·论著·

影响脑干出血预后多因素的综合分析

赵迪路营营宋剑王宏宇高菲高璇黄伟民

作者单位： 050031石家庄市，河北医科大学第一医院神经外科(赵迪)；河北医科大学研究生学院(路营营)；河北医科大学第二医院神经外科(宋剑)，神经内科(高璇)；河北省唐山市工人医院(王宏宇)；河北省医用药品器械集中采购中心(高菲)；河北省威县人民医院(黄伟民)

【摘要】目的通过对影响脑干出血患者预后的因素进行分析，对脑干出血的临床诊疗提供依据。方法收集2011年9月至2014年9月河北医科大学第一医院、河北医科大学第二医院及唐山市工人医院三家三级甲等医院部分脑干出血患者的资料，经过筛选共有160名典型患者纳入研究，主要对性别、年龄、出血量、出血部位、入院格拉斯哥-列日昏迷评分(GLS)评分、治疗方法及预后进行统计分析评估。结果通过可比性分析确认三家医院研究对象的年龄、性别差异无统计学意义(P=0.8113)。通过单因素分析发现脑干出血患者预后与出血部位间差异无统计学意义(χ2=13.59，P=0.138)，与出血量、入院GLS评分、治疗方法间差异分别有统计学意义(P<0.05)。通过多因素分析发现出血量、入院GLS评分与预后有关，前者是预后的危险因素(OR=5.57，P=0.000)，后者是预后的保护因素(OR=0.27，P=0.000)。采用等级Logistic回归对出血量分级、入院GIS评分分级进行趋势性分析，发现随着出血量的增加，预后迅速恶化；随着入院GLS评分的增加，预后明显好转。结论在脑干出血患者中，脑干出血的预后与脑干出血部位无明显关系；与出血量、入院GLS评分及治疗方法有关，且随着出血量的增加，预后迅速恶化，随着入院GLS评分的增加，预后明显好转。

【关键词】脑干出血；治疗方法；出血量；出血部位；GLS评分；预后

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.031

【中图分类号】R 743.34【文献标识码】A

收稿日期：(2015-06-11)

脑干是位于脊髓与间脑之间的较小部分，自上而下由中脑、脑桥和延髓组成。它位于脑的中轴底部，腹侧为骨性颅底，背侧与大小脑相连。脑干体积虽小，但结构复杂，在灰质与白质间区域存在大量纤维束及网状结构，其中包括了生命中枢中的许多神经核团，如心跳、血压和呼吸中枢等。脑干供血主要来自基底动脉穿支，脑桥支最常见。脑干出血的发生率占脑出血的10%左右，而80%脑干出血发生于脑桥，中脑出血约占15%，而延髓出血仅占5%[1]。脑干出血复杂多样，往往发病急且重，病死率及病残率较高，一般预后极差，针对脑干出血仍是临床治疗的一大难题，目前治疗方法主要有保守治疗、微创手术治疗(脑室钻孔引流)、立体定向手术方式、开颅手术(后颅窝减压、血肿清除术)等[2]。此研究通过对2011年9月至2014年9月华北地区共3家三甲医院的160例脑干出血患者的资料进行统计分析，探讨影响脑干出血预后的相关因素。

1资料与方法

1.1一般资料收集2011年9月至2014年9月河北医科大学第一医院、河北医科大学第二医院及唐山市工人医院的部分脑干出血患者的资料，共收集225例患者病例资料。根据纳入与排除标准(是否确定为脑干出血患者、在发病后24 h内是否行颅脑CT检查、患者是否在入院后48 h内死亡、住院天数是否超过3 d等)共有160例患者纳入研究。其中桥脑出血者共计122例，桥-中脑交界出血者共计21例，中脑出血者共计12例，延髓出血者共计5例；根据颅脑CT计算出血量：采用多田公式(长×宽×高×π/6)，其中出血量﹤2 ml者有97例，出血量2～5 ml者有43例，出血量﹥5 ml者有20例；根据国际标准，应用格拉斯哥列日昏迷评分(GLS)评分对患者入院时状态进行评估，其中3～7分者共72例，8～11分者共18例，12～15分者共70例。其中河北医科大学第一医院(医院1)共有27例，河北医科大学第二医院(医院2)共有50例，唐山市工人医院(医院T)共有83例。

