梁滨，黄榕翀，康美丽，史晓利，李智，刘俊，朱皓，周旭晨

心电图以ST段抬高为特征的TakoSTubo心肌病与急性前壁ST段抬高型心肌梗死临床特征比较

梁滨*，黄榕翀，康美丽，史晓利，李智，刘俊，朱皓，周旭晨

目的：分析单中心急性心肌梗死患者6年临床数据，探讨TakoSTubo心肌病患者与急性心肌梗死患者临床特征的差异。

方法：连续入选2008-01至2014-04在大连医科大学附属第一医院心内科住院，初步诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者1 042例。经冠状动脉造影和左心室造影更正诊断为TakoSTubo心肌病有10例患者纳入TakoSTubo心肌病组。选取同一时期内发病时间≤6 h，诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死，经冠状动脉造影证实为前降支单支病变的32例患者纳入前壁急性心肌梗死组。比较两组患者的基本临床特征、血脂水平、心肌标志物水平、常规12导联心电图前壁导联病理性Q波发生率、QTc间期及倒置T波分布情况。

结果：在初步诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者中，修正诊断为TakoSTubo心肌病的比例为1.06%。TakoSTubo心肌病组患者均为女性患者，前壁急性心肌梗死组患者中女性占9%（P＜0.01）。TakoSTubo心肌病组发病前存在应激史的患者比例显著高于前壁急性心肌梗死组（70% vs 22%，P=0.02），TakoSTubo心肌病组患者心肌标志物峰值水平显著低于前壁急性心肌梗死组[肌酸激酶:（486.0±249.0） U/L vs （716.0±132.0） U/L，肌酸激酶同工酶： （13.5±17.1） mg/L vs （47.5±21.9） mg/L，心肌肌钙蛋白I:（22.8±16.3） ng/ml vs （56.4±24.0） ng/ml，P均＜0.01]。两组间发病年龄、高血压患者比例、糖尿病患者比例、血脂水平差异均无统计学意义。两组间前壁导联Q波发生率差异无统计学意义；但TakoSTubo心肌病组与前壁急性心肌梗死组在QTc间期[（630.0±117.0）ms vs （540.0±62.0） ms，P=0.001]、12导联心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR、V6导联倒置T波发生率的差异有统计学意义（分别为100.00% vs 3.13%；60.00% vs 6.25%；90.00 % vs 3.13%；100.00% vs 21.88%；100.00% vs 46.88%；P均＜0.05）。

结论：与急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者相比，心电图以ST段抬高为特征的TakoSTubo心肌病患者发病前多伴精神或躯体应激因素，QTc间期显著延长，T波倒置分布更加广泛。

TakoSTubo心肌病；急性心肌梗死；前壁；心电图

Methods: A total of 1042 consecutive patients with primarily diagnosed acute anterior ST-segment elevation (STEMI) admitted in our hospital from 2008-01 to 2014-04 were retrospectively enrolled. The relevant patients were studied in 2 groups: TTC group, the patients with coronary angiography (CAG) and the contrast study of left ventricle corrected TTC diagnosis, n=10, and STEMI group, the patients received CAG within 6 hours of on set with confirmed left anterior descending single

vessel disease at the same period of time as TTC patients, n=32. The basic clinical characteristics, levels of blood lipids, MI related biomarkers, the incidence rate of pathological Q wave, QTc interval and negative T wave in 12-lead ECG were compared between 2 groups.

Results: The percentage of corrected TTC diagnosis in patients with primarily diagnosed STEMI was 1.06%. The female gender in TTC group and STEMI group was 100% vs 9%, P＜0.01, TTC group had more patients with stress history before on set than that in STEMI group (70% vs 22%, P=0.02), lower levels of MI related biomarkers as CK (486 ± 249) U/L vs (716 ± 132) U/L, CK-MB (13.5 ± 17.1) mg/L vs (47.5 ± 21.9) mg/L, cTnI (22.8 ± 16.3) ng/mL vs (56.4 ± 24.0) ng/mL, all P＜0.01. The age of morbidity, the ratios of hypertension, diabetes mellitus and blood lipids were similar between 2 groups. The frequency of abnormal Q-wave in ECG was similar between 2 groups, while the QTc interval was different in TTC group and STEMI group (630 ± 117) ms vs (540 ± 62) ms, P=0.001, the negative T waves in ECG leads II, III, aVF, aVR and V6were as (100.00% vs 3.13%), (60.00% vs 6.25%), (90.00% vs 3.13%), (100.00% vs 21.88%), (100.00% vs 46.88%), all P＜0.05.

