巫雪飞，邹长虹，黄燕，周琼，吕蓉，张宇辉，张健

住院扩张型心肌病患者低钠血症的发生率及其对预后的判断价值

巫雪飞，邹长虹，黄燕，周琼，吕蓉，张宇辉，张健

目的：调查住院扩张型心肌病（DCM）患者低钠血症的发生率及其对预后的判断价值。

方法：连续入选2008-10至2013-10于阜外心血管病医院心衰监护病房住院的DCM患者。以患者首次入院时血清钠浓度＜ 135 mmol/L定义为低钠血症，调查住院DCM患者低钠血症的发生率，评价其与预后的关系，包括住院时间和院内死亡风险，以及出院后全因死亡率和心衰加重死亡率。存活出院患者由门诊或电话随访至2014-11或全因死亡。

结果：共有515例DCM患者纳入本研究，其中134例患者入院时存在低钠血症，发生率为26.0%。入院血钠浓度与入院时心衰病史、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、收缩压水平、左心房前后径及总胆红素水平显著相关（P均＜ 0.05）。与非低钠血症患者相比，低钠血症患者平均住院时间长[（14.8±11.1）d vs （11.2±5.8）d， P ＜ 0.01]，院内死亡风险高（18.7% vs 1.8%， P ＜ 0.01）。483例存活出院患者平均随访（30.7±19.5）月后全因死亡率为26.5%，心衰加重死亡率为21.9%。低钠血症患者全因死亡率（47.7% vs 20.3%， P ＜ 0.01）及心衰加重死亡率（44.0% vs 15.5%， P ＜ 0.01）均显著高于非低钠血症患者。多变量Cox回归分析结果显示，校正入院时心衰病史（＞ 6个月vs ≤ 6个月）、NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、收缩压水平（每升高10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、总胆红素水平（每变化1 mg/dl）及左心室舒张末期内径（每变化5 mm）后，入院低钠血症仍是存活出院DCM患者全因死亡[危险比（HR） = 1.836， 95%（可信区间）CI: 1.248～2.702， P ＜ 0.01]及心衰加重死亡（HR = 2.139， 95% CI: 1.406～3.253， P ＜ 0.01）的重要独立预测因素之一。

结论：低钠血症是我国住院DCM患者常见的电解质紊乱类型之一，与患者住院时间长、院内死亡风险高，以及出院后全因死亡及心衰加重死亡显著相关。

扩张型心肌病；低钠血症；发生率；预后

Methods: A total of 515 consecutive in-hospital DCM patients treated in HF center of Fu Wai Hospifal from 2008-10 to 2013-10 were retrospectively studied. Hyponatremia was defined as the serum level of sodium ＜ 135 mmol/L at first admission. The prevalence of hyponatremia and the relationship between hyponatremia and DCM prognosis were studied including the risk of in-hospital time and mortality, the rates of all cause death and HF worsening death after discharge. Surviving patients were followed-up by clinical or telephone visit until 2014-11 or until the death.

(14.8±11.1) days vs (11.2±5.8) days and higher in-hospital mortality (18.7% vs 1.8%), both P＜ 0.01. There were 483 survivors discharged and were followed-up for (30.7 ± 19.5) months, during that period, the rates of all cause death and HF worsening death were 26.5% and 21.9% respectively. The patients with hyponatremia had the higher rates of all cause death (47.7% vs 20.3%) and HF worsening death (44.0% vs 15.5%), both P＜0.01. Multiple Cox regression analysis showed that with adjusted HF history (＞ 6 months vs ≤ months ), NYHA functional classification (Ⅱ-Ⅳ), SBP (per 10 mmHg elevation), total bilirubin level (per 1 mg/dl change) and LVEDD (per 5 mm change), the hyponatremia at admission is still one of the important independent predictors for all cause death (HR=1.836, 95% CI (1.248-2.702), P＜0.01 and HF worsening death HR=2.139, 95% CI (1.406-3.253), P＜0.01 in DCM patients after discharge.

