董必成李朝军尹东武杨利白虎荣冯文顺李小健

改良股骨近端锁定板内固定治疗股骨粗隆间合并粗隆下骨折的疗效观察

董必成①李朝军①尹东武①杨利①白虎荣①冯文顺①李小健①

目的：探讨改良股骨近端锁定板内固定治疗股骨粗隆间合并粗隆下骨折的疗效观察。方法：回顾性分析本院2009年1月-2015年5月治疗的18例股骨粗隆间合并粗隆下骨折患者的临床资料，所有患者均采用改良股骨近端锁定板内固定进行治疗，观察其治疗效果。结果：本组手术时间80～120 min，术中出血400～800 mL，平均510 mL。所有患者切口Ⅰ期愈合，随访6～18个月，平均14个月骨折愈合。本次随访髋关节术后功能恢复根据Harris评分标准，评定优10例，良4例，可4例，优良率为77.8%。结论：改良股骨近端锁定板内固定治疗股骨粗隆间合并粗隆下骨折临床效果可靠，骨折解剖复位，内固定牢固，骨折愈合率高，并发症少，值得临床推广应用。

改良股骨近端锁定板； 股骨粗隆间合并粗隆下骨折； 内固定

股骨粗隆间合并粗隆下骨折多为高能量损伤，或肥胖患者跌倒造成，主要包括AO分型31-A2、31-A3型骨折，经积极围手术期准备，通过手术处理骨折，降低并发症，提高生活质量，已成为临床医生的共识，但因临床处理棘手，如何选择骨折手术方法就成为当今医生的课题。股骨粗隆间合并粗隆下骨折手术成败的关键取决于骨骼质量、骨折类型、复位情况、内固定方法及内固定的置入位置这5个因素，其中固定方法的选择最为重要。目前临床采用髓内固定为主要方式，如：PFNA、InterTan等成为骨科同仁首选固定方式，随着手术例数增加，术后有8%～32%内固定失效率[1-3]，主要表现为螺钉切割、髋内翻畸形、旋刀退出松动影响骨折愈合和影响髋关节功能。笔者自2009年 1月-2015年5月采用改良股骨近端锁定板内固定治疗股骨粗隆间合并粗隆下骨折的疗效显著，骨折愈合率高，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年1月-2015年5月治疗的18例股骨粗隆间合并粗隆下骨折患者，其中男12例，女6例；年龄32～87岁，平均62岁。受伤原因：交通事故伤8例，高处坠落4例，骑车摔伤4例，跌倒摔伤2例。合并冠心病、高血压8例，糖尿病6例，慢性肺气肿1例，脑梗塞后遗症2例，骨质疏松3例。骨折按AO/OTA分型AO 31-A2 6例，AO 31-A3 12例。入院后积极调整内科疾病，行胫骨结节牵引，空腹血糖控制在8.33 mmol/L以下，伤后4～7 d进行手术治疗，平均5.2 d，所有患者入院第2天应用低分子肝素钠2500～5000 U脐周皮下注射，术前24 h停止使用，每例患者术中输入悬浮红细胞4～6单位。

1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患髋下垫高。术野消毒铺单，包患肢小腿，于大粗隆顶沿股骨长轴向远端作纵行切口长约10～15 cm，逐层切开，钝性分离股外侧肌，大粗隆止点处钝性剥离，大粗隆前缘锐性剥离，显露粗隆间、粗隆下骨折，助手牵引患肢，复位钳复位粗隆间骨折，用2～3枚2.0 mm克氏针行临时固定粗隆间骨折，冠状面骨折由前向后用2枚克氏针固定，通过牵引、复位钳复位粗隆下骨折，粗隆下骨折分离移位，直视下解剖复位，用1～2枚拉力螺钉固定，外侧壁骨块复位后用拉力螺钉固定，钉帽埋于皮质内。内侧柱稳定，小粗隆骨块勿须固定，若小粗隆骨块较大，可于复位后经股骨前侧皮质斜向后内用1枚拉力螺钉固定小粗隆，经过拉力螺钉固定，骨折已经稳定，临时固定粗隆间骨折的克氏针影响锁定板放置，重新调整克氏针方向。改良股骨近端锁定板放于大粗隆外侧，拧入空心套筒，品字形打入3枚空心钉导针，掌握好前倾角及锁定板远端股骨外侧贴服情况，术中C型臂行正侧位透视确定导针位于股骨颈中、头内，测量导针长度，锁定3枚7.3 mm空心钉，C型臂再次正侧位透视确定主钉位置、长短满意后去除导针及临时固定的克氏针，近端再用4枚锁定钉不同方向固定大粗隆，远端依次3～4枚锁钉锁定固定。股外侧肌止点缝合，术后伤口内放置引流管，接负压吸引。