1.2治疗方法纳入研究的160例患者中，有114例采用非手术保守治疗，主要应用降压药物控制血压平稳预防再出血，应用甘露醇进行脱水降低颅内压力，应用预防应激性溃疡及感染的药物，早期给予鼻饲流食预防电解质紊乱，给予营养神经等相关药物治疗；36例采用微创脑室钻孔引流术，于手术室局麻或全麻下在患者侧脑室额角部放置一枚引流管，插入深度约7 cm，持续引流平均约7 d，少部分患者7 d后根据情况必要时配合以对侧脑室再次钻孔引流治疗；10例行开颅手术治疗，于手术室全麻下行后颅窝减压、脑干血肿清除术及必要时行脑室引流术。

1.3统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，同时采用χ2检验及等级Logistic回归模型对收集的160例脑干出血患者的资料进行统计学分析。

2结果

2.1可比性分析3家医院研究对象的年龄差异无统计学意义(F=0.21, P=0.8113)，性别差异无统计学意义(χ2=1.016， P=0.6016)，3个医院选择的研究对象人口统计学信息均衡可比。见表1、2。

表1　3家医院间受试对象年龄差异性比较

表2　3医院间受试对象性别差异性比较　例

2.2预后影响因素分析

2.2.1单因素分析： 采用χ2检验对出血部位、出血量、入院GLS评分与治疗方法与预后的联系分别进行统计学检验，发现预后与出血部位间无统计学意义(P=0.138)，与出血量、入院GLS评分、治疗方法间差异分别有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　预后影响因素单因素分析结果　例

2.2.2多因素分析：将上述有统计学意义的变量引入等级Logistic回归模型，发现出血量、入院GLS评分与预后有关，前者是预后的危险因素(OR=5.57，P=0.000)，后者是预后的保护因素(OR=0.27，P=0.000)。见表4。

表4预后影响因素的多因素分析结果

2.2.2多因素分析：将上述有统计学意义的变量引入等级Logistic回归模型，发现出血量、入院GLS评分与预后有关，前者是预后的危险因素(OR=5.57，P=0.000)，后者是预后的保护因素(OR=0.27，P=0.000)。见表4。

表4预后影响因素的多因素分析结果

影响因素ORZ值P值OR95%CI出血量5.575.390.0002.9810.40入院GLS评分0.27-5.040.0000.160.45

2.2.3多因素趋势分析：采用等级Logistic回归对出血量分级、入院GIS评分分级进行趋势性分析，发现随着出血量的增加，预后迅速恶化；随着入院评分的增加，预后明显好转。见表5。

3讨论

脑干结构复杂，脑干出血在脑出血中属预后最差、病死率最高的类型，脑干出血患者的预后与出血量、入院GLS评分及治疗方法均有密切联系[3]。随着入院评分的增加，预后明显好转。本研究结合既往相关研究，根据作者多年临床经验，将影响预后的一些因素在此进行了分组，具体的分组方法下面有详细叙述。

表5　预后影响因素趋势变化的多因素分析结果

一些文献报道，脑干出血量<2 ml，一般患者临床症状较轻，主要采用保守治疗的方法，且治疗效果满意。脑干出血量达5～10 ml，可结合患者的临床表现采用立体定向穿刺抽吸并引流脑干血肿，有利于早期解除血肿对脑干的压迫，且操作简单、损伤小，因此立体定向治疗得到许多学者的认可。也可早期给予患者行脑室钻孔引流术，因脑干出血易破入或压迫第Ⅳ脑室，导致脑脊液循环受阻，易形成梗阻性脑积水，颅内压力升高，严重时可导致枕骨大孔疝，危及生命，遂早期行脑室钻孔引流术，能有效降低颅内压力，同时可引流出积血，防止脑血管痉挛等并发症的发生。脑干出血量﹥10 ml，多采用开颅手术(后颅窝减压、血肿清除术)，往往预后差[4]。上述三家医院针对脑干出血患者，主要采取保守治疗、微创(脑室外引流)及开颅手术(后颅窝减压、血肿清除术)，通过统计学分析显示治疗方法是脑干出血预后的影响因素之一。作者通过多年临床观察发现，不同脑干出血量，患者预后不同。有文献报道，当出血量﹤2 ml时，患者临床症状相对较轻，无意识障碍或意识障碍轻，伴随轻度神经功能障碍[5]，但出血量﹤5 ml时，会出现一些中重度神经功能损伤表现，如偏瘫、感觉障碍、共济失调等表现；当出血量﹥5 ml时，患者临床症状较重，如昏迷、运动感觉神经多方面功能障碍，甚至呼吸心跳骤停等[6]。不同出血量患者的临床表现有明显差异，在临床上可根据患者的临床表现及其变化来初步判断出血量和病情发展情况。作者结合多年临床工作经验，分组时将出血量按﹤2 ml、2～5 ml、﹥5 ml分成3组进行统计学分析，分析结果显示：出血量是影响脑干出血预后的危险因素，且随着出血量的增加，预后迅速恶化。同时临床工作中我们发现，脑干出血患者颅脑CT上血肿的形态与预后也有关，在出血量基本相当的情况下，中心型及全脑干型出血预后往往不良，偏心型一般相对预后较好，考虑与脑干受压情况、梗阻的严重程度及重要神经纤维束结构破坏是否完全有关。