Conclusion: Hyponatremia is a common electrolyte disorder for in-hospital DCM patients, it is related to longer in-hospital time and higher mortality; higher rates of all cause death and HF worsening death after discharge in DCM patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:529.)

心力衰竭（心衰）是心脏疾病的严重和终末阶段[1-3]。低钠血症（血清钠浓度＜ 135 mmol/L）是心衰患者最常见的电解质紊乱类型之一[4]。既往文献报道，门诊心衰患者低钠血症的发生率为10%～17%[5-8]，而住院心衰患者低钠血症的发生率为20%～30%[9-12]。低钠血症是心衰患者不良预后的独立预测因素之一，包括心衰住院时间长、全因病死率和心血管原因病死率高等[5-12]。然而，既往研究对象多为欧美人群，包含了不同病因的心衰患者。扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是我国住院心衰患者的常见病因之一[13]。目前关于我国DCM住院心衰患者低钠血症的发生率及其对预后影响的研究较少。因此，本研究入选了我国单一心衰诊治中心的住院DCM患者，调查我国住院DCM患者中低钠血症的发生率及其对预后的影响。

1 资料与方法

研究对象：连续入选2008-10至2013-10在阜外心血管病医院心衰监护病房住院的515例DCM患者。入选标准：符合中国2007年《心肌病诊断与治疗建议》[14]的DCM诊断标准，即入院时经胸超声心动图测量左心室射血分数（LVEF） ＜ 45%且左心室舒张末期内径（LVEDD）＞ 55 mm（男）/ 50 mm（女）。排除标准：缺血性心脏病、先天性心脏病、瓣膜性心脏病、高血压病、围产期心肌病、甲状腺功能亢进、心肌炎等可导致左心室扩张和收缩功能不全的疾病。

研究方法：以患者首次入院时血清钠浓度＜135 mmol/L为界值定义低钠血症，调查住院DCM患者低钠血症的发生率，评价其与预后的关系，包括住院时间和院内死亡风险，以及出院后全因死亡率和心衰加重死亡率。存活出院患者由门诊或电话随访至2014-11或全因死亡。有关终点事件的信息来自于患者门诊就诊或再入院治疗时的记录，或者电话联系患者家属。

2 结果

入院时低钠血症的发生率及相关性分析：共有515例基线资料完整（包括入院时血钠浓度）的DCM患者纳入本研究分析。其基线特征见表1。本研究人群中入院血清钠浓度的分布情况见图1。

515例患者中有134例患者入院时存在低钠血症，其发生率为26.0%。其中，99例患者（占73.9%）为轻度低钠血症（130 mmol/L≤ 血钠浓度 ＜135 mmol/L）。低钠血症与非低钠血症患者的基线特征比较结果见表1。

表1 研究对象基线特征

表1 研究对象基线特征

注：NYHA：纽约心脏协会；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。*中位数（四分位数）；**存活出院患者483例。1 mmHg=0.133 kPa

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图1 扩张型心肌病患者入院血清钠浓度分布图（n = 515）

相关性分析结果显示（表2）：入院时血清钠浓度与心衰病史（r = -0.183）、入院时NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级（r = -0.140）、收缩压水平（r = 0.155）、超声测量的左心房前后径（r = -0.120）、血清总胆红素水平显著相关（r=-0.182）（P均 ＜ 0.05）。

表2 患者入院时血清钠浓度与临床变量间的相关性分析（n=515）

入院时低钠血症与扩张型心肌病患者预后的关系：515例患者的平均住院时间为（12.1±7.7）d，其中，134例低钠血症患者的平均住院天数较381例非低钠血症患者长[（14.8±11.1）d vs（11.2±5.8）d，P ＜ 0.01]。

515例患者住院期间共有32例患者死亡，院内死亡率为6.2%。其中，低钠血症患者的院内死亡率明显高于非低钠血症患者（18.7% vs 1.8%，P ＜ 0.01）。

