薛晓燕　蒋艳　邹素兰　王明丽

（江苏省常州市第一人民医院　常州　213003）

我院万古霉素使用情况专项点评与分析

薛晓燕蒋艳邹素兰王明丽

（江苏省常州市第一人民医院常州213003）

目的：了解我院万古霉素的临床使用情况，促进其合理使用。方法：对我院2014年使用万古霉素的113份出院病历，按万古霉素专项点评要求进行点评并分析。结果：临床使用万古霉素存在一定问题，不合理处主要体现在给药方案不当、溶媒量不足、未行TDM及疗程不足等方面。结论：开展万古霉素专项点评工作有助于临床的合理使用。

临床药师万古霉素专项点评合理用药

万古霉素是从东方链霉菌中提取出的三环糖肽类抗菌药物，现临床应用的为高效液相层析技术纯化的产品——盐酸万古霉素，其对多种革兰阳性菌有强大的杀菌作用，至今仍是治疗耐药G+菌感染的重要药物。为了确保临床能规范合理地应用万古霉素，保护好这一经典老药，我院药剂科参照《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》中的《万古霉素病历点评指南》，对住院患者应用万古霉素的情况进行专项点评，评价其用药过程的合理性，为临床合理使用药物提供参考依据。

1　资料与方法

1.1资料来源与处理

我院万古霉素使用时，床位医生首先需在线申请，经有审批资格的临床主任医师审核，通过后方可开具医嘱。药师采用每月回顾性调查方法，由HIS系统提取上月出院病历中应用万古霉素的病历（用药时间≥72 h，过敏除外），根据《万古霉素病历点评指南》进行专项点评，按要求填写万古霉素病例点评工作表。2014全年共点评113份，在Excel表格中逐项录入，进行数据处理并统计分析。

1.2点评标准

参照《万古霉素病历点评指南》，其点评依据包括：《万古霉素临床应用中国专家共识》2011版、《甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略——专家共识》2011版、美国《成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）感染治疗指南》2011版、美国《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》2009版、《抗菌药物临床应用指导原则》2004版等共12项，并参考注射用盐酸万古霉素药品说明书。

1.3填写点评工作表

万古霉素病历点评工作表分为患者信息、诊断、管理指标、实验室指标、影像学检查、用药情况、血药浓度监测、治疗结果、用药点评、合并用药、其他用药不合理问题及说明项，每份点评病历逐项填写。

2　结果与分析

2.1患者基本信息

患者的基本信息见表1。表1显示，50～69岁患者所占比例最高，其次为70～90岁患者，中老年患者使用万古霉素的比例约占总年龄段的3/4；肺部感染患者所占比例最高，其次为血流感染与皮肤和软组织感染；万古霉素的使用科室分布广泛，其中ICU使用最多，其次是神经外科、血液科及心胸外科，且临床选用万古霉素均为治疗用药。

表1　患者基本信息（n=113）

2.2万古霉素使用情况

万古霉素使用情况见表2。

表2　万古霉素使用情况（ n=113）

2.3方案与疗程

万古霉素1 g/12 h的给药方案所占比例最高，达62.83%，其次是0.5 g/12 h与0.5 g/8 h，所占比例均为9.73%；113例患者用药时间所占比例最高的是7～14 d，占46.02%，其次是4～6 d，占29.20%。

2.4给药方案分析

给药方案不适宜的有29例（25.66%），适宜且不需治疗药物浓度监测（TDM）的有21例（18.58%），初始方案适宜但需参考TDM结果调整的有63例（55.75%）；溶媒量合理的有77例（68.14%），量不足的有36例（31.86%）；应做TDM的病例数为92（81.42%），应做且实做TDM有24例（26.09%），其中取血时间正确的有22例（91.67%），根据TDM结果调整剂量的有12例（50%）。

2.5治疗用药分析

经验性使用万古霉素有66例（58.41%），根据病原学结果给药有47例（41.59%）；送检99例（87.61%），其中给药前送检的有94例（94.95%）；联合万古霉素治疗同一种细菌感染的例数为11例（9.73%），其中合理的有9例；所有病例中均未存在万古霉素的药物相互作用。初次用药即发生过敏反应的有2例（1.77%），1例为红人综合征、1例为全身皮肤瘙痒伴红疹，使用后出现肌酐升高、肾功能损害的有8例（7.08%），发生药物不良反应（ADR）的10例患者中，有8例均在停药后好转。

