杨茗李云秀柏智纪艳洁

基层医院重复剖宫产现状探讨*

杨茗①李云秀①柏智①纪艳洁①

目的：分析基层医院重复剖宫产现状并探讨进一步降低剖宫产率的措施。方法：选取本院2011年 1月-2013年12月住院分娩重复剖宫产产妇总计981例，统计重复剖宫产率、重复剖宫产指征及所占比例。结果：统计2011-2013年重复剖宫产率分别为93.64%、47.30%、76.08%，平均重复剖宫产率为72.34%，重复剖宫产指征中要求结扎、社会因素、子痫前期、胎儿窘迫、产程异常居前五位。结论：重复剖宫产是多方面因素造成的，提高医患双方对剖宫产后再次妊娠的认识、加大宣传力度、鼓励剖宫产后阴道分娩、提高专业人员助产技术等可以有效降低重复剖宫产率，从而减少剖宫产手术带来的母儿风险。

瘢痕子宫； 重复剖宫产； 社会因素

近年来，如何降低剖宫产率在国内外围产医学界逐渐引起关注和重视。我国的剖宫产率也因柳叶刀公布的剖宫产率排名而引起各级医院产科医生的重视。随着单独夫妇可生育二胎政策的放开，势必有一大批瘢痕子宫妇女再次妊娠，瘢痕子宫如何分娩的问题摆在了产科医生的面前。而部分妇女也因之前未尝试阴道分娩的经历或者有生育多胎的意愿等各种原因要求剖宫产后阴道试产。本院在2012年4月开始规模推行瘢痕子宫孕妇阴道试产，但仍有一部分孕妇最终选择再次剖宫产。现对该部分的剖宫产原因进行分析，探讨改进措施，以期为瘢痕子宫再次妊娠孕妇提供合适的分娩方式提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对本院2011-2013年共981例重复剖宫产产妇（双胎妊娠除外）资料进行回顾性分析，年龄18～41岁，孕周30～42周，早产28例，其中再次剖宫产距离上次剖宫产时间1年4个月～10年不等，760例为子宫下段剖宫产，221例不详。其中剖宫产746例，平均剖宫产率为72.34%。

1.2 方法 本院参考2004年美国妇产科学院（ACOG）的指南，制定瘢痕子宫阴道试产的适应证：（1）前次剖宫产为子宫下段剖宫产，或子宫肌瘤切除手术不穿透子宫壁，术后切口无感染愈合不良；（2）距离前次剖宫产时间大于等于2年；（3）前次剖宫产指征不存在，本次妊娠未出现新的剖宫产指征；（4）患者本人自愿的原则；（5）产前B超肌层连续，无缺损。

本院实行院前宣教，在高危门诊加强对瘢痕子宫孕妇的管理，通过孕妇学校以及产检时的建议鼓励瘢痕子宫孕妇阴道试产；孕34周后B超测量瘢痕厚度及肌层是否连续；入院后即备血，签署卡前列素氨丁三醇及Bakri子宫填塞球囊使用知情同意书，入产房后实行住院医生或助产士一对一全程陪伴，给予孕妇生理上和心理上的呵护，增强其阴道试产的信心，详细观察记录宫缩和产程进展情况，谨慎处理产程。产房备剖宫产手术包，以备急诊手术，如遇瘢痕子宫孕妇阴道试产须有一名主治以上大夫专门在科室备班。产后加强宫缩预防产后出血的发生，并监测患者生命征。

对本院2011-2013年各月份资料进行统计，分析重复剖宫产率及其手术指征构成比，同一病例有多个手术指征的，以第一指征作统计。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重复剖宫产率 2011-2013重复剖宫产率分别为93.64%、47.30%、76.08%，2011年与2012、2013年比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 剖宫产指征 2011年瘢痕子宫社会因素占剖宫产指征第一位；2012年重复剖宫产指征中要求结扎占第一位，社会因素在其次，子痫前期、胎儿窘迫及产程异常排在其后。2013年剖宫产指征中要求结扎占第一位，社会因素、产程异常、胎儿窘迫及子痫前期依次排在其后，见表2。其中有两次剖产史的产妇57例，1例出现阔韧带血肿及膀胱撕裂伤，2例出现膀胱破裂，12例产后出血，2例切除子宫，无3次及以上剖宫产史孕妇。