1.3 术后护理 术后预防切口感染，预防下肢深静脉血栓形成，术后第2天应用低分子肝素钠2500～5000 U脐周皮下注射1周，下肢静脉抗栓泵治疗每天2次，行股四头肌等长收缩练习。糖尿病患者应用胰岛素控制餐后血糖11.2～14.2 mmol/L，术后48 h拔出伤口引流管，卧床4周，4周后拄双拐功能练习，6周内免负重。1、2、3月连续复查X光片，拄双拐保护直至骨折愈合。

2 结果

本组股骨粗隆间合并粗隆下骨折（图1）患者选择改良股骨近端锁定板内固定（图2），手术时间80～120 min，手术中出血约400～800 mL，平均510 mL。术中输入悬浮红细胞4～6单位，术后第2天复查血常规，血红蛋白低于9 g者再输2～4单位红细胞纠正贫血，所有伤口均Ⅰ期愈合。3例术后出现肺部感染，经过抗感染、翻身、拍背治疗后2周左右治愈；4例患者出现下肢腓肠肌肌间静脉血栓，经过抗凝、消肿并抬高患肢，2周后治愈；4例患者术后出现泌尿系统感染，经过抗感染治疗后2周左右治愈。18例均获随访，随访6～18个月，平均14个月骨折愈合，未见钢板折断及髋内翻畸形发生，有4例步行时髋关节疼痛，轻度跛行。术后功能恢复根据Harris评分标准[4]，评定优10例，良4例，可4例，优良率为77.8%。

图1 大粗隆冠状面骨折合并粗隆下骨折

图2 改良股骨近端锁定板内固定术后

3 讨论

股骨粗隆间合并粗隆下骨折临床多发，多为高能量损伤，如车祸、高处坠落，部分发生于肥胖伴有脑血栓后遗症及骨质疏松症的老年人，跌倒后应力集中造成股骨粗隆间合并粗隆下骨折，骨折极不稳定，此种骨折保守治疗容易出现卧床并发症及原有疾病加重，常导致死亡或病残，老年人股骨粗隆间骨折最大风险不是骨折本身，而是骨折后出现的并发症或并存疾病恶化所导致的死亡[5]。Davidson等[6]研究表明，经非手术治疗后，股骨粗隆间骨折1年内病死率为26%。同时，文献[7]报道经过保守治疗的患者骸内翻的发生率为40%～50%，死亡率高达35%。因此，如果患者能够耐受手术，早期手术治疗已成为目前公认的观点[8]。郑琼等[9]认为Evans-Jensen分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型股骨粗隆间合并粗隆下骨折，尤其是骨质疏松、不稳定性骨折，适合PFNA髓内固定，手术创伤小，防旋转，术中骨量丢失少，出血量少，具有更大优势。近几年，PFNA内固定失效报道逐渐增多，富仁杰等[10]报道157例闭合复位PFNA内固定，24例内固定失效（15.3%），主要表现为髋内翻、内固定切割，由于其他原因导致内固定失效（断钉、内固定松动、复位不良）。笔者体会如下：股骨粗隆间骨折多为冠状面骨折，或有外侧壁骨折，股骨外侧壁骨块因臀中肌牵拉移位，冠状面骨折更易分离移位，此时选择髓内固定无法维持骨折稳定，术后易造成切割股骨头、骨折不愈合和畸形愈合等并发症的发生，发生率为6%～9%。股骨粗隆下骨折此类并发症更是高达56%[11]。近几年来本科对此类骨折采用切开复位改良股骨近端锁定板内固定，手术关键是术前应用牵引床实现良好的骨折复位[12]。首先术前骨牵引维持力线利于术中复位，先复位粗隆间骨折，克氏针临时维持固定，再复位粗隆下骨折，用拉力螺钉固定，外侧壁骨块复位后用拉力螺钉固定，钉帽埋于皮质内，不影响锁定板放置。改良股骨近端锁定板放于大粗隆外侧，用3枚7.3 mm空心钉品字形三维固定，螺钉经粗隆间、股骨颈至股骨头内，稳定、防旋效果较单一螺钉效果好。大粗隆用4枚锁定钉不同方向固定，冠状面骨折、粗隆下骨折经过拉力螺钉固定变成稳定骨折，远端依次3～4枚锁钉，最后根据小粗隆骨块大小及内侧柱稳定情况判定，复位小粗隆后经股骨前侧皮质斜向后内用1枚拉力螺钉固定，如果内侧柱稳定，骨质缺损不大，小粗隆骨块勿须固定。经过上下牢固固定，骨折初始稳定性好，骨折的解剖复位更利于骨折愈合。