2.6临床转归情况

痊愈6例（5.31%），好转66例（58.41%），无效28例（24.78%），转院或自动出院12例（10.62%），死亡1例（0.88%）。万古霉素治疗无效的原因有：对部分患者经验性抗感染方向不正确、使用剂量与疗程不合理、混合感染、病情危重等。1例死亡患者的诊断为肝门部胆管细胞癌、败血症、感染性休克、胆管炎，血培养为屎肠球菌，万古霉素抗感染治疗有延误，且肌酐进行性升高。

2.7病原学检查结果

2.7.1标本来源

99例行病原学检查的样本培养阴性27例（27.27%），阳性72例（72.73%）；阳性结果标本来自血液35例（48.61%）、痰液13例（18.05%）、分泌物10例（13.89%）、尿液9 例（12.5%）、脑脊液与导管各2例（2.78%）、大便1例（1.39%）。

2.7.2培养阳性分析

革兰阴性菌14例（19.44%）、金黄色葡萄球菌13例（18.06%）、屎肠球菌11例（15.28%）、溶血葡萄球菌与链球菌属均为9例（12.5%）、表皮葡萄球菌5例（6.94%）、人葡萄球菌3例（4.17%）、粪肠球菌2例（2.78%）、其他阳性菌6例（8.33%）。培养结果有G-菌的原因为对部分患者使用万古霉素是经验用药，在病原学结果出来后予以更换抗感染治疗方案。

3　分析与讨论

3.1TDM

我院2014年度的数据显示，需进行TDM以指导万古霉素给药方案的患者比例高于80%，但实际行TDM的比例仅占该部分患者的1/4左右，且测得结果仅有46.4%患者的谷浓度在推荐范围10～20 mg/L，＜10 mg/L范围占28.6%，＞20 mg/L范围占25.0%。

可以看出，万古霉素抗感染治疗的个体差异性较大，对于指南建议需常规做TDM的患者，如肾功能不全、特殊群体、严重感染、病理性肥胖及分布容积有波动等，应在达稳态后行TDM测定。

美国传染病协会（IDSA）《成人和儿童金黄色葡萄球菌感染万古霉素治疗与监测实践指南》[1]建议治疗耐药金黄色葡萄球菌引起的复杂感染时，如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性肺炎，为了使感染灶内药物浓度达到有效杀菌浓度，万古霉素血药谷浓度应维持在15～20 mg/L。万古霉素血药谷浓度在合适的范围既能保证应有的抗感染效果，也能降低耳肾毒性、延缓细菌耐药性的产生。我院药剂科已开展万古霉素的血药浓度监测项目，对于上述感染情况，临床医生应考虑行TDM指导剂量调整。

3.2ADR

本研究数据显示，万古霉素不良反应的发生率与专家共识所述接近，与其他常用抗菌药物没有差别。113例患者有2例出现过敏反应（1.77%）、8例出现肾功能损害（7.08%），不良反应发生比例与文献报道的数值相近[2]，停药后基本好转。万古霉素药物纯度的提高是其ADR降低的基础，现临床应用的盐酸万古霉素是HPLC纯化产品，杂质含量低；临床医师对万古霉素引起的耳肾毒性的警觉性较高，一般按说明书推荐剂量使用，绝大多数患者的剂量≤2 g/d。

有2例出现肾功能损伤的病例存在万古霉素的溶媒量不足，出现肾功能损伤的其他原因有：感染加重并发脏器功能损伤，先前使用其他对肾功能有影响的药物等。出现红人综合征的病例考虑与输液速度过快有关。

推荐临床降低万古霉素ADR的措施有：①严格根据患者基本情况及肌酐清除率给予适宜的初始剂量；②达稳态后行TDM以便及时调整；③溶媒量适宜，浓度不应超过5 g/L；④给药速度适宜，输注速率应＜10 mg/min；⑤严密监测患者的耳、肾功能；⑥避免与其他有耳肾毒性的药物合用。

3.3剂量与疗程

分布容积增加的患者的治疗剂量也需相应增加，如1例行负压封闭引流术（VSD引流术）的开放性腹部外伤患者，根据TDM结果，剂量加至4 g/d时，谷浓度才在推荐范围。对于接受持续肾脏替代治疗（CRRT）的患者，可先经验性给予推荐剂量[3]，然后根据TDM结果调整[4]。

点评中有2例患者的剂量＞4 g/d。1例为男性22岁车祸致伤患者，体重90 kg，1 g/8 h的稳态谷浓度为5.21 mg/L，加量至1.5 g /8h后谷浓度为11.36 mg/L；另1例为男性29岁反复左足背丹毒患者，体重130 kg，1.5 g /8 h稳态谷浓度为6.56 mg/L，调整为2 g/8 h后谷浓度为12.69 mg/L。考虑到所给日剂量已较大，医生未再予加量，临床药师认为若评判患者抗感染效果较满意，可不再加量，TDM的目的是即要提高药物疗效、又要降低不良反应。

