李俊红，艾克拜尔，木拉提，艾克热木

冠状动脉旁路移植术前不停用阿司匹林抗血小板治疗有效性和安全性的Meta分析

李俊红，艾克拜尔，木拉提，艾克热木

目的：系统评价冠状动脉旁路移植术（CABG）前不停用阿司匹林抗血小板治疗的有效性和安全性。

方法：计算机检索The Cochrane Library（2014第2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP，收集有关CABG前停用或不停用抗血小板治疗的随机对照研究，检索时限均为从建库至2014-07。由两位评价者根据纳入、排除标准独立选择文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量后，采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。

结果：最终纳入8个随机对照研究，共计1 945例患者，Meta分析结果显示：与CABG前停用阿司匹林组相比，不停用阿司匹林组术后出血引流量[平均差（MD）=235.97，P=0.01]、二次开胸止血发生率[比值比（OR）=2.4，P=0.0005]及新鲜冰冻血浆输入量（MD=0.79，P＜0.0001）明显增加；但在浓缩红细胞输入量（MD=0.66，P=0.05）、血小板输入量（MD =0.99，P=0.25）、术后心肌梗死发生率（OR=1.03，P=0.90）及术后死亡率（OR=1.24，P=0.56）方面，两组差异无统计学意义。

结论： CABG前不停用阿司匹林会增加术后出血量、新鲜冰冻血浆输入量及二次开胸止血发生率。术前低剂量的阿司匹林可能有待于上述问题的解决。

冠状动脉旁路移植术；阿司匹林；Meta分析；随机对照试验

Methods: The computer searching including Cochrane Library (Issue 2, 2014), PubMed, EMbase, CBM, CNKI, WanFang Data and VIP was conducted to collect the randomized controlled trial (RCT) for CABG without stopping pre-operative aspirin administration from the data base establishment until 2014-07. There were 2 reviewers identified the literatures independently according to inclusion, exclusion criteria, and extracted the information, evaluated the quality of assessment methods, then meta-analysis was performed by RevMan 5.2 software.

Results: A total of 8 RCT studies including 1945 patients were enrolled. The meta analysis showed that compared with stopping pre-operative aspirin administration, the patients without stopping pre-operative aspirin had obviously increased postoperative bleeding drainage as MD=235.97, P=0.01, re-operation for bleeding as OR=2.4, P=0.0005 and fresh frozen plasma transfusion requirement as MD=0.79, P＜0.0001. While the packed red blood cell (PRBC) transfusion requirement as MD=0.66, P=0.05, platelet transfusion requirement as MD=0.99, P=0.25, the incidence rate of post-operative myocardial infarction as OR=1.03, P=0.90 and post-operative mortality (OR=1.24, P=0.56) were similar between two conditions.

Conclusion: CABG without stopping pre-operative aspirin administration may increase the post-operative bleeding,

transfusion and re-operation for bleeding; low dose aspirin administration before CABG needs further investigation to solve the above problems in clinical practice.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:547.)

阿司匹林通过环氧化酶而起到对血小板的抑制作用，可有效预防和治疗冠心病。多中心、大样本试验证据表明阿司匹林可明显减少非致死性心肌梗死及卒中的发生率，降低血管源性死亡的风险[1]。由于阿司匹林治疗潜在的增加了围术期出血并发症的风险，2005年美国胸外科协会和2004年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南分别推荐择期冠状动脉旁路移植术（CABG）前3～5 天和7～10 天停用阿司匹林，以减少术后出血的潜在风险[2,3]。然而，对于长期服用阿司匹林治疗的患者突然停药引发的血栓反弹现象，将明显增加术前主要心血管事件发生率[4,5]。2011年， ACC/AHA指南建议，CABG术前可以合理应用阿司匹林，每日100～325 mg[6]。CABG前是否停用阿司匹林抗血小板治疗一直存在争议，一些研究表明接受CABG的患者术前不停用阿司匹林抗血小板治疗，潜在的增加了术中或术后出血量、输血量和因出血再次手术的风险[7,8]；另一些研究则表明低剂量的阿司匹林不会增加出血风险，并能提高移植桥血管通畅率和患者生存率[9～12]。本研究旨在采用系统评价方法比较CABG术前不停用阿司匹林抗血小板治疗的有效性和安全性，以期为进一步的研究和临床决策提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