改良股骨近端锁定板内固定优点是：与空心钉结合，大粗隆用4枚锁定钉不同方向固定，尤其是对于冠状面骨折、大粗隆外侧壁骨折、粗隆间粉碎骨折，通过螺钉锁定达到初始稳定。钢板勿需与皮质紧密接触，最大限度保护骨膜血运，达到解剖复位，为早期下床活动创造了有利条件，有利于骨折愈合。而且目前医疗环境下，能够被患者及家属所接受。缺点：偏心固定，切口大，创伤大，术中出血多，过早负重易造成钢板折断。根据生物力学原理，偏心固定对股骨内后侧的承受力要求高，合并股骨小粗隆粉碎性骨折患者可因股骨内后侧承受力降低造成股骨外力显著增加，易发生髋内翻畸形或内固定失效[13]。预防措施：（1）尽可能解剖复位，才能使锁定板放置合适，空心钉不至于偏前或偏后，术前骨牵引，术中通过牵引复位，术中复位技巧，按骨折形态依次复位，克氏针临时固定维持位置很重要。（2）导针在透视下准确放置，品字形导针不可偏前或偏后，只要解剖复位，按锁定板贴于股骨外侧，前倾角15°左右，空心钉导针不会偏前或偏后，应位于颈中，经C型臂行正侧位透视确认后拧入3枚7.3 mm空心钉，只要螺钉拧入后不可再调整，反复拧入拧出易造成螺钉松动，把持力下降。（3）因偏心固定，拄双拐免负重，待6～8周后部分负重，双拐保护3～6个月。对于严重骨质疏松和股骨距支撑结构破坏未能恢复的患者，应严格控制患者开始负重的时间，避免发生空心螺钉切出股骨头的风险[14]。（4）严格选择使用适用范围，对粗隆间骨折尽可能使用PFNA髓内固定，对股骨粗隆间合并粗隆下骨折，笔者认为使用改良股骨近端锁定板更为可靠，有利于骨折愈合和功能恢复。（5）切口尽量减小，远端螺钉锁定，尤其是长锁定板使用可另行小切口，通过套筒锁定，在置板时一定要兼顾远端锁定板位置，否则因远端锁定板偏前或偏后影响螺钉锁定而无法更改。

综上所述，股骨近端骨折的手术治疗目的是使骨折得以良好复位，牢固固定，使患者能够术后早期肢体活动及部分负重，早期离床，从而尽快恢复功能，减少骨折并发症的发生[15]。而股骨粗隆间合并粗隆下骨折，临床很棘手，如何选择内固定很复杂，既能达到初始稳定固定，有利于骨折愈合，减少各种并发症的发生，防止临床医疗纠纷的发生。探讨对这种复杂骨折治疗方法因人而异，不同学者采用不同方法，本科近几年采用改良股骨近端锁定板治疗股骨粗隆间合并粗隆下骨折例数少，临床技术水平和经验有限，希望广大同仁进一步探讨和指正。

[1] Bonnaire F，Weber A，Bosl O，et al.“Cutting out” in pertrochanteric fractures—problem of osteoporosis[J].Der Unfallchirurg，2007，110 （5）：425-432.

