内容物及眼外肌，小心、轻巧剥离还纳眶内脂肪等组织，脑棉片压迫止血，眶下壁破损处完全暴露术野后取相应大小的Medpor人工骨片修补破损处，眼球突出度恢复，眼外肌转动受限解除，同时牵引直肌预判松解程度是否达到完全松解。0.9%氯化钠溶液冲洗手术创面后，间断缝合眶缘组织、皮下组织及皮肤切口，加压包扎。(2)上颌窦前壁开窗入路：全麻成功后，患眼4条直肌分别缝牵引线，口腔内碘伏消毒，0.9%氯化钠溶液冲洗，沿唇龈沟切开患侧黏膜长约3 cm柯陆式入路，钝性剥离至骨膜，上颌窦前壁开窗0.5～0.8 cm，清理上颌窦内积血，剥离眶下壁窦腔面黏膜，适度牵拉4条直肌，有助于减轻眶内压，同时钝性剥离粘连组织还纳脱出的眶内容物，将破裂的骨壁取出，取相应大小的Medpor桥板样搭于破损处眶内面创缘，眼球恢复突出度，眼外肌转动受限解除。0.9%氯化钠溶液冲洗手术创面后，4-0丝线间断缝合唇龈沟黏膜。加压包扎。

2结果

2.1患者手术前、后视力 选择不同入路方式Medpor修复单纯眼眶下壁骨折术后患者视力未见明显变化。见表1。

表1　39例患者手术前、后视力

2.2患者手术前、后眼外肌运动障碍及复视24例眼外肌运动障碍得到回复，仅1例残留周边复。见表2。

表2　39例患者手术前、后眼外肌运动障碍及复视

2.3患者手术前、后眼球内陷程度39例眼球内陷均恢复。见表3。

表3　39例患者手术前、后眼球内陷程度

3讨论

眼眶骨折包括单纯性及复合性眼眶骨折[1]，单纯眼眶骨折又称爆裂性眶壁骨折，爆裂性眶壁骨折好发于内壁和下壁，眼眶在受到钝性打击时，较薄弱的眼眶壁易发生骨折。骨折后常可立即出现眼睑青紫、肿胀、视力下降、眶周及球后积气、眶下神经感觉丧失、眶尖综合征、眼球移位、球后血肿、肿胀所致的眼球突出、眼球转动受限、结膜下出血、鼻出血等[2]。骨折后眶壁缺损或塌陷引起眶容积增加，眶内脂肪可由骨折缝或骨折缺损区脱出，也可脱入上颌窦或筛窦内，并且肌肉和软组织嵌顿甚至发生坏死机化，而致眼球内陷。目前较普遍认同伤后2周内为最佳手术时机，因为眼外肌长时间被骨折缺损区或裂隙嵌顿，可引起肌肉缺血、坏死、纤维化，若嵌顿的肌肉已发生纤维化，手术后效果也差强人意，因此应水肿消退后早期解除肌肉嵌顿[3]。目前眶壁骨折修复术中常用的植入物有羟基磷灰石、聚四氟乙烯、Medpor、钛网、复合钛网等[4]，这些材料存在着取材不便、组织相容性差、排异、易感染、硬度差或可塑形性差、价格昂贵等缺点。Medpor是一种新型的高密度多孔聚乙烯生物填充材料，自然状态下为白色、多孔固体物。该材料具有直径100 μm且相互交通的空隙，空隙的容积约占整个材料的50%，有利于周围组织和血管长入，大大减少感染率及移位可能性，Medpor材料性质稳定，是恢复眼眶解剖结构较理想的植入物[5,6]。在应用Medpor修复眼眶骨折中发现，术后粘连不能克服，眶深部的操作存在一定的风险，笔者近年来根据骨折部位及程度选择不同手术入路方法均受到良好效果。本文对于眶浅部骨折患者采用睑缘下皮肤切口入路，术中可充分暴露骨折部位，术野清晰，皮肤切口为美容切口，术后外观影响较小；对于局限于眶深部骨折眶下壁后1/2处的骨折，若采用采用睑缘下皮肤切口入路，存在骨折部位暴露不清、术野较小、近视神经时易引起神经损伤及周围血管出血、也可因植入物放置位置欠佳压迫视神经、或不能较好恢复眼眶的解剖、术后下眼睑退缩[7]等缺点。眼眶的锥形结构决定了传统的眶后部手术入路方法很难有清晰的手术视野，且手术风险很高，对术者手术技巧要求较高、术后并发症较多且较严重。上颌窦前壁开窗入路，鼻内镜引导下手术，能够在直视下观察眶中后部的结构，使整个手术过程在眶腔外操作，颌面部无切口，不影响美观；手术创伤较小，鼻内镜手术过程中不必进进出出，这样可大大缩短手术时间，患者术后恢复快；此手术入路大大减少了眶内操作所带来的医源性的组织粘连，并且很大程度上降低了眶深部操作的手术风险。两种方法均取得良好效果。陈凯等[8]经上颌窦入路复位眶底骨折后，在上颌窦填塞注水膨胀的Fletch硅胶球囊，进而修复上颌窦顶或眶底的骨折。这不仅避免了填塞碘仿后发生的变形，术后还可引流出渗出物，从而减少感染的机会。Jin 等[9]经鼻内镜修复眶下壁骨折后，用手术手套的指套和儿科饲管自制气囊填塞上颌窦腔，也取得了固定修复材料的效果。

所以，针对不同部位、不同程度的眼眶骨折，选择不同手术入路方式能够更有效的修复眶壁骨折，减少并发症的发生。

参考文献

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9Jin HR，Yeon JY，Shin SO，et al.Endoscopic versus external repair of orbital blowout fractures．Otolaryngol Head Neck Surg,2007,136：38-44．