国际神经外科应用GLS评分对患者入院意识状态进行评定，神经系统是人体组合最精密的系统，神经外科疾病尤其是脑干出血患者具有病情变化快，病死率高等特点。因此，在诊治过程中必须细心观察，尤其是对意识状态的评估尤为重要，及时发现病情变化，以赢得抢救时间。最高分15分，表示意识清醒，最低分3分，表示患者深昏迷濒死状态，本研究按临床患者常见的意识障碍程度进行分级，将患者分组为12～15分者为轻症组；8～11分者为中度组； 3～7分者为重症组。根据所分三组进行统计分析，结果显示入院GLS评分与预后有关，且是预后的保护因素，随着入院评分的增加，预后明显好转。

根据临床观察，脑干不同出血部位发病率、临床症状及预后均不同。脑干出血临床表现有突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血主要局限在脑桥时，患者可表现为一些典型的综合征，如foville综合征、millard-gubler综合征、闭锁综合征等；若出血主要集中在中脑，累计上下丘脑时，可伴有高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、急性心肌缺血甚至心肌梗死；若出血主要集中于延髓时，患者很快进如昏迷，双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、四肢瘫痪、呼吸困难、有去大脑强直发作，常在48 h内死亡。本研究根据患者出血部位的不同，分为中脑、脑桥、桥-中交界及延髓4组，收集的4组数据中显示脑桥出血患者人数最多，共122例，延髓出血人数最少，共5例，发病所占比例与其他文献描述一致。而临床实际中，因延髓本身不是出血的常见部位，或出血量极少时由于颅底骨伪影干扰，或出血影响了呼吸、循环中枢，病情凶险，入院前即死亡等原因，导致统计的延髓出血较实际发病率可能偏低。