研究类型：随机对照研究，无论是否采用盲法或分配隐藏。文种限中、英文。

研究对象：接受CABG前停用或不停用阿司匹林治疗的患者。

干预措施：CABG术前不停用阿司匹林组，对照组：CABG术前停用阿司匹林或口服安慰剂。

结局指标：术后出血引流量、二次开胸止血发生率、浓缩红细胞输入量、新鲜冰冻血浆输入量、血小板输入量、术后心肌梗死发生率、术后死亡率。

排除标准：数据资料不完善的文献；同一个机构的两个研究报道了相似的随访区间及相同的目标结果时，纳入质量更好或信息更全面的研究。

1.2 检索策略

计算机检索The Cochrane Library（2014第2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP，收集有关接受CABG前不停用阿司匹林治疗的随机对照研究，检索时限均从建库至2014-07，共纳入8个随机对照研究共1 954例患者。同时手工检索已发表的资料和会议论文，并追溯纳入文献的参考文献。

采用主题词、关键词进行检索。英文检索词包括Coronary artery bypass grafting、CABG、Coronary heart diseases、CHD、Aspirin、ASA、Random、RCTs、Meta-analysis，中文检索词包括冠状动脉旁路移植术、冠心病、阿司匹林、随机对照试验、Meta分析。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价

由两位评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和方法学质量评价。如遇分歧则讨论解决或交由第三方协助裁定。制定数据提取表并提取资料。然后对纳入研究进行质量评价，采用Cochrane系统评价员手册5.1.0[13]推荐的随机对照研究的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。

1.4 统计学分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2 软件进行Meta分析。首先通过χ2检验对纳入研究进行的异质性检验，若 P＞0.1，I2＜50%，说明各研究结果间存在异质性的可能性小，采用固定效应模型进行Meta分析；反之采用随机效应模型进行Meta分析，若异质性过大并不能判断其来源则放弃 Meta 分析改行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出相关文献2 657篇，经逐层筛选后，最终纳入8个随机对照研究[14-21]，共1 954例患者。

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价

纳入研究的基本特征见表1，方法学质量评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

术后出血引流量：共6个随机对照研究（n=1 068）比较了术后出血引流量[14-17,19,20]。随机效应模型Meta分析结果显示，CABG术前不停用阿司匹林组的术后出血引流量多于对照组，对照组优于CABG术前不停用阿司匹林组[平均差（MD）=235.97，95%可信区间（CI）：54.74～417.19，P=0.01]，其差异有统计学意义。

根据各研究术前服用阿司匹林剂量不同（阿司匹林＜325 mg/d、阿司匹林≥325 mg/d）行亚组分析（表3）：3个随机对照研究（n=226）报告了CABG术前服用阿司匹林＜325 mg/d的术后出血引流量[5,19,20]，结果显示两组差异无统计学意义[MD=101.00，95% CI：-122.92～324.91，P=0.38]；3个随机对照研究（n=836）报告了CABG术前服用阿司匹林≥325 mg/d的术后出血引流量[14,16,17]，结果显示对照组优于CABG术前不停用阿司匹林组（MD=320.64，95% CI：219.32～421.96，P＜0.00006）。

二次开胸止血发生率（表4）：共6个随机对照研究（n=1 801）比较了二次开胸止血发生率[14,16-19,21]。固定效应模型Meta分析结果显示，CABG术前停用阿司匹林组的二次开胸止血发生率显著多于对照组[比值比（OR）=2.4，95% CI：1.47～3.93，P=0.0005]。

浓缩红细胞输入量：共4个随机对照研究（n=1 008）比较了浓缩红细胞输入量[16,17,19,20]。随机效应模型Meta分析结果显示，两组浓缩红细胞输入量无明显差异［MD=0.66，95%CI：0.00～1.31，P=0.05）。

新鲜冰冻血浆输入量（表5）：共3个随机对照研究（n=908）比较了新鲜冰冻血浆输入量[16,17,19]。固定效应模型Meta分析结果显示，CABG术前停用阿司匹林组新鲜冰冻血浆输入量显著多于对照组（MD=0.79，95%CI：0.42～1.15，P＜0.0001）。

表3 两组术后出血引流量比较的Meta分析

血小板输入量：共3个随机对照研究（n=908）比较了血小板输入量[16,17,19]。随机效应模型Meta分析结果显示，两组血小板输入量无明显差异（MD=0.99，95%CI：-0.63～2.43，P=0.25）。

术后心肌梗死发生率：共5个随机对照研究（n=1 791）研究比较了术后心肌梗死发生率[16-19,21]。固定效应模型Meta分析结果显示，两组术后心肌梗死发生率无明显差异（OR=1.03，95%CI：0.65～1.64，P=0.90）。