表1 2011-2013年本院重复剖宫产情况

表2 2011-2013年本院重复剖宫产指征情况 例（%）

3 讨论

3.1 剖宫产原因

3.1.1 医患关系 早在1980年，美国就曾掀起一股推荐瘢痕子宫的孕妇阴道分娩的浪潮，在1988年，美国的VBAC率高达31%[1]，然而，随着一系列阴道分娩并发症的出现，使得广大医务人员望而却步。直至2009年，VBAC率跌至8.6%[2]。近十年，美国约1/3的医院禁止VBAC，以致重复剖宫产率高达90%以上[3]，仅有一小部分有条件阴道试产的孕妇被建议及提供阴道试产的环境。其中，医务人员的持保守态度是VBAC率下降的原因之一。Hannah[4]假定的可能因素有：（1）缺乏对VBAC指南的认识；（2）不愿意接受VBAC：①担心患者的安全；②对变化的自然抵触；③担心医疗风险。在医患关系脆弱的我国，这些目前仍然是制约医务人员手脚的原因，尤其是对医疗风险的担忧。加之，一部分患者可能因未能达到预定期望值而对医院或医务人员持有抱怨态度。Chigbu 等[5]2007年研究报道，353例瘢痕子宫再次妊娠的孕妇的问卷调查中，对于试产不满意的原因，64.7%的人认为可选择性小；26.9%的人认为忍受了来自试产和手术的双重创伤；4%的人认为医护人员不关心；0.9%的人认为自己没有参与决定。因此，复杂的医患关系是影响VBAC的独立因素之一。

3.1.2 社会因素 社会因素仍然是剖宫产的主要原因[6]。2010年WHO对亚洲9国分娩方式调查显示，我国剖宫产率居首位，达46.2%，其中无医学指征的剖宫产占11.7%[7]。对于本院无意愿阴道分娩的瘢痕子宫孕妇的原因调查如下：（1）担心难产，认为试产风险大，若试产失败可能发生胎儿窘迫或子宫破裂；（2）从一开始妊娠就没有考虑阴道分娩，认为剖宫产比顺产舒适，不需要经历宫缩痛；（3）部分孕妇在产检时接受医生的建议，愿意阴道试产，但进入产程后感觉疼痛难忍，放弃继续试产的机会；（4）受传统观念的影响选择了良辰吉日。本院实施瘢痕子宫阴道试产以来，仍然有相当一部分孕妇因为上述各种原因不接受阴道分娩，2012年47.3%的人再次剖宫产，2013年76.08%的人再次剖宫产。对于这部分孕妇仍需加大宣教力度，耐心引导解释，尽可能争取其阴道试产。

3.1.3 要求结扎 要求结扎作为独立因素，成为瘢痕子宫剖宫产的第二大原因。尽管医生已详细告知其阴道试产的各种优点：（1）避免手术副损伤及产时产后出血或切除子宫的风险；（2）产后身体恢复快；（3）阴道分娩对胎儿好处多；（4）减少术后远期并发症：如瘢痕憩室形成引起月经不调，瘢痕部位妊娠；（5）住院日短，费用低，仍然有一部分人选择剖宫产同时行输卵管结扎绝育。这与我国的计划生育政策有一定关系，大多数地区都要求二胎生育后结扎。许多人因政策要求、避免因结扎承受再次手术而要求剖宫产手术同时结扎。也有少数人不再有生育计划，恐惧再次妊娠人工流产或瘢痕妊娠，选择“一了百了”。将结扎从社会因素中单独列出统计的目的，是为了方便将此类“不可抗力”患者排除在进一步争取范围之外。