483例存活出院的患者平均随访（30.7±19.5）月后，共有128例患者发生全因死亡，全因死亡率为26.5%。低钠血症患者的全因死亡率明显高于非低钠血症患者（47.7% vs 20.3%， P ＜ 0.01），差异有统计学意义。128例全因死亡患者中有106例患者的死因为心衰加重，心衰加重死亡率为21.9%（106/483例）。低钠血症患者的心衰加重死亡率也较非低钠血症患者高（44.0% vs 15.5%， P ＜ 0.01）。

多变量Cox回归分析结果显示（表3、表4）：校正心衰病史（＞ 6个月vs ≤6个月）、入院时NYHA心功能分级II～IV级、收缩压水平（每升高10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、血清总胆红素水平（每变化1 mg/dl）及超声测量的LVEDD（每变化5 mm）水平后，入院时存在低钠血症仍然是存活出院DCM患者全因死亡[危险比（HR） = 1.836， 95%（可信区间）CI: 1.248～2.702， P ＜ 0.01]和心衰加重死亡（HR = 2.139， 95% CI: 1.406～3.253， P ＜ 0.01）的重要独立预测因素之一。

表3 存活出院的扩张型心肌病患者全因死亡的Cox比例风险模型分析（n = 483）

表4 存活出院的扩张型心肌病患者心衰加重死亡的Cox比例风险模型分析（n = 483）

3 讨论

本研究的主要发现有以下两点：（1）来自我国单一心衰诊治中心的住院DCM患者队列中入院时低钠血症（血钠＜ 135 mmol/L）的发生率为26.0%，其中多数为轻度低钠血症；（2）入院时存在低钠血症是住院DCM患者预后不良因素之一，包括住院时间长、院内死亡及出院后全因死亡、心衰加重死亡风险高等。

低钠血症是心衰患者最常见的电解质紊乱类型之一，无论是门诊治疗的慢性心衰患者，还是因心衰急性失代偿住院的患者。由于既往研究入选人群以及低钠血症的诊断标准不同，文献报道的门诊心衰患者低钠血症的发生率为10%～17%[6-9]，而住院心衰患者低钠血症的发生率为20%～30%[10-13]。然而，既往研究对象中包含了不同病因的心衰患者，包括缺血性和非缺血性，针对特定病因的研究几乎没有。本研究专门调查了病因为DCM的心衰住院患者中低钠血症的发生率，这在国内外少见报道。本研究调查结果发现，住院DCM患者中低钠血症的发生率与既往文献报道的住院心衰患者低钠血症的发生率相当。

既往多数研究结果表明，低钠血症是住院心衰患者不良预后的独立预测因素之一，包括心衰住院时间长、随访不同时间（文献报道60天至4.5年）的全因病死率和心血管原因病死率高，以及心衰再入院率高等[5-12，15]。与上述研究结果类似，本研究调

查也发现，入院时存在低钠血症的患者较非低钠血症患者住院时间延长、院内死亡风险增高、出院后全因死亡及心衰加重死亡风险升高。需要指出的是，本研究对象中存活出院患者（483例）平均随访时间约为30个月，其中约40%的患者（190例）随访时间超过3年，超过20%的患者（106例）随访时间超过4年，最长的随访时间为73个月。这是迄今为止文献报道的关于心衰患者低钠血症研究中随访时间最长的。因此，本研究结果有助于分析低钠血症对DCM患者长期预后的影响。

低钠血症患者病死率增加的机制目前尚不明确。一方面，入院时存在低钠血症可能是心衰病情严重的一种反映，因为与非低钠血症患者相比，低钠血症患者入院收缩压水平更低、NYHA心功能分级更高，而上述指标均反映心衰的严重程度[16]。另一方面，低钠血症本身可能也参与了心衰的进展和恶化，因为低钠血症患者常存在血管加压素（又称抗利尿激素）的不适当分泌，而后者可以促进血管收缩、增加肾脏对自由水的重吸收、促进心室肥厚和心肌重构等[4，17]。

在我国住院DCM心衰患者中，低钠血症也是一种比较常见的电解质紊乱类型。入院时存在低钠血症的患者住院时间长、院内死亡风险高，低钠血症也是DCM患者出院后全因死亡及心衰加重死亡的独立预测因素之一。

[1] 中华医学会心血管病分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014, 42: 98-122.