本次病例点评抽取的是万古霉素使用时间≥72 h的病例，且临床均为治疗用药，其中仍有约45%的病例使用时间为3～6 d，临床对万古霉素治疗疗程的把握存在一定问题。一般治疗G+菌的疗程较G-菌长，至少要7～14 d，在明确需要使用万古霉素抗感染治疗后，使用3～5 d即停药是不合适的。

3.4病原学与疗效

仅有1例病例的万古霉素给药方式为鼻饲，其余患者均为静脉滴注。因其大便涂片示杆/球菌比例倒置，考虑广谱抗菌药物长期使用后引起的伪膜性肠炎，予万古霉素0.5 g/6 h鼻饲治疗难辨梭状芽胞杆菌感染[5]，效果理想。

使用万古霉素的病例的送检率为87.61%，尚有待提高，送检病例约95%为给药前留取标本，本次点评未发现对万古霉素耐药的G+菌。

万古霉素是慢效抗菌药物，使用3 d后才能起效，因此在使用1～2 d即有临床症状的改善，不应判断是万古霉素所起的效果，同样，若是使用1～2 d没有明显的临床起效，也不能判断万古霉素使用无效。对于万古霉素起效的病例，应巩固治疗至满疗程后停用。

3.5联合用药与药物利用指数

约10%的病例采用了万古霉素联合其他抗菌药物治疗同一种细菌感染，较多联合莫西沙星加强抗G+菌感染，如治疗皮肤和软组织感染、肺部感染以及万古霉素大剂量使用谷浓度仍在正常范围的下限时。

有2例联合用药不合理，1例联合替考拉宁治疗金葡菌血流感染，该联合方案的药物选择存在重复；另1例联合五水头孢唑啉治疗人葡萄球菌血流感染，该联合方案的药物选择存在矛盾。

该113例患者万古霉素总用药量1 603.9 g，总天数858 d，DDD为2 g，根据药物利用指数（DUI）=用药总量/（用药天数×DDD），算得DUI＜1，说明我院万古霉素用药剂量基本合理，但不代表患者个体情况。

4　结语

临床药师每月对使用万古霉素的病例进行点评，并进行年度的总结分析，确实能发现临床使用万古霉素时存在的一些问题。溶媒量与输注时间的掌控相信在我院静脉配置中心正式启用后会有很大的改善，其他方面的改进如万古霉素的剂量、疗程、联合用药等，需要药师与临床有效地交流沟通。通过及时反馈，能使医务人员对万古霉素的合理使用有一个崭新的认识，在今后的治疗过程中日趋合理，保证万古霉素抗感染治疗的效果。

[1]Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children[J]. Clin Infect Dis, 2011, 52(3): 285-292.

[2]陈澍, 刘伟, 金建军, 等. 万古霉素肾脏安全性的研究进展[J]. 上海医药, 2014, 35(3): 26-30.

[3]李燕明, 孙铁英, 李天慧. 接受连续肾脏替代治疗的危重患者中抗菌药物的剂量选择[J]. 中国新药杂志, 2010, 19(23): 2142-2146, 2180.

[4]万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识[J]. 中华传染病杂志, 2012, 30(11): 641-646.

[5]徐少华, 黄海辉, 李光辉. 成人艰难梭菌感染临床实践指南：美国卫生保健流行病学会与感染病学会2010年更新[J]. 中国感染与化疗杂志, 2011, 11(6): 426-427.

Special review and analysis of the use of vancomycin in our hospital

XUE Xiaoyan, JIANG Yan, ZOU Sulan, WANG Mingli

（The First People’s Hospital of Changzhou City, Changzhou 213003, China）

Objective: To know the use situation of vancomycin in our hospital and promote its rational use. Methods: One hundred and thirteen discharged medical records involving in the use of vancomycin in 2014 were reviewed and analyzed according to the special review requirements for vancomycin. Results: There existed some problems in the clinical use of vancomycin, such as improper dosage regimen, insufficient amount of solvent, prescription without any therapeutic drug monitoring(TDM)and inadequate treatment course. Conclusion: The special review work for vancomycin is helpful in its proper use in clinic.

clinical pharmacist; vancomycin; special review and analysis; rational drug use

R978.16; R969.3

C

1006-1533(2015)23-0064-04

（2015-08-03）