3.1.4 子痫前期 子痫前期是临床常见的妊娠合并症，是导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一。对于子痫前期的孕妇，孕期管理的好不是一定要剖宫产终止妊娠，可以严密监测阴道分娩或者适时引产。本院因地处南方基层医院，外来人口多于当地居民，且生活条件及质量参差不齐，相当一部分人群没有规律产检的经济条件和意识，以致很多人是偶然产检发现血压高，或者出现头痛、头晕甚至抽搐等妊娠期高血压症状时方来院就诊，因此延误诊治。这就使得允许医务工作者调控血压的时间相当的紧迫和严峻，短时间内降压不良或者脏器功能损害严重，必然导致剖宫产终止妊娠人数增加。宋颖等[8]认为强化产检并提供个体化的产前检查时间是重度子痫前期的独立保护因素，可延缓重度子痫前期的发病时间。因此，本院子痫前期剖宫产比重大，讨论认为与人群的社会学特征有一定关系。

3.1.5 胎儿窘迫 胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其他健康和生命的综合症状[9]。随着各种监护胎儿的设备和技术的引进，医务人员过分依赖胎儿监护仪，以及出于对于羊水污染的恐惧，使得胎儿窘迫的假阳性率逐年增加。本院诊断胎儿窘迫也不免进入这个误区。且医患信任度的缺失使得产科医生闻“窘”色变，剖宫产手术可短时间内取出胎儿，一定程度上规避了风险。具备娴熟的新生儿急救技巧和阴道助产技巧对于处理羊水污染引起的胎儿窘迫尤为重要。

3.2 本院推行瘢痕子宫阴道分娩措施的成效评价 通过瘢痕子宫试产措施的执行，本院的瘢痕子宫孕妇阴道分娩率达到30%～40%，试产成功率80%左右。世界卫生组织提出，瘢痕子宫的产妇顺产率应＞60%，而欧洲国家的瘢痕子宫顺产率达到50%[5]。而近期国内谷红梅[10]报道的87例瘢痕子宫孕妇阴道试产成功率为90.8%，本院阴道试产成功率可能与病例的合理选择、基层孕妇阴道分娩的期待值较高、推行措施的执行度有一定关系。

广东肇庆张素琼[11]报道689例瘢痕子宫再次妊娠，其中151例经阴道分娩，再次剖宫产组和阴道分娩组在新生儿Apgar评分、体重、感染方面比较差异无统计学意义，而其在手术开始至胎儿娩出时间、产后出血量、严重粘连率等方面均大于首次剖宫产组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。浙江金敏丽[12]报道140例瘢痕子宫孕妇中有36例阴道分娩，阴道分娩组与非瘢痕子宫阴道分娩组相比，产时出血量、产褥病率和新生儿Apgar评分及住院天数比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。这类数据也印证了本院推行瘢痕子宫阴道分娩的可行性及有效性。

3.3 降低重复剖宫产率的改进措施

3.3.1 改善医患关系，增强相互信任度 近年来医务人员作为医院的代表被舆论和患者不断攻击，人身伤害不断升级，砍人事件屡见不鲜，产科尤其是高风险的科室。各个医院的医疗纠纷中产科多为重灾区。这些都导致医务人员对规避风险极其敏感，瘢痕子宫阴道试产除外正常分娩可能发生的问题，还可能发生先兆子宫破裂或者子宫破裂等风险。与患者的良好的有效沟通对医务工作者尤为重要。签署知情同意书前务必使患者及家属明白产科的高风险性及不可预测性。同时院前宣教及孕妇学校也起着不可估量的作用。成功的分娩不仅仅意味着母亲顺利分娩和婴儿存活，很少有人关注到孕妇整个分娩过程中的感受。作为患者，她们渴望被关心和关注，医护人员需耐心地对其进行心理疏导，拉近距离，增加亲和感，使患者心理上产生信赖感，增加孕母的满意度。