Conclusion: TTC patients with the main presentation as ST-segment elevation are usually having emotional or physical stress before on set, with obviously prolonged QTc interval and more frequency of negative T waves in ECG.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:534.)

TakoSTubo心肌病是一种临床表现类似于急性心肌梗死的心肌病，但其冠状动脉（冠脉）造影罪犯血管未见异常，左心室造影可见左心室收缩时心尖部/中段运动减低或消失，基底部运动增强，心肌收缩力下降，左心室射血分数（LVEF） 降低[1]。

因TakoSTubo心肌病发病率低，无特殊临床表现，常被误诊为急性冠脉综合征或急性心肌梗死[2,3]。也有研究认为TakoSTubo心肌病为急性前壁心肌梗死极早期血栓自溶、血管再通导致的心肌顿抑[4]。因部分TakoSTubo心肌病患者前驱症状不显著，心电图ST段变化的急性期已过，行超声心动图或左心室造影未见典型形态学改变，同样增加TakoSTubo心肌病的误诊率[5,6]。而TakoSTubo心肌病患者多为绝经后老年女性，部分合并低体重、手术后、颅内出血、消化道溃疡等，如果误诊为急性心肌梗死,接受双联抗血小板治疗不但无益，反而会增加出血风险，而TakoSTubo心肌病患者给予积极调脂治疗尚无明确依据。因此，早期筛查TakoSTubo心肌病患者确定诊断尤其重要。

本研究通过回顾性分析大连医科大学附属第一医院单中心6年心电图以ST段抬高为特征的首诊急性心肌梗死患者资料，比较TakoSTubo心肌病和早期行血运重建（症状发作至血管重建时间≤6 h）的急性前壁ST段抬高型心肌梗死两组患者的人群特征、冠心病易患因素、血脂水平及心电图特征是否存在差别，从而为TakoSTubo心肌病早期筛查提供更多线索。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组

连续入选2008-01至2014-04期间在大连医科大学附属第一医院心内科住院且初步诊断为“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”患者1 042例，其中经冠脉造影、左心室造影及经胸心脏超声多普勒修正临床诊断为TakoSTubo心肌病患者11例。

TakoSTubo心肌病组：诊断依据Mayo标准[7]：（1）新出现的胸前相邻两个导联ST段抬高或T波倒置； （2）冠状动脉造影无明显的狭窄病变（冠脉狭窄＜50%），且无斑块急性破裂的征象； （3）短暂的左心室心尖部/中段运动减低或消失、基底段运动增强，且累及范围与单支冠脉供血区域不一致； （4）排除以下疾病：蛛网膜下腔出血、嗜铬细胞瘤、心肌炎、肥厚性心肌病。

因1例男性患者就诊时间较晚（距发病时间为15 d），虽修正诊断为“TakoSTubo心肌病”，但左心室造影未见典型“章鱼篓样”改变，未被纳入，因此研究最终纳入TakoSTubo心肌病组共10例患者。

前壁急性心肌梗死组：诊断依据2010年我国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[8]，心电图符合胸前两个相邻导联ST段抬高＞0.2 mV。选择同一时期症状发作至血运重建≤6 h，急诊行冠脉造影示左前降支（LAD）狭窄＞75%或可见血栓，其余2支血管狭窄＜50%，介入治疗后复查造影示前降支血管狭窄＜50%，呈心肌梗死溶栓治疗临床试验

