·论著·

动态监测呼出气一氧化氮在儿童支气管哮喘规范化管理中的应用研究

李金英李权恒 安淑华王翠芝杜习霞

项目来源：河北省科学技术研究与发展支撑计划项目(编号：112761132)

作者单位： 050031石家庄市，河北省儿童医院呼吸一科(李金英、李权恒、安淑华、王翠芝)；河北省石家庄市第四医院(杜习霞)

E-mail：mxyz2000@163.com

【摘要】目的分析呼出气一氧化氮(FeNO)在儿童支气管哮喘(AS)规范化管理中的应用。方法选取2014年5月至 2015 年2月就诊于河北省儿童医院呼吸一科且诊断为 AS 急性期的学龄期患儿34例，分别于哮喘急性期及治疗后3月对所入选儿童行 FeNO 浓度监测，并对治疗后患儿行《哮喘控制问卷》(asthma control questionnaire，ACQ)调查。比较治疗前后患儿FeNO的差异，同时对治疗后FeNO与ACQ得分做相关性分析。结果AS急性期患儿FeNO的中位数为30.52(14.68,60.73)ppb高于治疗后26.78(17.94,37.00)ppb，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后患儿的 FeNO与ACQ得分呈正相关(r=0.477，P=0.004)。结论动态监测FENO在儿童哮喘规范化管理中具有一定应用价值，应结合ACQ及临床综合评价。

【关键词】支气管哮喘；呼出气一氧化氮；儿童；哮喘控制问卷；规范化管理

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.015

通讯作者：安淑华，050031石家庄市，河北省儿童医院呼吸一科；

【中图分类号】R 725.622.5【文献标识码】A

收稿日期：(2015-05-28)

呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，FeNO)浓度测定是目前最有应用和研究前景的哮喘气道炎性标志物之一[1]，主要产生于气道的上皮细胞，当气道发生炎性反应时，提高了细胞内诱导型一氧化氮合酶的表达，使eNO水平增加。2009年美国胸科协会联合欧洲呼吸协会(ATS/ERS)肯定了FeNO作为气道炎症标志物的临床价值，目前，FeNO也被纳入全球哮喘防治创议(GINA)及我国支气管哮喘防治指南。基于此，本文旨在探讨哮喘患儿治疗前后FeNO的变化及治疗后患儿的FeNO与哮喘控制测试量(ACQ-7)评分之间的相关性，为其在哮喘患者的规范化治疗管理中提供临床评估依据。

1资料与方法

1.1一般资料收集2014 年6～8月河北省儿童医院呼吸一科门诊首次确诊且处于哮喘急性发作期的哮喘儿童34例，且病情严重程度均为轻度持续，诊断标准及治疗方案符合中华医学会儿科分会呼吸学组2008 年修订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[2]，选择低剂量吸入糖皮质激素。对所有患儿治疗前及治疗后3个月行FeNO监测，并对治疗后3个月患儿行ACQ-7问卷调查。入组儿童男19例，女15例；年龄6～10岁，平均年龄(8.9±0.3)岁。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：年龄在6～10岁且能顺利完成FeNO检测；哮喘分期：急性发作期(acute exacerbation)、慢性持续期(chronic persistent)和临床缓解期(clinical remission)。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

1.2.2排除标准：患有先天性、遗传性及自身免疫性疾病者；测试FeNO前2 h 内曾剧烈运动或有饮用刺激性饮料、食用含氮丰富的食物等；不能完成ACQ调查问卷者。

1.3FeNO测定采用纳库仑一氧化氮分析仪(无锡尚沃，SUNVOU-D100，检测器SV-eNO-01)，由专业技术人员根据欧洲呼吸学会/美国胸科学会(ESR/ATS)标准[3]，依照说明书进行操作。测试前由技术人员对受试儿童进行测试培训，待被测儿童掌握要领后嘱其用力呼气，之后含紧滤嘴避免漏气，深吸气后立即呼气，同时由技术人员按“开始”键，并指导受试者持续均匀呼气使气球渡过对岸(控制流速在50 ml/s)；采样成功后进入分析界面，分析完成后界面上将显示出FeNO测试结果，FeNO测量值以体积分数(1 ppb=1×10-9mol/L) 表示。

1.4ACQ测试及病情评估ACQ测试是特定的评价哮喘控制的问卷，对于评估5岁以上儿童哮喘控制水平较为理想[4]。所有入组患儿一并填写年龄、性别等基本资料及哮喘控制测试量表，对患儿之前1周内的哮喘控制情况进行评估，本研究采用ACQ-7，分为7项，各项得分和的平均数即为ACQ结果，小于0.75提示哮喘控制良好， 介于0.75～1.5表示哮喘部分控制，>1.5意味着哮喘未控制[5]。同时，另由儿童哮喘专家对哮喘患儿的哮喘控制水平进行评估。