3.3.2 积极转变产时服务模式 助产士导乐陪伴分娩，增强孕妇分娩的信心，减轻焦虑，并有助于产程的观察。同时按摩珠或按摩球的使用可以一定程度上分散孕妇的注意力，减轻疼痛。分娩镇痛在我国各个地区开展程度参差不齐，这与患者对分娩镇痛缺乏了解以及社保不予报销有一定关系。令人欣喜的是，无痛分娩中国行仍然在不遗余力的推广中，其与水中分娩的开展可以一定程度上增加阴道分娩的成功率。

3.3.3 增强对首次剖宫产后妇女的宣教，合理避孕，适时受孕 医务工作者对首次剖宫产妇女需常规叮嘱下次受孕时间需间隔2～3年。相当一部分妇女对于哺乳期缺乏了解，认为无月经来潮就不会受孕，哺乳期意外怀孕后多数人选择人工流产或药物流产。多次流产易并发子宫内膜炎或盆腔炎，增加前置胎盘的风险。另一部分选择继续妊娠的瘢痕子宫孕妇在孕期则会出现瘢痕部位妊娠、胎盘附着位置异常甚至植入的可能，危及孕产妇及新生儿的生命安全。凶险性前置胎盘的救治在产科领域仍是一个棘手的问题，轻则出血多，需大量输血补液，依靠全院多学科的通力合作，重则需切除子宫或植物人甚至死亡可能。

3.3.4 对于首次妊娠的孕妇鼓励阴道分娩 通过孕妇学校、新闻媒体等介质加强宣教，告知阴道分娩的优点：减少切除子宫的风险；减少栓塞事件；减低输血率；住院天数减少；产道挤压有利于新生儿肺液的排出和吸收，有利于减低湿肺的发生。并告知剖宫产的弊处：术后产妇恢复时间长，剖宫产切口妊娠的发生；腹壁子宫内膜异位症的发生；再次妊娠时子宫破裂的风险，以期从源头上减少瘢痕子宫人数。

综上所述，剖宫产率的升高不是一个单纯的医疗问题，而是一个文化、社会心理等综合因素的复杂问题[13]。分娩是人类繁衍生息必然的生理过程，产妇和胎儿都有潜力能主动参与并完成分娩过程[14]。降低重复剖宫产率仍有发展的空间，需要医患双方共同努力，是关系到母婴两代的健康问题。

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Discussion on the Currant Situation of Repeated Cesarean Section in Primary Hospitals/

YANG Ming，LI Yun-xiu，BAI Zhi，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：055-058

Objective：To analyze the currant situation of repeated cesarean section in primary hospitals and discuss the measures to further reduce the rate of cesarean section.Method：The clinical data of 981 puerperae who had repeated cesarean section admitted to our hospital from 2011 to 2013 were retrospectively analyzed，the changes of repeated cesarean section rates and indications in different periods were statistically analyzed.Result：The repeated cesarean rates of our hospital were 93.64 %，47.30%，76.08% in 2011，2012 and 2013.The average cesarean section rate was 72.34%.The top five of the cesarean section indications were tubal ligation，social factors，preeclampsia，fetal distress，abnormal stage of labor.Conclusion：High repeated cesarean section rate is caused by many factors.It can be reduced by updating the conception of obstetricians and pregnant women，enhancing the propaganda of perinatal health care，encouraging vaginal birth after cesarean section，improving professional skills of midwives and so on，so as to reduce the risk of mother and son from cesarean delivery operation.

Scarred uterus； Repeated cesarean section； Social factors

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.017

2015-03-19） （本文编辑：欧丽）

东莞市医疗卫生重点项目（2012105102014）

①广东省东莞市塘厦医院 广东 东莞 523721

纪艳洁

First-author’s address：Tangxia Hospital of Dongguan City，Dongguan 523721，China