脑干是人体的生命中枢，其出血易导致意识障碍，严重者可立即出现呼吸、心跳停止。治疗过程中极易出现各种并发症，如肺部感染、应激性溃疡、水电解质紊乱、代谢紊乱等，对于脑干出血患者来说，早期治疗至关重要。我们对治疗脑干出血总结了一些建议，包括：(1)一般治疗：能量供应在重症患者的治疗过程中至关重要。患者病情危重伴有昏迷、消化道出血甚至出现消化道功能严重紊乱时，应禁食水并留置胃管及胃肠减压，同时一定要早期行中心静脉置管(锁骨下静脉为佳)，静脉给予输注营养物质，我们认为重症患者的能量需求应该是正常人的1.5倍以上，可按体重(kg)×50千卡热量计算(肥胖患者可以适当减量)，静脉营养支持应该以葡萄糖作为主要能量物质并注意监测血糖，配合以氨基酸及脂肪乳，尤其是氨基酸还可以预防低蛋白血症所带来的一系列严重并发症，只有满足了能量供应，才能促进神经细胞的修复和机体各器官功能的正常运行。当胃肠功能恢复后，可将鼻饲营养作为主要方式，以减少静脉液体量而降低心脏负荷，喂食成分应选用混合流食，其中应减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入量(胆固醇每日限制在300 mg以下)，尽量少含或不含饱和脂肪酸高的肥肉、动物油以及动物内脏；多含膳食纤维的食物(粗粮、蔬菜、水果等)等；每日蛋白质应占总热量的12%～15%，并包含一定量的优质蛋白(乳类、蛋类、瘦肉、鸡、鱼、大豆等)；应适当补充维生素；定时定量，少量多餐，不可一次灌注过多，防止呕吐；除去静脉能量支持后三餐的热量分配最好为：早餐25%～30%，午餐35%～40%，晚餐25%～30%，两餐之间可以加餐。同时在鼻饲后注意保持大便的通常，如果患者发病后有宿便应尽早排出，以便消化系统可能正常工作。(2)呼吸道管理：患者取仰卧位，头稍高并偏向一侧，有利于静脉回流减少肺水肿及预防呕吐时造成误吸[7]；持续低流量吸氧，保持血氧饱和度正常，改善肺部通气；勤翻身拍背吸痰，促进痰液排出；若患者意识清楚，则鼓励自主咳嗽排痰；若患者意识障碍明显，需长期卧床治疗，则宜早期行气管切开，必要时给予呼吸机辅助呼吸，确保脑组织供氧充足。部分重症患者可能在发病后出现呕吐误吸，误吸时部分胃酸进入呼吸道内，导致急性的化学性肺炎，大量损伤肺泡表面活性物质，此类情况一定要早期使用机械通气，且在临床上我们需高度重视“神经源性肺水肿”此并发症，积极系统治疗帮助患者度过肺部相关并发症的难关。(3)颅内压监测：针对脑干出血压迫或破入脑室，造成急性梗阻性脑积水，颅内压力升高者，可早期可行脑室钻孔引流术，引流管外接无菌引流瓶，引流瓶高度保持在外耳道水平上10～15 cm，引流量可在100～300 ml/d，通过脑脊液的引流来保持颅内压相对稳定。待脑水肿逐步消退时，可适度吊高引流瓶，拔管前24 h夹毕引流管，观察患者有无颅内压升高表现，如果颅内压急剧增高，必要时可考虑对侧再次钻孔引流治疗，若症状未见加重，可拔除引流管。拔引流管时脑脊液若仍为血性，且第Ⅲ、Ⅳ脑室内无积血，则可考虑行腰大池置管术，引流血性脑脊液，减少血性脑脊液对蛛网膜的刺激[2]。临床上我们可选择使用颅内压监测仪，脑室引流穿刺管的头端接有压力传感器，脑脊液引流的同时外接颅内压监测仪，如果患者颅内压持续增高在 250 mm H2O以上，可能为我们进一步考虑行开颅手术后颅窝减压及脑干血肿清除提供有力的临床依据。(4)预防相关并发症：脑干出血患者一般24～48 h内禁食，以防呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎；及时清理呼吸道分泌物，保持通畅，防止脑缺氧；脑干出血患者易出血应激性溃疡，宜早期给予抑酸、保护胃黏膜等相关药物；当出现中枢性高热，给予酒精擦拭、冰袋冷敷，必要时给予持续冰毯降温，同时监测电解质水平，补充液体，预防水、电解质紊乱；加强口腔护理，防止口腔细菌感染并发症；定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防褥疮发生；尿潴留者应置留置导尿管定时放尿，置留导尿管时严格无菌操作，防逆行泌尿系感染[8]。(5)家属心理干预：脑干出血患者的家庭照护者面临来自生理、心理、经济等各方面的压力。患者的病程越长、病情越重，家属的心理负担越重。从某种意义上说，最痛苦的不是患者本身，而是患者家属。往往脑干出血患者恢复期较长，治疗费用较高，此外家属还要承担其生活、照护及保姆等费用，不少家属专职照护患者，这都对患者家庭带来沉重负担，尤其是对于无医疗保障者，其负担更沉重。针对脑干出血较多的患者，可能经过长期治疗而无效果，家属最难做到的就是接受现实。因此，须修正家属对于治疗、康复及预后的期望。可引导家属根据患者的病情和家庭的现实状况，探索积极的应对策略，做力所能及的事，增强照护者的控制感和自主感，适当缓解其心理压力，保持良好的心态。(6)康复治疗：脑干出血患者预后往往不佳，针对长期昏迷患者可以用中医的益气，活血化瘀，通经活络的治疗方法治疗，结合针灸，电疗，按摩治疗，同时应该有效的控制血压，饮食低盐，低糖，低脂肪。针对清醒患者，早期可行针灸及鼓励患者做主动锻炼.尽早下床活动，从起床、患肢平衡、站立、行走进行训练指导，逐步增加活动范围和次数，最后帮助进行上下楼梯训练，让患肢得到运动，利于功能的恢复。因此早期诊断、及时采取相应治疗，能有效降低脑干出血的病死率，明显改善预后。

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