2结果

2.1治疗前后组间FeNO比较 34例哮喘急性期组、治疗后3月组的FeNO中位数分别为30.52(14.68,60.73)ppb，26.78(17.94，37.00)ppb，组间比较差异无统计学意义(Z=-1.359，P=0.174)。治疗3个月后，34例哮喘患儿的FeNO降低19例，升高15例。进入慢性持续期(chronic persistent)5例和临床缓解期29例。各组基本情况。见表1。

表1　治疗前后哮喘儿童FeNO基本情况表　n=34,例(%)

2.2治疗后FeNO与ACQ相关性分析治疗后3个月患儿的ACQ中位数为0.36(0.25,0.61)，与FeNO值呈正相关(r=0.477，P=0.004)。见图1。

图1　哮喘治疗3个月后患儿FeNO值与ACQ得分相关性分析图

3讨论

支气管哮喘的本质是气道的慢性炎症，以气道高反应为主要特征。哮喘的规范化管理不仅是临床症状的控制，也应以控制气道炎症为目标，防止气道重构的发生。研究认为，FeNO与气道高反应性和哮喘症状均有较好的相关性[6]，渐作为重要的哮喘炎性标志物用于反映气道炎症水平。美国胸科学会在官方指南中推荐儿童FeNO< 20 ppb时气道嗜酸性粒细胞的炎症和对糖皮质激素治疗的反应可能性小；FeNO介于体20～35 ppb时应谨慎和参照临床解释其临床意义；而当FeNO > 35 ppb时表明气道存在嗜酸性粒细胞的炎症，在有症状的患儿,对糖皮质激素治疗反应较好[7]。

本文显示，哮喘儿童经吸入激素治疗后3个月FeNO值较治疗前的中位数降低，中位数分别为30.52(14.68,60.73)ppb，26.78(17.94，37.00)ppb，提示FeNO可以用作预测哮喘患儿对糖皮质激素反应的指标之一。但治疗前后比较，FeNO差异无统计学意义(P>0.05)，而四分位数间距中P25反而有所增高，考虑与部分患者治疗后FeNO稍有增高、本研究样本量限制等因素影响。

34例哮喘患儿经治疗后，30例进入临床缓解期，另4例进入慢性持续期。4例中1例治疗前FeNO值高达125 ppb，虽经规律治疗但复查的FeNO值仍为99 ppb；1例治疗前FeNO值为53 ppb，自行停用吸入激素治疗，与致Pijnenburg等[8]认为在哮喘儿童中，FeNO值大于50 ppb时停止激素治疗对于预测哮喘失控的敏感度为0.71，而特异度为0.93。另2例为未规律用药。据此，考虑哮喘控制不良的原因与患儿吸入用药依从性差、急性期炎症重及再次感染有关，导致气道炎症控制不佳有关。

FeNO值治疗后持续增高可能与气道炎症控制不佳或过敏原持续暴露有关。本研究中10例患儿经治疗后临床症状控制、肺功能正常，进入哮喘缓解期，但其FeNO值仍高于正常，考虑为这些患者的气道炎症控制不佳；或可能为持续的过敏原暴露[9]。

FeNO急性期正常者，应加强动态监测。在34例患儿中，15例哮喘患儿的FeNO较治疗前升高，一方面，考虑一氧化氮的增加可能是强烈的气道炎症的指示灯，当前的维持治疗不足于控制炎症，预示着哮喘控制不良和急性发作。同时，也提示临床工作中对于哮喘急性期FeNO值正常的患者，应动态监测其变化。

FeNO与临床控制水平间具有一定的相关性，本研究显示，治疗后患儿FeNO值与ACQ的spearman相关系数为(r=0.477，P=0.004)，二者呈正相关，但相关性较弱，同样体现出FeNO与临床某种程度上的一致性，在指导临床规范化管理中具有一定的意义。

参考文献

1张永明，林江涛.呼出气一氧化氮测定在支气管哮喘诊治中的应用.中华结核和呼吸杂志，2011,34：204-207.

2中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46:745-753.

3American Thoracic Society，European Respiratory Society．ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offiine measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide，2005 ．Am J Respir Crit Care Med,2005,171：912-930.

4吴庆莉，林荣军，路玲. 哮喘控制问卷在支气管哮喘患儿中的应用. 实用儿科临床杂志,2012,27:277-279.

5GINA Report.Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2014. Available from www.ginasthma.org.2014.

6魏雪梅，王建，杨晓红. 呼出气一氧化氮检测与哮喘控制测试的相关性研究. 临床肺科杂志，2012，17：1808-1809.

7Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC,et al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med,2011,184: 602-615.

8Pijnenburg MW, Hofhuis W, Hop WC, et al.(2005) Exhaled nitric oxide predicts asthma relapse in children with clinical asthma remission. Thorax,2005,60:215-218.

9Plaza V, Ramos-Barbón D, Muoz AM,et al. Exhaled nitric oxide fraction as an add-on to ACQ-7 for not well controlled asthma detection. PLoS One,2013,8:e77085.