[2] Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guideline. J Am Coll Cardiol, 2013, 62: e147-239.

[3] McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the ESC. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC. Eur Heart J, 2012, 33: 1787-1847.

[4] Bettari L, Fiuzat M, Felker GM, et al. Significance of hyponatremia in heart failure. Heart Fail Rev, 2012, 17: 17-26.

[5] Bettari L, Fiuzat M, Shaw LK, et al. Hyponatremia and long-term outcomes in chronic heart failure-an observational study from the Duke Databank for cardiovascular diseases. J Card Fail, 2012, 18: 74-81.

[6] DeWolfe A, Lopez B, Arcement LM, et al. Low serum sodium as a poor prognostic indicator for mortality in congestive heart failure patients. Clin Cardiol, 2010, 33: e13-e17.

[7] Balling L, Schou M, Videbaek L, et al. Prevalence and prognostic significance of hyponatremia in outpatients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail, 2011, 13: 968-973.

[8] Bavishi C, Ather S, Bambhroliya A, et al. Prognostic significance of hyponatremia among ambulatory patients with heart failure and preserved and reduced ejection fraction. Am J Cardiol, 2014, 113: 1834-1838.

[9] Gheorghiade M, Gattis WA, O’Connor CM, et al. Effects of tolvaptan, a vasopressin antagnost, in patients hospitalized with worsening heart failure: a randomized controlled trial. JAMA, 2004, 291: 1963-1971.

[10] Klein L, O’Connor CM, Leimberger JD, et al. Lower serum sodium is associated with increased short-term mortality in hospitalized patients with worsening heart failure: results from the Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure （OPTIME-CHF） study. Circulation, 2005, 111: 2454-2460.

[11] Gheorghiade M, Rossi JS, Cotts W, et al. Characterization and prognostic value of persistent hyponatremia in patients with severe heart failure in the ESCAPE Trial. Arch Intern Med, 2007, 167: 1998-2005.

[12] Gheorghiade M, Abraham WT, Alber NM, et al. Relationship between admission serum sodium concentration an clinical outcomes in patients hospitalized for heart failure: an analysis from the OPTIMIZE-HF registry. Eur Heart J, 2007, 28: 980-988.

[13] 中华医学会心血管病分会. 中国部分地区1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顾性调查. 中华心血管病杂志, 2002, 30: 450-454.

[14] 中华医学会心血管病分会, 中华心血管病杂志编辑委员会, 中国心肌病诊断与治疗建议工作组. 心肌病诊断与治疗建议. 中华心血管病杂志, 2007, 35: 5-16.

[15] Rusinaru D, Tribouilloy C, Berry C, et al. Relationship of serum sodium concentration to mortality in a wide spectrum of heart failure patients with preserved and with reduced ejection fraction: an individual patient data meta-analysis. Eur J Heart Fail, 2012, 14: 1139-1146.

[16] 贺桦, 许顶立, 刘彦波. 慢性心力衰竭伴低钠血症患者血浆血管加压素和脑钠肽水平的变化. 中国循环杂志, 2004, 19: 88-90.

[17] 修春红, 刘凤岐, 王怀泉. 左心室重构对扩张型心肌病心力衰竭近期死亡的意义. 中国循环杂志, 2004, 19: 416-418 .

（编辑：漆利萍）

Prevalence of Hyponatremia and the Relationship Between Hyponatremia and Prognosis of Dilated Cardiomyopathy for In-hospital Patients

WU Xue-fei, ZOU Chang-hong, HUANG Yan, ZHOU Qiong, LV Rong, ZHANG Yu-hui, ZHANG Jian.
Department of Internal Medicine, Beijing Shuili Hospital, Beijing (100036), China

Objective: To investigate the prevalence of hyponatremia and the relationship between hyponatremia and prognosis of dilated cardiomyopathy (DCM) for in-hospital patients.

Dilated cardiomyopathy; Hyponatremia; Prevalence; Prognosis

2015-01-21）