[2] Jin W J，Dai L Y，Cui Y M，et al.Reliability of classification systems for intertrochanteric fractures of the proximal femur in experienced orthopaedic surgeons[J].Injury，2005，36（7）：858-861.

[3] Glassner P J，Tejwani N C.Failure of proximal femoral locking compression plate：a case series[J].J Orthop Trauma，2011，25（2）：76-83.

[4] Harris W H.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures： treatment by mold arthroplasty.An endresult study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.

[5] Gasaletto J A，Gatt R.Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery[J].Injury，2004，35（2）：114-120.

[6] Davidson C W，Merrilees M J，Wilkinson T J，et al.Hip fracture mortality and morbidity—can we do better[J].New Zealand Medical Journal，2001，114（2）：329-232.

[7] Lin P C，Chang S Y.Functional recovery among elderly people one year after hip fracture surgery[J].Journal of Nursing Research，2004，12（1）：72-82.

[8]姜磊，禹宝庆，傅青格.闭合复位PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折的体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（1）：59-60.

[9]郑琼，勘武生，徐敏超，等.防旋股骨近端髓内钉治疗老年不稳定性股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（9）：809-812.

[10]富仁杰，徐晓峰，曹兴兵，等.股骨粗隆间骨折PFNA内固定失效的危险因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30 （6）：582-585.

[11] Nikoloski A N，Osbrough A L，Yates P J.Should the tip-apex distance（TAD） rule be modified for the proximal femoral nail antirotation（PFNA）?A retrospective study[J].J Orthop Surg Res，2013，8（6）：608.

[12]袁晓明，姚琦，倪杰，等.股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的荟萃分析[J].中华医学杂志，2014，94（11）：836-839.

[13]蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001，16（3）：178-179.

[14] Sommers M B，Roth C，Hall H，et al.A laboratory model to evaluatecutout resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation[J].J Orthop Trauma，2004，18（6）：361-368.

[15] Efstathopoulos N E，Nikolaou V S，Lazarettos J T.Intramedullary fixation of intertrochanteric hip fractures：a comparison of two implant designs[J].International Orthopaedics，2007，31（1）：71-76.

Curative Effect Observation of the Modified Proximal Femoral Locking Plate Internal Fixation in the Treatment of Intertrochanteric Combined Subtrochanteric Fracture/

DONG Bi-cheng，LI Chao-jun，YIN Dong-wu，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：139-142

Objective：To investigate the curative effect observation of the modified proximal femoral locking plate internal fixation in the treatment of intertrochanteric combined subtrochanteric fracture.Method：The clinical data of 18 patients with intertrochanteric combined subtrochanteric fracture in our hospital from January 2009 to May 2015 were retrospectively analyzed.They were treated with the modified proximal femoral locking plate internal fixation，and the treatment effect was observed.Result：The operation time of the group was 80-120 min，the intraoperative bleeding was 400-800 mL，the average was 510 mL.All patients were healed by first intention，during a mean 14（6 to 18 months） months following-up，the fracture were healed.The postoperative functional recovery of hip joint in the follow-up according to Harris score standard，excellent in 10 cases，good in 4 cases，fair in 4 cases，the excellent and good rate was 77.8%.Conclusion：The clinical effect of the modified proximal femoral locking plate internal fixation in the treatment of intertrochanteric combined subtrochanteric fracture is reliable，fracture anatomical reduction，stable internal fixation，high fracture healing rate and less complications，is worthy of clinical popularization and application.

Modified proximal femoral locking plate； Intertrochanteric combined subtrochanteric fracture；Internal fixation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.042

2015-07-13） （本文编辑：欧丽）

①河北省唐山市丰润区第二人民医院 河北 唐山 064000

董必成

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Fengrun District in Tangshan City，Tangshan 064000，China