（TIMI）血流 3级。

排除既往诊断明确的冠心病史、服用影响心电图的抗心律失常药物、存在电解质异常、心电图示室内传导阻滞、起搏器携带状态和资料不全患者。最终32例新发急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者被纳入前壁急性心肌梗死组。

1.2 检查方法

常规12导联心电图：入院即刻、经皮冠脉介入治疗（PCI）术后当天及术后第2天、术后第3天，患者均接受常规12导联心电图检查，走纸速度为25 mm/s,电压为为0.1 mV/mm。ST段为J点后80 ms后记录，胸前导联ST段抬高＞0.2 mV，肢体导联ST段抬高＞0.1 mV视为ST段抬高，若ST段压低≥0.05 mV视为ST段压低；T波倒置为深度＞0.1 mV[9]，当T波倒置最明显时记录各个导联T波情况，肢体导联依次按电轴方向记录Ⅲ、aVF、Ⅱ、aVR（于aVR导联方向相反）、Ⅰ、aVL导联。病理性Q波宽度为＞40 ms，深度＞1/4 R波。QT间期为QRS起点至T波终点，若有U波，至U波终点，QTc间期为Bazett方程校正。

心肌标志物测定：入院即刻、2 h、6 h、12 h及24 h连续采集静脉血，测定心肌标志物[肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）]水平，确定其峰值水平。

血脂测定：入院后第2天早晨空腹采静脉血2 ml，测定总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。

经胸超声心动图测定左心室射血分数：入院后患者均行超声心动图检查，记录室壁运动情况，Simpson方法测定LVEF，代表左心室收缩功能。

1.3 统计学处理

应用SPSS 17.0进行数据处理。计量数据以均数±标准差表示。经正态分布检验若为正态分布，均数间比较若方差齐，采用t检验。若方差不齐，采用t'检验，若为非正态分布则采用秩和检验，分类资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较（表1）

在所有初步诊断为“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”患者中，共11例TakoSTubo心肌病患者，其发病率为1.06%。但最终纳入TakoSTubo心肌病组中10例患者均为女性，7例为绝经后女性。前壁急性心肌梗死组中女性患者3例（9%），均为绝经后老年女性。

表1 TakoSTubo心肌病组和前壁急性心肌梗死组患者基本临床特征比较

表1 TakoSTubo心肌病组和前壁急性心肌梗死组患者基本临床特征比较

注： LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇。与前壁急性心肌梗死组相比*P＜0.05

?

TakoSTubo心肌病组中，有明确应激病史7例（70%）。躯体应激5例（包括脓毒血症1例、腹泻2例、肺内感染1例和上呼吸道感染1例）；精神应激史2例，分别为亲人去世和围手术期精神高度紧张。前壁急性心肌梗死组中，有明确应激病史患者7例（22%）。

从临床主诉看，TakoSTubo心肌病组患者入院时3例表现为胸痛，3例表现为胸闷，1例表现为恶心、呕吐，1例表现为腹泻伴发热，2例表现为呼吸困难。前壁急性心肌梗死组患者均表现为胸痛。TakoSTubo心肌病组患者症状发作至就诊时间为5 h～4 d，前壁急性心肌梗死组患者症状发作至血运重建时间为（4.4±1.3） h。前壁急性心肌梗死组心肌标志物峰值均显著高于TakoSTubo心肌病组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

比较两组住院期间心脏事件发生率结果显示，无死亡病例。TakoSTubo心肌病组1例患者发生急性左心衰竭，前壁急性心肌梗死组1例患者发生室性心动过速，1例患者发生急性左心衰竭。

2.2 两组患者常规12导联心电图特征比较

TakoSTubo心肌病组Q波发生率为40%，前壁急性心肌梗死组Q波发生率为78%，差异无统计学意义（P=0.70）。TakoSTubo心肌病组提示ST段抬高出现于入院及症状明显时，持续约数小时，至数天逐渐回落（图1）。TakoSTubo心肌病组患者入院时QTc间期为（630.0±117.0）ms，前壁急性心肌梗死组为（540.0±62.0）ms，差异有统计