术后死亡率：共3个随机对照研究（n=1 657）比较了术后死亡率[17,19,21]。固定效应模型Meta分析结果显示，两组术后死亡率无差异（OR=1.24，95%CI：0.60～2.59，P=0.56）。

3 讨论

CABG手术过程中桥血管的内皮损伤和体外循环技术的应用增加了血栓事件的发生率，CABG术后1个月内大隐静脉桥闭塞率为3%～12%，术后9%的死亡率与其相关[22,23]。术后早期服用阿司匹林已被证实可预防桥血管的闭塞，降低缺血事件的发生率及术后死亡率[24]，ACC/AHA推荐CABG术后6 h内服用阿司匹林 150～325 mg[25]。阿司匹林作为冠心病的一级预防用药，潜在的增加了CABG围术期出血风险，然而，对于长期服用阿司匹林治疗的患者突然停药可能会诱导血栓前状态，从而增加了术前主要心血管事件发生率[4,5]，CABG术前不停用阿司匹林的益处是否能超过其围术期引起的过多出血风险尚存争议，本研究旨在采用系统评价方法比较CABG术前不停用阿司匹林抗血小板治疗的有效性和安全性，以期为进一步的研究和临床决策提供循证医学证据。

表4 两组术后二次开胸止血发生率比较的Meta分析

表5 两组术后新鲜冰冻血浆输入量比较的Meta分析

以下因素可能影响到术前不停用阿司匹林组出血及输血疗效的评价： （1）阿司匹林抵抗是CABG缺血不良事件的高危因素[26]，相反，阿司匹林过度反应可明显增加出血风险[27]。（2） 术中用血量与每个中心的血液制品储备量和遵循的输血指证有一定关系[28]。（3）围手术期使用抗纤溶药物等血液保护策略可明显减少心脏术后出血量，还可能降低或消除术前服用阿司匹林的出血风险，从而影响了对术前阿司匹林安全性和疗效的评估，Bidstrup等[29]和Pleym等[30]研究结果分别显示抑肽酶和氨甲环酸均可明显减少围术期的出血量， Bybee等[11]纳入了一项1 636例患者的队列研究实验，结局指标中最显著的差异是阿司匹林组心肌梗死发生率明显增加，考虑所有患者均接受氨甲环酸抗抗纤溶药物治疗有关。但是，马海平等[31]进行的一项荟萃分析纳入了11项研究725例患者，分析结果显示抗血小板治疗的CABG患者围手术期合理应用抗纤溶药物治疗并不增加血栓事件的发生率。本系统评价中纳入研究的随访结果显示术后心肌梗死发生率差异无统计学意义。

Sun等[7]和Gulbins等[10]研究结果均显示术前阿司匹林小于325 mg/d不会增加围术期出血风险，Karwande等[15]和武恒朝等[20]研究结果显示术前分别给予阿司匹林80 mg/d及阿司匹林100 mg/d，与对照组相比没有增加术后出血量。但是，Ferraris等[16]和Sethi等[17]研究术前均给予阿司匹林325 mg/d，术后出血量明显增加，CABG术前低剂量的阿司匹林的安全性有待于高质量研究的进一步验证。

该Meta分析的局限性在于纳入研究的年限跨度较大，抗纤溶药物的使用情况不清楚，分配隐匿不清楚，部分纳入研究无盲法设计，因此可能产生选择、实施和结果偏倚，影响结果的论证强度。

综上所述，CABG前不停用阿司匹林增加了术后出血量、新鲜冰冻血浆输入量及二次开胸止血发生率，术前低剂量的阿司匹林可能有待于上述问题的解决，受纳入研究质量和数量所限，上述结论仍需开展更多高质量的随机对照研究加以验证。

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Efficacy and Safety of Coronary Artery Bypass Grafting Without Stopping Pre-operative Aspirin Administration: A Meta Analysis

LI Jun-hong, AIKEBAIER, MULATI, AIKEREMU.
Department of Cardiac Surgery Division One, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi (830054), Xinjiang, China

Objective: To systemically evaluate the efficacy and safety of coronary artery bypass grafting (CABG) without stopping pre-operative aspirin administration for anti-platelet therapy in relevant patients.

Coronary artery bypass grafting; Aspirin; Meta-analysis; Randomized controlled trial

2014-08-28）

（编辑：许 菁）

830054 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院 心脏外科一科

李俊红 主治医师 硕士 以缺血性心脏病外科治疗为主要研究方向 Email: ljh2011@sina.cn 通讯作者：木拉提

Email: muratvkili@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2015）06-0547-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.06.009