学意义（P=0.001）。TakoSTubo心肌病组入院时心电图示T波倒置高峰为第（2.6±0.3）d，而前壁急性心肌梗死组T波倒置高峰为第（2.9±0.5）d，差异无统计学意义。

图1 典型急性心肌梗死的TakoSTubo心肌病患者心电图动态变化

常规12导联心电图示，TakoSTubo心肌病组Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR、V6导联倒置T波发生率（100.00%、60.00%、90.00%、100.00%和100.00%）高于前壁急性心肌梗死组（3.13%、6.25%、3.13%、21.88%和46.88%），差异有统计学意义（P均＜0.05），这提示不同导联T波倒置预测价值不同。由表2可知，分析不同导联T波倒置与诊断关系可见，Ⅱ、 aVF导联T波倒置诊断灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值较好，预测精确度最高。

2.3 超声心动图测定两组患者心功能变化比较（表3）尽管与接受血运重建的前壁急性心肌梗死组患者相比，TakoSTubo心肌病组患者发病早期并发心衰症状患者比例高（P＜0.05），LVEF有下降趋势但差异无统计学意义（P=0.07），但随访10例TakoSTubo心肌病组患者超声心动图，结果发现15 d～10个月上述患者LVEF均恢复正常。

表2 常规12导联心电图中不同导联T波倒置与诊断相关性分析（%）

表3 TakoSTubo心肌病组和前壁急性心肌梗死组患者发病早期心功能比较

表3 TakoSTubo心肌病组和前壁急性心肌梗死组患者发病早期心功能比较

注：与前壁急性心肌梗死组相比*P＜0.05

?

3 讨论

本研究发现，对于心电图表现为ST段抬高，初步诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死的患者中，TakoSTubo心肌病发病率为1.06%，多为老年女性，患者发病前应激病史、心肌标志物水平与之密切相关，常规12导联心电图QTc间期显著延长，T波倒置分布更加广泛具有很好的诊断预测价值。

已有文献报道，疑诊急性心肌梗死患者中确诊TakoSTubo心肌病比例为0.75～2.5%[10,11]，且以绝经后老年女性为主[12]。本研究结果与之类似。可能是绝经后的女性雌激素水平下降，使得她们更容易发生交感神经介导的心肌顿抑，从而发生TakoSTubo心肌病[13]。但非典型TakoSTubo心肌病患者则以绝经期前女性为主[14]。

研究显示TakoSTubo心肌病患者就诊前多有明确的心理或躯体应激作为诱发因素[11,15-19]。本研究发现，TakoSTubo心肌病组患者中大多数出现明确的精神或躯体应激史作为诱因，与前壁急性心肌梗死组明显不同，由于TakoSTubo心肌病入组患者均为女性患者，因此无法确定性别与应激诱发TakoSTubo心肌病关系。

部分TakoSTubo心肌病患者就诊时间较晚，错失急诊冠状动脉造影机会，易被误认为心肌梗死早期血管再通，给予双联抗血小板治疗、抗凝治疗，而增加患者经济负担和出血事件发生率。因此，通过早期和亚急性期心电图变化鉴别TakoSTubo心肌病与急性心肌梗死尤为重要。我们研究发现，TakoSTubo心肌病组患者心电图演变过程多为入院时（持续数小时）ST段抬高，以后逐渐回落。发病初期，ST段抬高多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR、V6导联，对应心电图T波倒置占70%。而前壁急性心肌梗死组入院时心电图 ST段抬高多见于V2～5导联，出现对应下壁导联ST段压低、T波倒置占53%。这种心电图改变可能与不同发病机制有关。前壁心肌梗死ST段抬高多于胸前导联，伴下壁导联ST段镜面下移，这与前降支血流支配区域相符。若前降支包绕心尖部，亦可出现类似TakoSTubo心肌病的心肌损伤分布改变，因此仅通过ST段抬高部位尚无法进行鉴别。

而对于TakoSTubo心肌病亚急性期心电图变化分析显示，TakoSTubo心肌病组T波形态与冠状T波不同，大多呈双肢不对称，顶部及开口部增宽，部分呈Niagara瀑布样T波，最早由Burch于1954年首次报道，考虑与交感神经兴奋有关，又称为交感神经介导的T波。另一方明，冠脉痉挛引起心肌缺血有关，共同导致巨大倒置的T波形成，QT间期显著延长[20]。TakoSTubo心肌病组与前壁急性心肌梗死组相比，Q波发生率差异未见统计学意义（P=0.70），而QTc间期显著延长（P=0.001），说明心电图T波倒置和QTc间期延长有助于诊断亚急性期TakoSTubo心肌病。

本研究发现，TakoSTubo心肌病组T波倒置分布为Ⅱ导联（+60°）T波倒置发生率为100%，aVR导联（+30°）同样面向心尖部位，T波倒置发生率与aVR导联相同，V6导联面向左心室后侧壁，均为病变易累及部位。前壁急性心肌梗死组T波分布主要为左心室前壁及高侧壁，符合前降支供血范围。虽aVR导联向量方向更接近心尖方向，但前壁急性心肌梗死组患者血管病变接近左主干时，易出现广泛前壁T波倒置，aVR导联T波直立。当然，对于TakoSTubo心肌病与前壁急性心肌梗死的亚急性期心电图变化的临床研究较少，各个研究所用研究方法、判断标准、心电图检查时间不同，使得研究间差异较大，因此还需要对更多病例进行相关研究。

本研究存在一定局限性。首先研究为单中心回顾性研究，TakoSTubo心肌病组均为典型形态学改变，未包括非典型病例，前壁急性心肌梗死组入组严格，仅包含单一前降支病变，血管再通时间≤6 h，不能完全说明TakoSTubo心肌病与急性心肌梗死之间差别。其次，两组患者未检测血中儿茶酚胺含量、未行冠状动脉痉挛试验，未能分析TakoSTubo心肌病患者发病机制。再者，前壁急性心肌梗死组患者

急诊时均未行左心室造影，也未能进行腔内影像学如血管内超声、光学相干血管显像等检查，尚不能除外急性心肌梗死是由小的动脉粥样硬化斑块破裂或痉挛引发，也无法除外心肌梗死合并TakoSTubo心肌病的混杂因素，还需要在今后研究中加入相关检查手段。心功能测定仅通过经胸超声心动图检查确定，若行心脏核磁共振（MRI）检查更有助于TakoSTubo心肌病诊断和心脏功能评价[21]。患者随访仅对TakoSTubo心肌病患者进行随访，未对急性心肌梗死患者进行相应随访，无法很好比较不同患者远期预后。

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Comparative Study for Clinical Characteristics Between the Patients With TakoSTubo Cardiomyopathy and Acute Anterior ST-segment Elevation Myocardial Infarction

LIANG Bin, HUANG Rong-chong, KANG Mei-li, SHI Xiao-li, LI Zhi, LIU Jun, ZHU Hao, ZHOU Xu-chen.
Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian (116011), Liaoning, China

Objective: To analyze the information of patients with acute myocardial infarction (AMI) in a single center during last 6 years, and to distinguish the clinical differences of patients between TakoSTubo cardiomyopathy (TTC) and ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).

TakoSTubo cardiomyopathy; Acute myocardial infarction; Anterior; Electrocardiogram

2014-11-26）

（编辑：许 菁）

国家自然科学基金（81100220）

116011 辽宁省大连市，大连医科大学附属第一医院 心内科（梁滨、黄榕翀、刘俊、朱皓、周旭晨）；中国石油天然气集团公司中心医院 心内科（康美丽）；武警河南总队 重症医学科（史晓利）；大连市第三人民医院 心内科（李智）

梁滨 副主任医师 硕士 主要从事冠心病诊断和介入治疗及相关研究 Email：liangbin5228@163.com 通讯作者：黄榕翀

Email：rchuang@dlmedu.edu.cn*现在供职于大连市第三人民医院 Now Working at Department of Cardiology, the Third Hospital of Dalian City

R54

A

1000-3614（2015）06-0534-06

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.06.006